葉潤英，林樹瑩，黎小斌

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(廣州510105 )

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·名老中醫(yī)經驗·

黎小斌教授中醫(yī)臨證辨治特點采擷

葉潤英，林樹瑩，黎小斌△

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(廣州510105 )

黎小斌教授是中國中醫(yī)科學院中青年名中醫(yī)，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第二批全國名老中醫(yī)藥專家李麗蕓教授學術繼承人，黎教授中醫(yī)臨證辨治有快、準、效的特點，其辨證善抓主證，重視診察患者面部光澤、舌苔以及脈象，以分辨患者正氣的強弱、疾病的虛實寒熱與陰陽，臨證用藥參察五運六氣等經驗，可為后學者開拓思路。

黎小斌教授是中國中醫(yī)科學院青中年名中醫(yī)，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第二批全國名老中醫(yī)藥專家李麗蕓教授學術繼承人，黎教授臨床辨證用藥一貫有快、準、效的特點，現(xiàn)將其臨證辨治的思路與方法介紹如下。

1 抓主證，用主方 由于女性有天生敏感的生理特點，所以婦科疾病往往有許多癥狀表現(xiàn)，如來看失眠的病人，問診后知其伴有異常子宮出血，黎教授認為，異常出血是病人最需解決的問題，為主證，失眠為伴隨證候，治療可根據(jù)辨證用《金匱要略》的艾膠湯為主方，合歸脾湯為輔方治失眠。再如盆腔炎性疾病后遺癥，病人常以腹痛為主訴就診，問診后發(fā)現(xiàn)其常伴有帶下量增多，或黃或白，或陰癢，對此，黎教授認為帶下異常才是主證，治帶下方是其主方，抓其主證后方可予以對證方藥。病例1：患者李某，因反復下腹隱痛1年就診，伴外陰癢，婦檢時見白帶增多質稀，人比較焦慮，面色黃，舌暗紅苔中后部厚膩色黃白，舌前部剝苔，脈沉。黎教授認為此病人脾虛肝郁，故濕濁不化，治療應以健脾疏肝化濕為法，方藥可用《傅青主女科》的完帶湯原方加毛冬青30 g，丹參15 g，并需重用白術、淮山藥各30 g以達健脾之效，其余藥物為白術、車前子、蒼術各15 g，白芍、陳皮、黑芥穗、柴胡各10 g，甘草5 g?；颊叻粍嗵χ衲伡纯掏嗜?，腹痛癥狀亦明顯減輕，再連服2劑后加養(yǎng)肝陰的當歸、麥冬，腹痛可完全緩解。黎教授認為此病例的主證非為腹痛，是為帶下質稀，婦科病見帶先治帶，故主證是帶下異常，方用完帶湯加減，因脈沉，雖苔黃白，亦不用寒涼清熱之品。對于如何判斷主證，黎教授認為要綜合分析發(fā)病因果，由“因”引起的證即是主證。

2 察面部光澤分辨正氣強弱 《石室秘錄》云：看病必察色，察色必觀面，面各有部位，不可不知[1]。面部望診方面，具有悠久的歷史，《內經》有較為詳細的記述，古人在長期的醫(yī)療實踐中逐漸積累了豐富的經驗，形成了比較系統(tǒng)的理論，為中醫(yī)診斷疾病的方法之一。月經失調多有氣血失調，臟腑功能失常及沖任損傷所致，而面部色澤也常有相應的改變。黎小斌教授在此方面更注重面部的光澤，如病人面部望診是有光澤的，則提示此人正氣仍足，治療時不必用補法；但是光澤度太過，出現(xiàn)如抹了油污一樣的污垢，往往提示痰濕較盛，治療可瀉實，此種面色多見于多囊卵巢綜合征的病人；如面色晦暗萎黃，則提示正氣虧虛，脾腎不足，尤以腎虛為主，多見于月經不調或不孕癥患者，治療時需注意補腎健脾；如面色淡白無華，提示氣血兩虛，可見于長期崩漏或各種原因引起的月經量過多的患者，治當以補氣養(yǎng)血為主。病例2：患者，區(qū)某，17歲年輕女性，因月經后期1年余就診，就診時望診見面部油膩，痤瘡明顯，倦怠，懶言，眠差，舌質暗淡舌體胖，舌苔微黃偏膩，脈弦滑。黎教授分析，此患者面有油垢，顏面及唇周好發(fā)痤瘡，月經后期，伴有經行不暢，經血色少質暗，眠差，結合舌脈，一派痰濕阻于胞宮之象，痰、濕、瘀互結所致，舌質淡胖，為痰濕阻滯，日久困脾，氣血失調，沖任不利，治當以豁痰燥濕、行氣化瘀兼以健脾為法，方藥以滌痰湯原方加柴胡、黃芩以升清陽降濁陰、開郁瀉熱，布渣葉清熱利濕，主方以陳皮、法半夏、膽南星、茯苓理氣燥濕滌痰，石菖蒲芳香化濕開竅，其作用于垂體，調整內分泌功能，脾虛則予黨參補脾益沖，諸藥配合能使脾陽得振，痰濕得化。連服14劑，面色油垢減，痤瘡改善，胃納可，月經恢復正常。

3 舌質舌苔辨虛實寒熱 甲骨文中就有關于舌診的描述和記錄，可以推測出舌診伴隨著人類文明及中醫(yī)學的發(fā)展，已有悠久的歷史[2]。黎小斌教授認為，要想辨證準確，中醫(yī)四診不可缺，尤其是對舌苔脈象的把握很重要。從舌質的望診可以判斷疾病的虛實狀態(tài)，如舌胖多陽虛或氣虛，舌瘦多陰虛；如舌胖但色深或暗紅，則多為虛實夾雜，常見有血瘀痰實證；如舌胖色淡，則多為本虛證；如舌瘦而色紅，則多為陰虛有虛熱，如舌瘦色淡，則多為血虛；從舌苔的厚薄變化可分辨病情的盛衰，如苔厚者病邪較重，無苔少苔者正氣衰退，提示陰液不足。但如果舌苔均為正常的淡紅舌薄白苔，而患者有身體不適的，則需舍舌從證了。黎教授認為，如病例1的病人，舌中后段的舌苔很厚膩，黃白相兼，提示水濕很重，必須先袪濕，因患者濕由脾虛運化失司引起，故加強健脾之力以達燥濕之功，故用藥一劑，厚苔盡去。

4 脈診識陰陽 明代醫(yī)家張景岳強調“凡診脈施治，必先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領”[3]。黎教授診脈則根據(jù)圓運動脈診原理，先診出整體寸關尺之脈象，結合脈象分辨是陽虛還是陰虛，陽虛者脈氣潤，陰虛者脈氣枯[4]。潤者，無論何病，慎用陰寒藥。枯者，無論何病，忌用陽燥藥。另外，黎教授還指出脈之左右亦分陰陽，左屬血，右屬氣[5]，左主外，右主內，凡脈左手血中之氣，右手氣中之血。左脈雖屬血分，而氣實統(tǒng)之，右脈雖屬氣分，而血實生之，故人身血氣原自周流，本無界限。簡而言之，即為左陰右陽，若左脈總體之象細軟無力多為血分不足，辨證施治同時兼以加強補益陰血，右脈之象無力多為氣分不足，治當以重用補氣溫陽之品；左關澀滯，為肝血不暢，左寸弱甚，為心血不足，右寸關滑大，為痰濕較甚等等?？傊?，黎教授看病通過把脈，以確定治療是扶陽還是益陰。病例3：江××，因產后痛經10余年就診，平素經血色暗，夾血塊，經行腰酸，下腹疼痛難忍，舌淡紅，苔薄白，左脈弦澀，右脈沉細。結合脈象考慮，左脈弦兼澀，當有瘀血內阻胞宮胞脈之實，右脈沉細，亦有陽氣不足之虛，故以活血化瘀、溫陽通經為法，方中酌加吳茱萸、肉桂、干姜各5 g,山萸肉、益智仁各15 g以溫陽通經暖宮以化瘀。

5 臨證用藥，參察五運六氣 在《黃帝內經》中提出“天人合一”是中醫(yī)陰陽五行學說的靈魂，五運六氣則是這一思想的集中體現(xiàn)。在臨床實踐當中，黎教授看病審查病機不僅僅只是結合病人的癥狀，同時也認為年份的運氣太過與不及對治療遣方用藥及治療效果存在一定的影響?！端貑枴ち?jié)藏象論》[6]中曰：不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?？上耄暹\六氣對古代醫(yī)家治病至關重要。黎教授指出，2015年是乙未年[7]，從五運來說，乙為陰金，則本年的中運為金運不及，及亦發(fā)病為肺陰虛、肺氣虛。歲金不及，炎火乃行，炎為火，火克金也，同時，陰金被所勝之肝木抑制。從六氣來說，未年是太陰濕土司天，太陽寒水在泉。上半年是濕土之氣主事，下半年是寒水之氣主事。全年均為寒濕主事，所以病人多病寒濕，加上中運為金運不及，可知火氣、濕氣、寒氣為乙未年全年氣象的主要特征。從客主加臨來說，自甲午年大寒日至本年春分日為初氣，初氣的主氣為厥陰風木，客氣也為厥陰風木，木氣過旺，在病人身上要防止肝陽上亢或者肝火上炎，另一方面，木盛乘土，脾胃功能亦有所傷。黎教授認為中醫(yī)婦科治法上“調肝健脾”尤為重要，針對上半年當應調攝情志，健脾養(yǎng)肝，用藥上應注意少用助肝太過之品，可適當在辨證用藥基礎上加疏肝理氣之品，如柴胡、香附、陳皮等，同時當重用健脾益氣之物，如黨參、白術、淮山等[8]。自春分日至小滿日為二氣，二氣的主氣為少陰君火，客氣也為少陰君火，火氣過旺，故天氣為艷陽高照，在人體是火氣盛，本階段表現(xiàn)為心火抗盛，燥氣為主，治法上當注意加黃連、黃芩、赤芍、生地、鱉甲等以清火滋陰。以此類推，根據(jù)天人相應理論、結合2015年乙未年的運氣及三陰三陽，調整用藥，以取得滿意療效。在治療婦科疾病，應當考慮五運六氣的影響，做出適當?shù)挠盟?，五運六氣學說指出自然界的氣候變化有太過或不及，其變化同樣引起人體氣血、陰陽、臟腑的虛實、盛衰變化，運氣亦有常有變，要正確看待運氣，不可拘泥。

6 小 結 綜上所述，黎小斌教授在婦科疾病診治過程中將中醫(yī)基礎理論與臨床緊密結合，重視對《傅青主女科》、《內經》、《傷寒論》等中醫(yī)古典醫(yī)學的研讀，具有深厚的中醫(yī)理論功底，善于引用經方，在臨床辨證細膩精準，用藥思維敏捷，處方圓活，在中醫(yī)婦科調經種子、多囊卵巢綜合征、疑難雜病方面積累了豐富的臨床經驗，并能結合六經辨證及五運六氣學說運用至診療中，擁有自己獨特的學術思想和臨床診療特色。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，對黎教授的療效顯著的婦科病治療經驗，值得繼承和發(fā)揚。

[1] 陳士鐸. 石室秘錄[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社, 1991:1-3.

[2] 嚴惠芳，馬居里. 《內經》舌診理論探究[J]. 中醫(yī)藥學刊, 2006,24(12): 2204.

[3] 張景岳·景岳全書·卷之一入集·傳忠錄(上)-陰陽篇.

[4] 彭子益.圓運動的古中醫(yī)學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:215，183.

[5] 朱蔓佳，陳 鋼. “左血右氣”觀探析[J]. 國醫(yī)論壇, 2009,24(2): 13-15.

[6] 王 冰. 黃帝內經·六節(jié)藏象論[M].北京: 中醫(yī)古籍出版社 ,2003 : 61.

[7] 平心堂中醫(yī)門診部.2015年(乙未年)氣運與養(yǎng)生要點[J]. 中國民間療法, 2015，23(2): 1.

[8] 翟家樂，黎小斌. 黎小斌教授運用五運六氣學說治療婦科疾病[J]. 新中醫(yī), 2015，47(10): 261-262.

(收稿：2016-06-29)

辨證論治 中醫(yī)師 @黎小斌

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.01.049