談宜傲，周林玉，董曉程，陳昊，宣強(qiáng)

(1安徽省腫瘤醫(yī)院，合肥230001；2安徽省立醫(yī)院)

經(jīng)腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)治療男性肌層浸潤性膀胱癌18例

談宜傲1，周林玉2，董曉程1，陳昊2，宣強(qiáng)2

(1安徽省腫瘤醫(yī)院，合肥230001；2安徽省立醫(yī)院)

目的 觀察經(jīng)腹膜外途徑行改良逆行膀胱全切術(shù)治療男性肌層浸潤性膀胱癌的效果。方法 對18例男性T2期肌層浸潤性膀胱癌患者施行經(jīng)腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)后，4例行雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)、1例行原位回腸新膀胱術(shù)、13例行回腸膀胱術(shù)。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況和腹腔臟器暴露時間。記錄術(shù)后盆腹腔引流管留置時間、通氣時間和住院時間。術(shù)后隨訪并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果 本組18例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間145～310 min，術(shù)中出血量110～860 mL，術(shù)中輸血3例，術(shù)中腹腔臟器暴露時間0～65 min；盆腹腔引流時間5～14 d，術(shù)后通氣時間1～5 d，術(shù)后住院時間8～17 d。所有切除腫瘤組織切緣檢查均為陰性，2例術(shù)后盆腔淋巴結(jié)報告陽性，給予GC方案化療。術(shù)后無出血、周圍組織及臟器損傷和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～28個月，患者腎功能正常，未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，隨訪期間無粘連性腸梗阻發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)腹膜外途徑行改良逆行膀胱全切術(shù)治療男性肌層浸潤性膀胱癌術(shù)中出血較少，腹腔干擾少，損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時間縮短，粘連性腸梗阻發(fā)生率較低，療效較好。

膀胱癌；肌層浸潤性膀胱癌；根治性膀胱切除術(shù)；順行膀胱全切術(shù)；逆行膀胱全切術(shù)；回腸膀胱術(shù)；回腸原位新膀胱術(shù)

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤，目前根治性膀胱全切術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的主要術(shù)式，也是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可提高患者生存率，減少復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。傳統(tǒng)根治性膀胱切除術(shù)一般經(jīng)腹腔途徑，切除膀胱頂壁腹膜；但對T2期的肌層浸潤性膀胱癌患者可選擇保留膀胱頂壁腹膜，行經(jīng)腹膜外途徑根治性膀胱切除術(shù)。目前經(jīng)腹膜外路徑有順行膀胱全切術(shù)和逆行膀胱全切術(shù)兩種術(shù)式，各有優(yōu)勢。我們采用將順行和逆行相結(jié)合的改良逆行根治性膀胱切除術(shù)，目的是將兩種術(shù)式的優(yōu)勢相結(jié)合，降低手術(shù)難度，使術(shù)中操作更簡單，便于術(shù)者掌握。2013年11月～2016年1月，我們對18例男性T2期肌層浸潤性膀胱癌患者行經(jīng)腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例患者均為男性，年齡42～81歲。初發(fā)腫瘤11例，復(fù)發(fā)腫瘤7例。臨床分期為T2N0M0。所有患者術(shù)前均行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查提示腫瘤廣基無蒂，有肌層浸潤可能；取組織活檢，病理診斷為浸潤性尿路上皮癌。術(shù)前行螺旋CT檢查提示有肌層浸潤，行常規(guī)超聲、胸片、心電圖、CTU或MRU檢查，均未發(fā)現(xiàn)鄰近臟器浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前均未接受盆腔放療和全身化療。術(shù)前3 d做腸道準(zhǔn)備，從低渣飲食、半流飲食過渡到全流質(zhì)飲食，口服腸道抗生素，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。常規(guī)備血，留置胃腸減壓管。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。膀胱全切術(shù)后，13例行回腸膀胱術(shù)(Bricker術(shù))，4例行輸尿管腹壁造口術(shù)，1例行回腸原位新膀胱術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用改良逆行膀胱全切術(shù)。患者取仰臥位，頭低腳高，臀部墊軟墊，采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，插氣囊導(dǎo)尿管。取下腹部正中切口(從恥骨聯(lián)合上緣到臍下)，切開皮膚及皮下各層組織，進(jìn)入腹膜外間隙，經(jīng)氣囊導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入150 mL生理鹽水充盈膀胱。術(shù)者用左手將膀胱壓向中線，右手用長鑷，逐漸將膀胱右側(cè)與盆壁分開，直達(dá)盆底筋膜，同法分離膀胱左側(cè)壁與盆壁。于膀胱頂部中線處鉗住并切斷膀胱臍韌帶，將腹膜與膀胱分離直達(dá)膀胱底部。在膀胱側(cè)壁游離輸精管，切斷并結(jié)扎，游離輸尿管，在靠近膀胱處切斷，結(jié)扎遠(yuǎn)端，近端插入已剪側(cè)孔的8號硅膠導(dǎo)尿管,同法處理對側(cè)。沿輸精管遠(yuǎn)端向精囊分離，直至精囊頸部及輸精管壺腹部，進(jìn)入膀胱直腸間隙，暫不處理膀胱側(cè)韌帶。再分離膀胱前間隙，切開盆內(nèi)筋膜，將肛提肌自前列腺側(cè)面推開至前列腺尖部，切斷前列腺韌帶，縫扎橫斷前列腺背側(cè)靜脈復(fù)合體。用剪刀剪開尿道前壁，暴露導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管拖入切口內(nèi)剪斷，近端用血管鉗夾住留備牽引。尿道后方置直角鉗，切斷尿道后壁暴露denonvillier筋膜，用7號絲線結(jié)扎前列腺尖部尿道，避免腫瘤細(xì)胞自尿液漏出。將導(dǎo)尿管向頭側(cè)牽引，游離前列腺，靠近精囊切斷前列腺側(cè)韌帶，避免損傷神經(jīng)血管束。在denonvillier筋膜后面將前列腺自直腸表面分離，切斷膀胱側(cè)韌帶，完整取出膀胱及前列腺。進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃。如行輸尿管皮膚造瘺，可將雙側(cè)輸尿管末端在髂前上棘內(nèi)側(cè)腹壁引出。如行回腸膀胱或回腸原位新膀胱，則打開腹膜，截取腸段放置腹膜外，恢復(fù)腸管連續(xù)性，關(guān)閉腹膜。在腹膜外進(jìn)行尿路重建，即輸尿管-新膀胱-尿道吻合或輸尿管與回腸膀胱流出道吻合。盆腔放置乳膠管或雙套管引流。

1.3 觀察方法 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況和腹腔臟器暴露時間。記錄術(shù)后盆腹腔引流管留置時間、通氣時間和住院時間。術(shù)后隨訪并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

本組18例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間145～310 min，術(shù)中出血量110～860 mL，術(shù)中輸血3例，術(shù)中腹腔臟器暴露時間0～65 min；盆腹腔引流時間5～14 d，術(shù)后通氣時間1～5 d，術(shù)后住院時間8～17 d。18例患者術(shù)后病理明確診斷為浸潤性尿路上皮癌，所有切除腫瘤組織切緣檢查未見腫瘤細(xì)胞，2例有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予GC方案化療。術(shù)后無出血、盆腔周圍組織臟器損傷及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～28個月，患者腎功能正常，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，隨訪期間無粘連性腸梗阻發(fā)生。

3 討論

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤第十一位，直接威脅患者生存[2]。國內(nèi)學(xué)者[3]報道，男性膀胱癌發(fā)病率是女性的3.3倍。目前研究發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性膀胱癌與患者病死率有明顯相關(guān)性。盡管近年來對浸潤性膀胱癌采用局部放射治療和全身化療取得了一定療效，但根治性膀胱全切術(shù)同時行盆腔淋巴結(jié)清掃、尿流改道仍然是最有效的治療手段，是目前公認(rèn)的惟一可以挽救肌層浸潤性膀胱癌患者生命的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，也是避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法[4]。

標(biāo)準(zhǔn)的男性根治性膀胱切除術(shù)范圍包括完整的膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端、前列腺、精囊，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)手術(shù)步驟多，手術(shù)時間長，操作繁瑣，出血較多，手術(shù)涉及泌尿、生殖、消化系統(tǒng)，術(shù)中及術(shù)后可能有一種或多種并發(fā)癥。雖然目前腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)和機(jī)器人根治性膀胱切除術(shù)已經(jīng)應(yīng)用臨床[6～10]，但手術(shù)費(fèi)用較高，學(xué)習(xí)曲線較長，對術(shù)者的操作技巧要求高，在臨床上仍未普遍開展，開放性根治性膀胱切除術(shù)仍然占有重要地位。本組對18例男性T2期肌層浸潤性膀胱癌患者行腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)，該術(shù)式的操作最大特點(diǎn)是完全在腹膜外行膀胱全切術(shù)。我們認(rèn)為T2期腫瘤僅侵犯膀胱肌層，未侵犯膀胱周圍脂肪以及腹膜，也未侵犯盆腔臟器和盆腔側(cè)壁或腹壁組織[11]，所以對T2期膀胱腫瘤患者保留膀胱頂壁的腹膜，在腹膜外行膀胱全切是完全可行的。經(jīng)腹膜外膀胱全切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于最大限度降低了對腹腔內(nèi)腸管等臟器的干擾，同時減少腫瘤在腹腔內(nèi)種植的風(fēng)險，也減少了腸管暴露在空氣中的時間及污染機(jī)會，因此術(shù)后腸粘連發(fā)生率較低，本組18例隨訪期間均未出現(xiàn)粘連性腸梗阻。這可能與納入病例較少、隨訪時間較短也有關(guān)，遠(yuǎn)期是否發(fā)生粘連性腸梗阻還需要大樣本和長時間隨訪觀察。

目前經(jīng)腹膜外膀胱全切術(shù)有順行膀胱全切術(shù)、逆行膀胱全切術(shù)，兩種術(shù)式各有優(yōu)勢[12～16]。鄧助朋等[17]對比分析腹膜外與經(jīng)腹腔開放性根治性膀胱切除+回腸膀胱術(shù)的效果，認(rèn)為采用經(jīng)腹膜外入路較經(jīng)腹腔入路對腹腔干擾少、出血少及恢復(fù)快。秦曉健等[18]應(yīng)用全逆行根治性膀胱切除術(shù)治療男性膀胱癌110例，發(fā)現(xiàn)全逆行根治性膀胱切除手術(shù)入路解剖清晰，全程腹腔臟器暴露時間相對較短，腸道與術(shù)野相互干擾相對較少，認(rèn)為該術(shù)式有助于加快患者術(shù)后腸道恢復(fù)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，特別是減少了術(shù)后腸道梗阻的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。有學(xué)者[19,20]報道了男性T2期肌層浸潤性膀胱癌患者行經(jīng)腹膜外腹腔鏡膀胱全切術(shù)的效果，認(rèn)為可行性和安全性均較好。

我們在腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)采用的是順行和逆行相結(jié)合的改良方法，我們有自己的體會。進(jìn)入恥骨后間隙，先分離膀胱頂壁和腹膜間隙，兩者之間有脂肪組織，進(jìn)入正確的平面后很少出血，切斷輸精管和輸尿管，向下分離進(jìn)入膀胱直腸間隙，暫不進(jìn)行盲目鈍性分離和處理膀胱側(cè)韌帶；如繼續(xù)盲目分離，可引起失血過多、分離間隙失誤、損傷直腸、膀胱穿破導(dǎo)致腫瘤種植的危險。分離恥骨后間隙，切開兩側(cè)盆內(nèi)筋膜，切斷結(jié)扎恥骨前列腺韌帶及背側(cè)血管復(fù)合體，切斷尿道，然后翻起前列腺，直視下逆行向上將前列腺、膀胱及精囊整塊切除，這樣保留血管神經(jīng)束效果更好。取出膀胱前列腺后再行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，這樣可以減少對膀胱及腫瘤的擠壓，恥骨后空間大，淋巴清掃相對簡單而徹底。之后再切開腹膜，截取腸管，行尿流改道或原位新膀胱。將尿流改道或回腸原位新膀胱放置腹膜外，即使出現(xiàn)吻合口瘺，尿液也不會進(jìn)入腹腔，保證腹腔內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，減少對患者機(jī)體的損害，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。本組18例患者術(shù)后平均住院時間為11 d。本組18例患者手術(shù)均成功，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

總之，我們認(rèn)為，采用經(jīng)腹膜外改良逆行膀胱全切術(shù)，術(shù)中解剖清晰，血管神經(jīng)束保留可靠，術(shù)中出血相對較少，腹腔器官暴露時間較短，腸道及術(shù)野干擾少，腸道功能恢復(fù)快，減少了粘連性腸梗阻發(fā)生率，縮短了住院時間，適用于T2期膀胱腫瘤，值得臨床推廣應(yīng)用。

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談宜傲(E-mail: tanyiaoa@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.017

R699.5

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1002-266X(2017)15-0060-03

2016-11-15)