（連云港市公安局物證鑒定所，江蘇 連云港 222000）

1 案 例

王某，男，41歲，農(nóng)民，因“頭痛，左眼視物模糊1周”于某年2月13日入院?，F(xiàn)病史：患者1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左眼視物模糊，無(wú)視物成雙和視物缺損，伴有頭痛，為全腦脹痛，能忍受，未重視，入院前兩天頭痛明顯，以左側(cè)前額部明顯，呈發(fā)作性電擊樣疼痛，數(shù)分鐘發(fā)作一次，伴惡心、嘔吐，為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院前曾在眼科門(mén)診就診，考慮左眼視野缺損，藥物治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)結(jié)核病史。門(mén)診輔助檢查示白細(xì)胞增高，血沉、C反應(yīng)蛋白正常。入院查體：T 37.2℃，BP 14.67/10.67 kPa（110/80 mmHg），神志清楚，右眼視力1.2，左眼視力0.8，左側(cè)三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏，余未及神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。頭顱MRI未見(jiàn)異常。診斷為“球后視神經(jīng)炎”，予甲強(qiáng)龍500mg沖擊治療。入院后第2天行顱腦磁共振血管造影術(shù)（magnetic resonance angiography，MRA）未見(jiàn)明顯異常。入院后第3天請(qǐng)眼科會(huì)診，右眼視力1.0，左眼視力0.2，雙眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜明，前房中深，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射（+），晶體透明，眼底未見(jiàn)明顯異常。對(duì)照法視野檢查：可見(jiàn)下半視野缺損（左眼）。右眼眼壓1.69kPa（12.7mmHg），左眼眼壓 1.67kPa（12.5mmHg）。考慮球后視神經(jīng)炎。2月17日視誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）檢查示：左側(cè)波形欠佳，右側(cè)波形尚可，左側(cè)P100波振幅降低，雙側(cè)P100波潛伏期、右側(cè)P100波振幅均在正常范圍。住院期間行血清水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）抗體檢測(cè)結(jié)果為陰性。醫(yī)方給予激素、免疫球蛋白、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療15d，左眼視力無(wú)好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，出院。

同年3月31日因癥狀加重再次就診，查顱腦MRI增強(qiáng)掃描示：鞍上池內(nèi)異常信號(hào)病灶影，動(dòng)脈瘤（起于交叉池段）。收入院后行經(jīng)股動(dòng)脈腦血管造影術(shù)，結(jié)果顯示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段見(jiàn)一約2.0cm×1.5cm大小異常血管突起，呈草莓樣，與左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈共干。

患者于同年4月24日在某神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)院診斷為左側(cè)頸-眼動(dòng)脈瘤，故行左側(cè)頸-眼動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。

術(shù)后兩年，患者視力正常，無(wú)頭痛癥狀，訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，體質(zhì)量比患病前增加10kg。

患方認(rèn)為醫(yī)方在對(duì)其診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，訴至某區(qū)法院。經(jīng)區(qū)法院委托進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定。

2 討 論

2.1 關(guān)于診斷

視神經(jīng)炎泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎癥等疾病，如病變損害部位位于視神經(jīng)球后段，則稱(chēng)為球后視神經(jīng)炎。球后視神經(jīng)炎多見(jiàn)于青壯年，大多為單側(cè)性，炎性脫髓鞘為常見(jiàn)病因。臨床表現(xiàn)為視力急劇下降，發(fā)病1～2周時(shí)視力損害嚴(yán)重，多數(shù)在1～3個(gè)月視力恢復(fù)正常，可伴有閃光感、眼眶痛（特別是眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛）。發(fā)生球后視神經(jīng)炎時(shí)，眼底多無(wú)異常改變[1]。視神經(jīng)炎發(fā)病時(shí)90%的患者VEP有改變，因?yàn)橥暾乃枨适潜ＷC視神經(jīng)電信號(hào)快速跳躍式傳導(dǎo)的基礎(chǔ)，脫髓鞘使得視神經(jīng)的視覺(jué)電信號(hào)傳導(dǎo)明顯減慢，所以VEP表現(xiàn)為P100波潛伏期延長(zhǎng)、振幅降低[1]。

頸-眼動(dòng)脈瘤屬于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，發(fā)自眼動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈之間的頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)壁或內(nèi)前壁（即頸內(nèi)動(dòng)脈床突段及眼段）。頸-眼動(dòng)脈瘤發(fā)病率比較低，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.47%～9.26%[2]。該病好發(fā)年齡為50～60歲，女性多于男性，男女性比例為1∶4[3]。頸-眼動(dòng)脈瘤的首發(fā)癥狀多為蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者以此就診比例為20%～70%[3]。另外，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也很常見(jiàn)，多為視神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為視野缺損和視力下降，其原因多為動(dòng)脈瘤本身的直接壓迫或動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成造成的局部缺血。視野缺損包括：壓迫一側(cè)視神經(jīng)出現(xiàn)同側(cè)鼻下方和顳上部視野缺損甚至出現(xiàn)單眼失明；壓迫視交叉出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲。其他癥狀有下丘腦垂體功能障礙、頭痛、眼眶痛。頸-眼動(dòng)脈瘤引起的頭痛多為突然發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心、嘔吐和面色蒼白，可能與動(dòng)脈瘤體的一過(guò)性擴(kuò)大或瘤壁滲血刺激周?chē)从X(jué)神經(jīng)組織有關(guān)，所引發(fā)的疼痛常為一側(cè)眼眶周?chē)珓?dòng)性疼痛。

本例患者為男性，41歲，以頭痛、左眼視物模糊1周就診，頭顱MRI未見(jiàn)異常，其年齡與性別都不是頸-眼動(dòng)脈瘤的高危因素，且沒(méi)有出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。再者，頭痛為非特異性癥狀，且頭顱MRI未見(jiàn)異常征象，這些不甚典型的臨床表現(xiàn)都使得診斷頸-眼動(dòng)脈瘤的難度加大。但是，本例患者VEP檢查顯示左側(cè)P100波潛伏期在正常范圍，這不應(yīng)是絕大多數(shù)視神經(jīng)炎所具有的VEP表現(xiàn)，況且醫(yī)方給予糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等經(jīng)驗(yàn)性治療后患者視力無(wú)好轉(zhuǎn)，這與球后視神經(jīng)炎的轉(zhuǎn)歸也并不相符。盡管醫(yī)方在患者病程中進(jìn)行了一些鑒別診斷，包括請(qǐng)眼科會(huì)診，并進(jìn)行AQP4抗體檢測(cè)，排除了視神經(jīng)脊髓炎，但始終未考慮顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可能。

2.2 關(guān)于診療行為

一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)包括程序性過(guò)錯(cuò)（如違反告知義務(wù)、注意義務(wù)、救治義務(wù)），實(shí)體性過(guò)錯(cuò)（如用藥過(guò)錯(cuò)、手術(shù)過(guò)錯(cuò)、護(hù)理過(guò)錯(cuò)），管理性過(guò)錯(cuò)（如意外事件、患者擅自離院所引發(fā)的事件、科室銜接、醫(yī)療服務(wù)等）。在本例中，醫(yī)方存在明顯的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，主要表現(xiàn)為程序性過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的實(shí)體性過(guò)錯(cuò)，核心過(guò)錯(cuò)環(huán)節(jié)是醫(yī)方未盡到高度注意義務(wù)而導(dǎo)致的誤診誤治。

2.2.1 醫(yī)方未盡到注意義務(wù)在診斷階段的表現(xiàn)

（1）針對(duì)患者頭痛的主要癥狀，醫(yī)方詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)，未能明確患者左側(cè)前額部頭痛的特點(diǎn)，對(duì)患者出現(xiàn)的左側(cè)三叉神經(jīng)眼支壓迫癥狀，醫(yī)方未作仔細(xì)鑒別，錯(cuò)誤地理解為神經(jīng)炎累及三叉神經(jīng)眼支。（2）根據(jù)鑒定人閱片所見(jiàn)，患者入院后第2天顱腦MRA顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈床突段異常信號(hào)影（分析可能由于動(dòng)脈瘤內(nèi)附壁血栓形成而影響了頭顱MRI的診斷），醫(yī)方放射科限于閱片能力，未能在關(guān)鍵的輔助檢查中盡到注意義務(wù)，是導(dǎo)致誤診的重要因素。（3）醫(yī)方雖然進(jìn)行了必要的眼科會(huì)診，但對(duì)眼科重要檢查VEP結(jié)果未結(jié)合臨床仔細(xì)鑒別，簡(jiǎn)單地理解為VEP有改變（左側(cè)P100波振幅降低），客觀證實(shí)視神經(jīng)損害，從而錯(cuò)失了排除球后視神經(jīng)炎診斷的時(shí)機(jī)。

2.2.2 醫(yī)方未盡到注意義務(wù)在治療階段的表現(xiàn)

球后視神經(jīng)炎患者通常在發(fā)病1～2周時(shí)視力損害最嚴(yán)重，其后視力可逐漸恢復(fù)，部分視神經(jīng)炎患者不治療可自行恢復(fù)。本例患者既往無(wú)多發(fā)性硬化或視神經(jīng)炎病史，MRI亦未發(fā)現(xiàn)有脫髓鞘灶，醫(yī)方按照球后視神經(jīng)炎治療半個(gè)月后，患者視力仍無(wú)好轉(zhuǎn)，此時(shí)，醫(yī)方仍未修正診斷，可見(jiàn)醫(yī)方對(duì)患者治療過(guò)程中的病情轉(zhuǎn)歸未盡到注意義務(wù)。

2.3 關(guān)于因果關(guān)系

根據(jù)醫(yī)方的腦血管造影檢查，明確患者所患疾病為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，是眼動(dòng)脈至后交通動(dòng)脈之間頸內(nèi)動(dòng)脈段的頸-眼動(dòng)脈瘤，在神經(jīng)外科并不多見(jiàn)。而球后視神經(jīng)炎為眼科疾病，醫(yī)方在患者第一次住院時(shí)，神經(jīng)內(nèi)科按照球后視神經(jīng)炎的診斷予以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，根據(jù)上述分析，可以看出醫(yī)方存在明顯的誤診行為。雖然目前患者主訴癥狀不足以證實(shí)糖皮質(zhì)激素沖擊治療副作用對(duì)其機(jī)體的危害，但醫(yī)方誤診行為延誤了頸-眼動(dòng)脈瘤的治療，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上造成了患者的身心痛苦。本例醫(yī)療損害的鑒定意見(jiàn)為醫(yī)方存在誤診誤治的過(guò)錯(cuò)行為，與患者的損害后果（增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦）之間存在因果關(guān)系。

綜上所述，本例醫(yī)方在診療行為上存在誤診和誤治的情形，即未能及時(shí)診斷頸-眼動(dòng)脈瘤，而診斷為球后視神經(jīng)炎并予以激素治療，其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)明顯。本例患者經(jīng)手術(shù)治療后雙眼視力恢復(fù)正常，雖然術(shù)后兩年體質(zhì)量增加10kg，但體質(zhì)量增加受多種因素影響，激素治療并不能成為本例患者體質(zhì)量增加的決定性因素。故醫(yī)院的誤診誤治未對(duì)視力造成實(shí)質(zhì)性損害后果，但醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為延長(zhǎng)了患者病情的治療時(shí)間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，間接增加了動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，造成了患者一定程度的身心痛苦。醫(yī)方誤診誤治的過(guò)錯(cuò)行為與上述不良后果之間存在因果關(guān)系。

[1]趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：230-233.

[2]粟秀初，孔繁元，范學(xué)文.現(xiàn)代腦血管病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)衛(wèi)生出版社，2003：259.

[3]王凡，劉盛明，蔡俊杰，等.顯微外科治療頸內(nèi)動(dòng)脈-眼動(dòng)脈瘤[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（10）：1453-1454.