劉云　宋瑩　李璐

【摘 要】 張敏主任醫(yī)師從事影像診斷與治療工作30余年，在診斷與治療中始終遵循兩大理論：“寒熱平衡”理論和“生物力學(xué)平衡”理論，對(duì)于尚未達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用紅外線熱成像技術(shù)輔助診斷中醫(yī)藥辨證論治及運(yùn)動(dòng)療法功能鍛煉取得顯著療效，值得臨床學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；功能鍛煉；生物力學(xué)；保守治療；張敏

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能障礙，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外就KOA治療方法的研究較多，但由于關(guān)節(jié)軟骨再生能力有限，本病久治難愈，且易復(fù)發(fā)，目前，尚無有效阻止本病進(jìn)展的治療方法，仍是骨傷科臨床治療的難題之一[1]。目前根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷、確定臨床分期及治療原則、選擇合適的治療方法。

張敏主任醫(yī)師在臨床中不斷探索，診斷與治療中始終遵循兩大理論：“寒熱平衡”理論和“生物力學(xué)平衡”理論，對(duì)于尚未達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者采取保守治療，收到了較好的反饋，現(xiàn)就張敏主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，旨在與同行交流經(jīng)驗(yàn)，讓更多的患者受益。

1 張敏主任醫(yī)師在臨床工作中運(yùn)用的兩大理論

1.1 寒熱平衡理論 陰陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)重要的基本理論，人是一個(gè)有機(jī)整體，內(nèi)部充滿陰陽對(duì)立，人體要維持正常的生命活動(dòng)，需要陰陽保持對(duì)立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)關(guān)系。《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！本褪菍?duì)這一理論的精辟闡述。陰陽偏盛偏衰又將導(dǎo)致疾病的發(fā)生，當(dāng)陰陽偏盛時(shí)，此時(shí)陰陽絕對(duì)亢盛，屬實(shí)證?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒?！标柶p傷陰，就致病性質(zhì)而言屬于熱證，此時(shí)需要“熱者寒之”的治療原則；當(dāng)陰陽偏衰時(shí)，此時(shí)陰陽任一方低于正常水平，屬于虛證?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱。”此時(shí)治療應(yīng)以補(bǔ)為主，采用“壯水之主，以制陽光”和“益火之源，以消陰翳”的治療方法。

張敏主任醫(yī)師近年來運(yùn)用紅外熱成像技術(shù)指導(dǎo)疾病的診斷與治療，其理論基礎(chǔ)即是中醫(yī)陰陽平衡理論。人體作為一個(gè)能量場(chǎng)不斷向外界散發(fā)紅外熱輻射，通過體內(nèi)產(chǎn)熱與周圍環(huán)境熱交換使皮膚表面具有相對(duì)穩(wěn)定的溫度分布。正常人體的溫度分布具有一定的穩(wěn)定性和對(duì)稱性[2]，人體溫度分布的某處改變（一般是由血流和代謝的改變引起），預(yù)示該處出現(xiàn)疾患的可能性。紅外熱成像就是通過紅外熱像圖了解人體溫度變化，這也是紅外熱成像診斷疾病的依據(jù)，同時(shí)也可以用于治療效果的評(píng)價(jià)。

張敏主任醫(yī)師在長(zhǎng)期臨床中發(fā)現(xiàn)，紅外線熱成像技術(shù)可貫穿整個(gè)治療過程。首先，治療前運(yùn)用紅外線熱成像技術(shù)指導(dǎo)KOA辨證論治，通過紅外線熱成像技術(shù)客觀測(cè)量膝關(guān)節(jié)周圍溫度變化來輔助辨寒熱，與診斷醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)辨證寒熱相結(jié)合，提高診斷準(zhǔn)確性。以往研究也證實(shí)了紅外熱成像技術(shù)可以指導(dǎo)臨床辨證治療[3]，這點(diǎn)與中醫(yī)追求辨證論治的初衷一致。同時(shí)，治療前對(duì)患者進(jìn)行紅外線熱成像檢查可以根據(jù)圖像特點(diǎn)決定是否可以采用“熱療”——中藥熏洗。如果紅外熱像圖表現(xiàn)為低溫改變，可對(duì)患者采用中藥熱敷、溫?zé)崴幹委煟^“寒者熱之”；如果紅外熱像圖表現(xiàn)為高溫，則治療方法相反。若盲目采用藥物熏洗不僅達(dá)不到治療效果，反而可能加重病情。其次，治療中通過復(fù)查對(duì)比紅外熱像圖變化，客觀真實(shí)地反映病情變化，與患者主觀感受結(jié)合，隨時(shí)調(diào)整治療方案，治療效果將會(huì)事半功倍。最后，治療結(jié)束，運(yùn)用紅外熱成像技術(shù)評(píng)價(jià)治療效果。以往多采用評(píng)分量表，受患者及評(píng)價(jià)者主觀意識(shí)影響較大，而紅外熱像圖可以通過溫度測(cè)量從新的角度為臨床治療效果提供依據(jù)，相關(guān)研究證實(shí)了這一想法的可行性[4-5]。

1.2 生物力學(xué)平衡理論 膝關(guān)節(jié)主要由股骨髁、脛骨平臺(tái)和髕骨組成。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的維持是多種組織（骨、肌肉、韌帶、半月板、神經(jīng)）共同參與，任何組織的損傷都將使膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到破壞，引起膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡結(jié)構(gòu)的紊亂，導(dǎo)致KOA的發(fā)生[6]。KOA病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變[7]。遺傳、年齡、炎癥和機(jī)械損傷等因素均可以造成軟骨損傷，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)的一系列不可逆性病理變化，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能活動(dòng)障礙等臨床癥狀，甚至關(guān)節(jié)畸形。目前，治療KOA的方法只能減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展，尚無治愈方法。文獻(xiàn)也證實(shí)股四頭肌訓(xùn)練可以減緩KOA的進(jìn)展[8-10]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來國(guó)際多個(gè)組織發(fā)布了有關(guān)KOA治療的指南。運(yùn)動(dòng)療法被一致推薦為KOA首選治療方法，其具有操作方便、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)[11]。

張敏主任醫(yī)師根據(jù)KOA發(fā)病中生物力學(xué)平衡遭到破壞這一理論，總結(jié)了一套有效的功能鍛煉方法，主要是股四頭肌群的訓(xùn)練及日常不正確走路姿勢(shì)的矯正。張敏主任醫(yī)師關(guān)于KOA的經(jīng)驗(yàn)包括有氧運(yùn)動(dòng)中姿勢(shì)的矯正和肌力訓(xùn)練。矯正走路姿勢(shì)12字口訣“挺胸、收腹、夾臀、提肛、磨膝、踮腳”?！巴π?、收腹”使得全身的重力均勻分散于脊柱、骨盆、下肢，從而減少對(duì)膝關(guān)節(jié)的壓力；“夾臀、提肛”收緊臀部，減少身體擺動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成的額外壓力；“磨膝、踮腳”走路時(shí)雙膝內(nèi)側(cè)盡可能靠近，走路時(shí)前腳掌先著地，重心逐步移向后，矯正“O”型腿，分散脛骨內(nèi)外側(cè)壓力，使兩者壓力盡可能一致，長(zhǎng)期堅(jiān)持，達(dá)到矯正膝關(guān)節(jié)生物力線平衡的效果。肌力改變是造成關(guān)節(jié)功能下降的最直接和最初的因素，同時(shí)在KOA的發(fā)生與發(fā)展中均具有重要意義。膝關(guān)節(jié)功能維持主要靠伸膝功能的股四頭肌及屈膝功能的腘繩肌。有研究證實(shí)，KOA患者的伸膝肌和屈膝肌的運(yùn)動(dòng)鍛煉效果不同，屈膝肌肌力改善程度優(yōu)于伸膝??；但因?yàn)樯煜ゼ≡诠δ苄曰顒?dòng)中起的作用更大，臨床中更注重伸膝肌的練習(xí)。肌力訓(xùn)練可以顯著提高KOA患者的功能，改善疼痛癥狀[12-13]。目前，臨床中多訓(xùn)練股四頭肌肌力以改善患者膝關(guān)節(jié)功能。張敏主任醫(yī)師在臨床中矯正患者走路姿勢(shì)的同時(shí)配合股四頭肌肌力訓(xùn)練，達(dá)到增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的，主要?jiǎng)幼饔校孩倏囃?、伸膝、抬高練?xí)。②雙膝關(guān)節(jié)開合訓(xùn)練[14]。以上方法每日早、晚各2次，每次不低于20 min，連續(xù)訓(xùn)練1個(gè)月，訓(xùn)練前后對(duì)膝上10 cm處（同一部位即可）周徑進(jìn)行測(cè)量。了解肌肉鍛煉效果，再根據(jù)效果調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。

2 病案舉例

患者，女，56歲，膝關(guān)節(jié)間斷慢性疼痛8年。查體：膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)按壓疼痛明顯，雙腿并立站姿，膝關(guān)節(jié)稍內(nèi)翻。X線示關(guān)節(jié)間隙非對(duì)稱性變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成，膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期。中醫(yī)辨證：骨痹，肝腎不足型。紅外熱像圖首次呈高溫改變，給予冰敷降溫干預(yù)，中藥口服采用獨(dú)活寄生湯加減，藥物組成：獨(dú)活

9 g、桑寄生6 g、熟地黃6 g、白芍6 g、當(dāng)歸6 g、川芎6 g、杜仲6 g、牛膝6 g、防風(fēng)6 g、秦艽6 g、人參6 g、茯苓6 g、甘草3 g。每日1劑，水煎服，早、晚分服，連續(xù)8周。同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)療法。鍛煉1個(gè)月后，患者股骨周徑增大1.5 cm，疼痛由嚴(yán)重影響日常生活需要止痛藥輔助睡眠到輕度疼痛，走平路可，上下樓梯時(shí)疼痛。1周后復(fù)查，紅外熱成像檢查雙膝熱像圖呈等低溫改變，溫度降低，患者由急性期到穩(wěn)定期，給予中藥外敷、口服，繼續(xù)配合功能鍛煉。8周后復(fù)查，患者疼痛癥狀明顯減輕，囑患者堅(jiān)持鍛煉，如不適即隨診。

按語：本例患者中醫(yī)辨證為肝腎不足，通常認(rèn)為肝腎不足多虛、多寒，常規(guī)采用補(bǔ)益肝腎，以及中醫(yī)外治法配合治療；然而根據(jù)張敏主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)，這一結(jié)論并不可靠。本例患者就診時(shí)疼痛明顯，臨床診斷為KOA急性發(fā)作期，紅外線熱像圖直觀證實(shí)了這一結(jié)論。此時(shí)不能給予中藥熏洗、外敷等外治法，應(yīng)及時(shí)復(fù)查，根據(jù)患者情況調(diào)整治療。同時(shí)配合功能鍛煉，增強(qiáng)股四頭肌肌力，有利于膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，減少膝關(guān)節(jié)額外無用的負(fù)重。肌肉力量訓(xùn)練的作用可能與改善肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)控制有關(guān)，改善了關(guān)節(jié)局部循環(huán)和軟骨營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，只需要患者具有很好的自制力，堅(jiān)持訓(xùn)練就可以收到良好的治療效果。同時(shí)KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，病位在筋骨，涉及肝腎，肝腎虧虛，筋脈失去濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕外襲發(fā)而為“痹”。獨(dú)活寄生湯具有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、止痹痛的功效。方中獨(dú)活善除久痹、祛風(fēng)寒濕邪，為君藥；防風(fēng)勝濕除風(fēng)，秦艽祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，共為臣藥；熟地黃、川芎、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血行血，牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、引藥下行直達(dá)病灶，人參、茯苓、甘草益氣健脾，共為佐藥；甘草兼顧調(diào)和諸藥，為使藥。此方補(bǔ)益肝腎兼祛風(fēng)除濕，標(biāo)本同治，臨床效果良好。運(yùn)用中醫(yī)藥結(jié)合現(xiàn)代影像技術(shù)綜合輔助診斷，治療中效果評(píng)價(jià)，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，達(dá)到了較高的滿意度。

3 小 結(jié)

KOA發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，KOA的病因病機(jī)尚不清楚，治療方法雖多樣化，以對(duì)癥治療為主，均非特效療法，因此尋找一種有效、廉價(jià)、方便、無創(chuàng)的治療方法已成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)[15-16]。張敏主任醫(yī)師在從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中運(yùn)用功能影像學(xué)——紅外線熱成像技術(shù)及運(yùn)動(dòng)療法功能鍛煉取得一定效果，希望能為臨床提供一些經(jīng)驗(yàn)。

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收稿日期：2016-10-10；修回日期：2017-02-28