黃良誠，李寧，李修璨，黃鵬

(1中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院，海南三亞572000；2中國人民解放軍總醫(yī)院)

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

黃良誠1，李寧2，李修璨2，黃鵬2

(1中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院，海南三亞572000；2中國人民解放軍總醫(yī)院)

腰椎間盤突出癥(LDH)在我國發(fā)病率較高，常引起嚴(yán)重癥狀并影響勞動能力。目前，臨床上采用經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(shù)(PED)來治療LDH臨床效果明顯，其手術(shù)技術(shù)日趨成熟、規(guī)范化，逐漸被脊柱外科醫(yī)生作為治療LDH的首選手術(shù)。PED包括經(jīng)皮椎間孔入路的內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(shù)(PELD)和經(jīng)皮椎板間入路的內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(shù)(PEID)，PELD主要有同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(YESS)技術(shù)和環(huán)鋸系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù)。PED治療不同年齡、不同位置類型及含鈣化物的LDH患者臨床效果皆較為顯著，但也可能導(dǎo)致神經(jīng)根損傷、硬膜外或腹膜后血腫、硬膜外高壓及造影劑誤入硬膜囊等并發(fā)癥的發(fā)生。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(shù)；同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)技術(shù)；環(huán)鋸系統(tǒng)技術(shù)

外科手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥(LDH)的常用手段，治療目的是對腰椎責(zé)任節(jié)段的受壓神經(jīng)根進(jìn)行減壓[1]。在過去數(shù)十年間，Love[2]、Semme[3]改良后的開放式椎板切除減壓手術(shù)一直作為經(jīng)典的神經(jīng)減壓方式。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟發(fā)展及其在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用，目前經(jīng)皮內(nèi)鏡腰神經(jīng)根減壓術(shù)(PED)用于LDH的治療效果較好，逐漸成為治療LDH的首選術(shù)式。本研究對目前臨床上兩種主要的PED手術(shù)方式、適應(yīng)證及治療效果、并發(fā)癥作一綜述。

1 PED的手術(shù)方式

1.1 椎間孔入路的PED(PELD)

1.1.1 同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(YESS)技術(shù) 1991年，Kambin[4]提出一個(gè)重要理念，即椎間孔安全工作三角的“Kambin三角理論”，該理論認(rèn)為可以在避開重要血管、神經(jīng)的前提下，通過該三角區(qū)域到達(dá)椎間盤和椎管內(nèi)。隨后，Mayer等[5,6]分別使用帶角度光鏡經(jīng)Kambin三角進(jìn)行椎間盤手術(shù)，并認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)僅能治療包容型LDH。Mathews[7]、Ditsworth[8]各自將工作內(nèi)鏡完全通過椎間孔進(jìn)入椎管，真正意義上實(shí)現(xiàn)了通過椎管探查治療非包容型LDH。1997年，Yeung[9]研發(fā)出YESS技術(shù)，并與Tsou等[10]在隨后提出inside-out的手術(shù)理念，提倡由內(nèi)向外有選擇性地進(jìn)行椎間盤切除減壓。inside-out手術(shù)理念要求術(shù)中經(jīng)腰椎間孔的Kambin三角穿刺進(jìn)入椎間盤后，在椎間盤內(nèi)注射造影劑混合液進(jìn)行染色和疼痛激發(fā)試驗(yàn)；首先選擇性地切除椎間盤內(nèi)的退變髓核，進(jìn)行間接減壓；再退出、調(diào)整工作內(nèi)鏡視野，配合鏡下特殊器械對椎管內(nèi)行走根和椎間孔出行根進(jìn)行探查直接減壓。張琳等[11]在我國推廣簡便的YESS技術(shù)時(shí)提出了改良方案：①穿刺方向與冠狀面的角度更小，工作內(nèi)鏡的視野更注重直接面對后縱韌帶，以觀察椎間盤、后縱韌帶、椎管組成的三層空間，便于手術(shù)工作面在椎間盤內(nèi)和椎管內(nèi)的自由轉(zhuǎn)換；②建好的工作通道應(yīng)在正位X線片上到達(dá)或超過棘突中線，側(cè)位X線片上處于后1/4椎間隙；③不僅可切除退變髓核組織和增厚纖維環(huán)，必要時(shí)可配合鏡下特殊器械切除增生的上關(guān)節(jié)突前緣、黃韌帶、上位椎體后下緣、下位椎體后上緣及后縱韌帶，進(jìn)一步擴(kuò)大了YESS技術(shù)的椎管前方腰神經(jīng)根減壓范圍。

1.1.2 環(huán)鋸系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù) 2002年，Hoogland等[12]設(shè)計(jì)出一種可以對腰椎間孔逐級擴(kuò)大的TESSYS技術(shù)，提出在經(jīng)皮穿刺至下位椎體上關(guān)節(jié)突處，用不同直徑的椎間孔環(huán)鋸，逐級鉸除上關(guān)節(jié)突前下緣或基底部的部分骨組織，擴(kuò)大椎間孔面積而不局限于Kambin三角，以實(shí)現(xiàn)其所提出的outside-in手術(shù)理念[12,13]。outside-in手術(shù)理念的要求是工作通道經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔，由外向內(nèi)直接進(jìn)入椎管，進(jìn)行受壓腰神經(jīng)根的探查、減壓和松解。TESSYS技術(shù)對椎管內(nèi)的間盤組織摘除相對徹底，但不論椎間盤突出的類型，都要求穿刺至上關(guān)節(jié)突處，對于椎間盤內(nèi)的退變髓核組織和向頭側(cè)突出的椎間盤組織處理起來比較困難。李長青等[14]認(rèn)為，術(shù)者應(yīng)通過術(shù)前分析椎間盤突出的方向、位置、游離情況及其與神經(jīng)根的相對位置來確定壓迫腰神經(jīng)根的靶點(diǎn)，而不是一律以上關(guān)節(jié)突為目標(biāo)實(shí)現(xiàn)靶向穿刺，穿刺應(yīng)能兼顧椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織及椎間盤內(nèi)的退變髓核組織；建好的工作通道在正位X線片上應(yīng)接近棘突中線，在側(cè)位X線片上根據(jù)靶點(diǎn)位置到達(dá)椎體后緣椎間盤平面、上位椎體后下角或下位椎體后上角；術(shù)中使用帶角度的髓核鉗配合旋轉(zhuǎn)工作通道斜口向各方向探查椎管，以切除椎管內(nèi)的突出椎間盤組織，完成可變化的、具有outside-in理念的TESSYS技術(shù)手術(shù)處理。

1.2 椎板間入路的PED(PEID) 部分L5～S1節(jié)段LDH患者采用PELD處理時(shí)，存在髂嵴較高、髂嵴與腰椎所形成的夾角太小、橫突及關(guān)節(jié)突較大、椎間孔面積窄等問題，對手術(shù)經(jīng)皮穿刺和建立工作通道造成困難。Choi等[15]認(rèn)為，可以對上述患者經(jīng)椎板間隙穿刺行PEID，即將工作通道建立到椎管內(nèi)，直接切除椎間盤組織，完成腰神經(jīng)根的減壓和松解。在此基礎(chǔ)上，還衍生出了椎板間入路的全內(nèi)鏡技術(shù)(FE)。Kong等[16]研究認(rèn)為，工作通道應(yīng)建立在椎管后壁，在鏡下逐層突破黃韌帶，利用通道斜口保護(hù)并牽拉硬膜囊、神經(jīng)根，通過工作通道杠桿作用，各方向探查切除致壓的突出椎間盤組織。Du等[17]以7例LDH患者為研究對象，在經(jīng)椎板間全內(nèi)鏡視野下，使用磨鉆于下位椎體椎板上緣的突出椎間盤位置磨出弧形缺口，以切除高度脫垂的突出椎間盤組織，達(dá)到減壓腰神經(jīng)根的目的，隨訪結(jié)果證實(shí)效果較好。Nie等[18]比較了PELD和PEID治療L5～S1節(jié)段LDH的臨床效果，認(rèn)為PEID的治療效果更好、手術(shù)時(shí)間和射線暴露時(shí)間更短。

2 PED的適應(yīng)證及治療效果

隨著鏡下器械的發(fā)展，臨床對局部椎管的生理解剖及病理生理認(rèn)識進(jìn)一步加深，目前PED治療不同類型的LDH均有不錯(cuò)的臨床療效，對腰神經(jīng)根壓迫的減壓效果肯定。Choi等[15]比較了PELD與PEID兩種入路手術(shù)方式治療L5～S1節(jié)段LDH的臨床效果，認(rèn)為PEID適合致壓的突出椎間盤組織在行走根腋下和移位的類型，PELD適合在肩上、中央和復(fù)發(fā)的類型。

關(guān)家文等[19]收集了300例合并骨化物L(fēng)DH患者的影像學(xué)資料，納入患者均采取PED治療；該研究提出內(nèi)鏡手術(shù)治療應(yīng)該著重去除神經(jīng)根的靶點(diǎn)致壓物，而非完全處理骨化物。Chen等[20]比較了PED與開放手術(shù)兩種翻修方式對于切除減壓術(shù)后相鄰節(jié)段突出或原節(jié)段突出復(fù)發(fā)患者的治療效果，結(jié)果顯示PED術(shù)中出血量更少、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。Ahn等[21]回顧性比較了PED和開放手術(shù)對20～25歲LDH患者的治療效果， 結(jié)果顯示行PED者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短，術(shù)后下腰痛發(fā)生率更低。曾祥超等[22]采用PED治療60歲以上的老年LDH患者，患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)、功能障礙指數(shù)評分均較術(shù)前明顯降低。黃良誠等[23]研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者經(jīng)PED治療后12周下肢痛較腰痛改善更明顯，下肢痛VAS術(shù)后第1周明顯降低，但術(shù)后第2、3周顯著升高，第4周下降并逐漸趨于平穩(wěn)。該研究認(rèn)為，PED術(shù)后患者的下肢痛存在波動現(xiàn)象，臨床應(yīng)避免誤診為手術(shù)失敗而在短期內(nèi)開展二次手術(shù)。Li等[24]對134例PED術(shù)后患者隨訪5年，末次隨訪采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，結(jié)果顯示患者的滿意率為92.5%。

3 PED的并發(fā)癥

盡管PED發(fā)展日臻成熟，但患者術(shù)后仍可能會發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥：①神經(jīng)根損傷：在經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行PELD時(shí)，手術(shù)經(jīng)皮穿刺及工作通道的建立可能會刺激、壓迫椎間孔區(qū)域的出行神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)。Choi等[25]報(bào)道，PED患者術(shù)后出行神經(jīng)根損傷發(fā)生率為1.0%～8.9%，主要表現(xiàn)為術(shù)后下肢感覺異常。②硬膜外或腹膜后血腫：Ahn等[26]采用PED治療412例LDH患者，術(shù)后4例(0.97%)發(fā)生腹膜后血腫，分析其原因可能是術(shù)中損傷了腰椎節(jié)段動脈末梢。Sairgo等[27]研究顯示，PED術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生率為1%，與開放手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③硬膜外高壓及造影劑誤入硬膜囊：PEID術(shù)中硬膜外高壓可導(dǎo)致患者頭痛、癲癇甚至死亡，是一種容易被忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。Joh等[28]對28例PEID術(shù)中患者監(jiān)測頸脊髓壓力，結(jié)果有8例發(fā)生頸痛并伴有頸脊髓壓力升高；該研究認(rèn)為頸痛提示患者存在硬膜外高壓，需盡早結(jié)束手術(shù)。Kertmen等[29]報(bào)道了1例椎間盤造影穿刺誤入硬膜囊、造影劑打入硬膜囊內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)癲癇的患者；提示醫(yī)師應(yīng)盡量在內(nèi)鏡直視下完成椎間盤造影針的穿刺，并在透視下完成造影劑打入，避免造影劑誤入。

總之，隨著臨床對LDH的深入了解，微創(chuàng)外科及精準(zhǔn)醫(yī)療的理念逐漸被醫(yī)生接受，患者對更小創(chuàng)傷、更安全手術(shù)方式、更快速恢復(fù)及醫(yī)療花銷性價(jià)比更高的治療方式的追求，PED技術(shù)日趨成熟、操作也日趨規(guī)范化。臨床應(yīng)謹(jǐn)慎根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇合適的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，研究和完善補(bǔ)救措施。

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黃鵬(E-mail： harryhp@vip.sina.com)

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R681.5

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1002-266X(2017)32-0101-03

2017-01-20)