天津市第四中心醫(yī)院（300140）蘇穎

目前所施行的醫(yī)療保險(xiǎn)給我國(guó)百姓帶來(lái)了福音，也有效地改善了百姓看病方面的一些問(wèn)題。從工傷醫(yī)療費(fèi)審核方面看，它是工傷保險(xiǎn)待遇審核方面的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)，在實(shí)際的應(yīng)用實(shí)踐中有進(jìn)展，也暴露了諸多問(wèn)題，如支付管理方面最為典型。為了更好地解決此類(lèi)問(wèn)題，我們先要對(duì)其進(jìn)行深入討論與分析，從而找到具體的解決方法，以下就從這方面展開(kāi)具體說(shuō)明。

1 問(wèn)題分析

首先，從目前的支付管理系統(tǒng)來(lái)看，缺乏較高的自控制能力。因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多采用科室承包，或由機(jī)構(gòu)或由醫(yī)生等，這些都片面的造成了諸多以經(jīng)濟(jì)為中心的扭曲性醫(yī)療體系。以百度競(jìng)爭(zhēng)為核心的莆田系就證明了這種傾向的普遍化，從而造成了社會(huì)輿論的譴責(zé)，以及醫(yī)療行為的非常態(tài)化發(fā)展。具體來(lái)看存在延長(zhǎng)治療期、亂開(kāi)檢查項(xiàng)目和高效藥、過(guò)度使用收費(fèi)昂貴的進(jìn)口器械，所以，有保險(xiǎn)反而助長(zhǎng)了這種背后的更大推手，利用這些手段套取國(guó)家財(cái)富，而此類(lèi)財(cái)富本來(lái)源于民。另一方面，工傷職工對(duì)此期望值過(guò)高，以為高、新、尖的設(shè)備，最貴的醫(yī)院、所謂的專(zhuān)家、進(jìn)口藥等就可以達(dá)到百病消除的目標(biāo)，實(shí)際上工傷本身的性質(zhì)往往存在不可逆性的損傷，所以，往往是不重事實(shí)，只看表面，共同助長(zhǎng)了不良行為。

其次，由于工傷保障在醫(yī)療保險(xiǎn)中的總費(fèi)用較低，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入而言，占比少，所以以利益為重的醫(yī)院積極性不高，加上工傷職工期望過(guò)高，管理方面存在漏洞。另外，對(duì)于醫(yī)院愿意收治的工傷病人，他們發(fā)生的費(fèi)用凡符合工傷疾病治療的，社保部門(mén)予以全部支付，因此醫(yī)院方會(huì)應(yīng)患者要求使用高級(jí)藥，高級(jí)檢查及治療，造成社保資金的過(guò)度使用和浪費(fèi)。

第三，就是所謂的三個(gè)目錄制度較為滯后，其底本以基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理為準(zhǔn)，但差異性大，工傷醫(yī)療缺少起付線、自付比例、最高支付限額，因而約束性差，標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別大，在藥品、診療目錄方面，很難透明化、公開(kāi)化，易滋生各種亂收費(fèi)、亂用藥等；另一方面，內(nèi)置材料標(biāo)準(zhǔn)很難確定、輔助器具配置價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)偏低等。

2 解決對(duì)策

首先，應(yīng)該從整體上對(duì)支付管理系統(tǒng)進(jìn)行完善，先通過(guò)多渠道的結(jié)算管理模式，提高控制力；比如，在住院費(fèi)用指標(biāo)方面的確定上，對(duì)參保單位支出大戶方面的付費(fèi)模式進(jìn)行總額控制，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)基金使用大戶的費(fèi)使用總控制與付費(fèi)模式，還有就是對(duì)于長(zhǎng)期入院治療的特殊病例也使用年度醫(yī)療費(fèi)用總額控制與付費(fèi)模式。從而有效的實(shí)現(xiàn)對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的控制。

其次，作為醫(yī)院職工，有必要對(duì)平時(shí)的工作與具體操作中的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并認(rèn)真向上級(jí)提出相關(guān)問(wèn)題；另一方面，應(yīng)該提高技能，以專(zhuān)業(yè)化的知識(shí)學(xué)習(xí)，參與培訓(xùn)，不斷提升自身的知識(shí)，擴(kuò)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的認(rèn)知，從而在更高層次上理解工傷醫(yī)療費(fèi)審核在醫(yī)院中的作用，并積極推動(dòng)這方面的工作進(jìn)展等。此外，應(yīng)注重在實(shí)際的醫(yī)療中，對(duì)工傷患者給予相應(yīng)的知識(shí)指導(dǎo)，說(shuō)明病情、治療情況，并與科室同事積極推動(dòng)這方面的宣教工作，組織一些宣傳活動(dòng)，擴(kuò)大對(duì)職工工傷醫(yī)療方面的影響，從而達(dá)到正確引導(dǎo)職工的目的。

第三，需要對(duì)流程進(jìn)行重新評(píng)估，以簡(jiǎn)化為原則，以有效為手段，從而在完善流程的前提下，使醫(yī)療服務(wù)得到規(guī)范化。作為醫(yī)院職員，應(yīng)該積極去了解社保機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策、措施。如對(duì)于審批流程的簡(jiǎn)化，還有對(duì)費(fèi)用方面的監(jiān)管、審核應(yīng)該，利用更為科學(xué)的統(tǒng)計(jì)與管理方法，以表格法將各種指標(biāo)加以一一列舉，然后按照這種細(xì)致化的明細(xì)進(jìn)行審核、復(fù)查、評(píng)估、核算等，并且將這些內(nèi)容作為自身在工作具體執(zhí)行與實(shí)施的指導(dǎo)理念與方針，從而提升自身的工作職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)這方面的全面深化學(xué)習(xí)與了解等；并將此類(lèi)信息傳達(dá)到參保職工那里，正確理解工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)。

3 結(jié)束語(yǔ)

總而言之，在新的時(shí)代，就要堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)、因時(shí)制宜，積極推行可持續(xù)發(fā)展的理念。除了針對(duì)性的解決措施之外，還應(yīng)該在政策方面不斷的推進(jìn)，如在信息管理系統(tǒng)方面的完善，利用系統(tǒng)論、數(shù)據(jù)化、互聯(lián)網(wǎng)思維等，不斷的提高在費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方面的進(jìn)展。另一方面，最好是通過(guò)相關(guān)的醫(yī)療監(jiān)管軟件的應(yīng)用來(lái)達(dá)到動(dòng)態(tài)化的監(jiān)控；此外，應(yīng)該簡(jiǎn)化流程，盡可能的按照市場(chǎng)規(guī)則來(lái)實(shí)現(xiàn)調(diào)整。