劉深榮，朱庭延，陳燕玉，謝亮真，黃興福，彭健

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

Carto3系統(tǒng)引導(dǎo)壓力導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速28例

劉深榮，朱庭延，陳燕玉，謝亮真，黃興福，彭健

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515)

目的 觀察Carto3三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(后簡(jiǎn)稱Carto3系統(tǒng))引導(dǎo)壓力導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)的效果。方法 因AVNRT行射頻消融術(shù)治療的患者58例，觀察組28例，在Carto3系統(tǒng)引導(dǎo)下采用壓力導(dǎo)管消融術(shù)治療；對(duì)照組30例在X線引導(dǎo)下行常規(guī)射頻消融術(shù)治療。記錄并比較兩組的消融功率、消融次數(shù)、手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、射線劑量、AVNRT復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組手術(shù)成功率均為100%。觀察組消融功率為(25.7±6.0)W、放電次數(shù)(4.8±1.1)次、手術(shù)時(shí)間(86.7±11.9)min，對(duì)照組分別為(35.7±10.0)W、(7.9±3.2)次、(93.2±11.3)min，觀察組消融功率和放電次數(shù)均小于對(duì)照組(P均<0.01)。觀察組整個(gè)手術(shù)過(guò)程零射線，對(duì)照組X線曝光時(shí)間為(23.1±6.0)min，射線劑量為(5.0±7.9)Gy/cm2，兩組相比，P均<0.05。隨訪3～6個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)。觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，P>0.05。結(jié)論 與常規(guī)射頻消融術(shù)相比，Carto3系統(tǒng)引導(dǎo)下壓力導(dǎo)管消融術(shù)消融功率更低、消融次數(shù)減少、不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，治療AVNRT安全、有效，還可避免X線帶來(lái)的危害。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；射頻消融術(shù)；Carto3三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)；壓力導(dǎo)管；X射線

陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的類型。AVNRT通常以規(guī)律快速的心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止為特征，患者通常主訴心悸和眩暈，快心室率時(shí)可能伴有呼吸困難、心絞痛甚至?xí)炟剩l(fā)作持續(xù)時(shí)間幾秒到幾個(gè)小時(shí)。對(duì)于反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯的患者，導(dǎo)管射頻消融是一種安全、有效的方法[1]。目前AVNRT的導(dǎo)管射頻消融術(shù)常規(guī)應(yīng)用普通二維標(biāo)測(cè)方法，需要在X線透視引導(dǎo)下完成手術(shù)操作[2，3]，但X線對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員均有可能產(chǎn)生放射性損傷[2～5]。零射線導(dǎo)管消融術(shù)能避免X線的危害，但術(shù)者個(gè)人主觀的壓力感覺(jué)估測(cè)并不可靠，單純的三維導(dǎo)航系統(tǒng)操作往往導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，如心包填塞等[6]。隨著壓力導(dǎo)管的上市，零射線下導(dǎo)管消融術(shù)治療AVNRT的安全性、可行性和有效性將得到大大提高[7]。目前關(guān)于零射線下壓力導(dǎo)管消融術(shù)治療AVNRT的報(bào)道較少[8,9]。本研究觀察了Carto3三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(后簡(jiǎn)稱Carto3系統(tǒng))引導(dǎo)下壓力導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療AVNRT的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月～2016年9月收治的AVNRT患者58例，分為觀察組28例、對(duì)照組30例。觀察組男10例、女18例，年齡(46.9±6.2)歲，患者均未長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物；對(duì)照組男11例、女19例，年齡(50.0±11.9)歲，1例患者長(zhǎng)期口服可達(dá)龍，1例患者長(zhǎng)期口服倍他樂(lè)克。兩組心臟超聲檢查均排除器質(zhì)性心臟病，兩組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 治療方法 手術(shù)在停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期后進(jìn)行。觀察組在Carto3系統(tǒng)引導(dǎo)下采用壓力導(dǎo)管行射頻消融術(shù)：穿刺2個(gè)右股靜脈，分別放置8F、6F短鞘，經(jīng)8F鞘推送強(qiáng)生壓力導(dǎo)管至右心房；在Carto3系統(tǒng)下實(shí)時(shí)直視導(dǎo)管位置，構(gòu)建右心房、冠狀竇模型，記錄希氏束所在區(qū)域，整個(gè)建模的過(guò)程均有壓力監(jiān)測(cè)且壓力不超過(guò)20 g；經(jīng)6F鞘放置CS電極至冠狀靜脈竇，分別送壓力導(dǎo)管至右心室和右心房行程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速并確認(rèn)心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)為AVNRT，未發(fā)作心動(dòng)過(guò)速者使用異丙腎上腺素再次誘發(fā)；如果AVNRT未被誘發(fā)、患者電生理檢查明確提示雙徑路，也行導(dǎo)管消融改良慢徑；在Koch三角區(qū)域見(jiàn)碎小A波、大V波，以20～30 W、溫度55 ℃、壓力4～10 g行慢徑路消融。對(duì)照組在X線引導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融術(shù)：常規(guī)建立靜脈通道，經(jīng)左鎖骨下靜脈或股靜脈放置冠狀竇電極，經(jīng)右股靜脈放置右室4極標(biāo)測(cè)電極和希氏束電極；常規(guī)行心房心室程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速并確認(rèn)心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)為AVNRT，未發(fā)作心動(dòng)過(guò)速者使用異丙腎上腺素再次誘發(fā)；如果AVNRT未被誘發(fā)、患者電生理檢查明確提示雙徑路，也行導(dǎo)管消融改良慢徑；消融參數(shù)為20～70 W、55 ℃。消融治療有效靶點(diǎn)為放電后出現(xiàn)頻率慢的交界性心律。消融前能誘發(fā)出室上速發(fā)作為3級(jí)、心房回波為2級(jí)、跳躍發(fā)生為1級(jí)、無(wú)跳躍發(fā)生為0級(jí)，以消融后較消融前降低2級(jí)或以上為可接受的消融終點(diǎn)(即消融前誘發(fā)出室上速發(fā)作者消融后有跳躍但無(wú)心房回波)。術(shù)后隨訪患者臨床癥狀并進(jìn)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月。

1.3 觀察方法 記錄并比較兩組的消融功率、消融次數(shù)、手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、射線劑量、AVNRT復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況(一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等)。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)成功率均為100%。觀察組消融功率為(25.7±6.0)W、放電次數(shù)(4.8±1.1)次、手術(shù)時(shí)間(86.7±11.9)min，對(duì)照組分別為(35.7±10.0)W、(7.9±3.2)次、(93.2±11.3)min，觀察組消融功率和放電次數(shù)均小于對(duì)照組(P均<0.01)。觀察組整個(gè)手術(shù)過(guò)程零射線，對(duì)照組X線曝光時(shí)間為(23.1±6.0)min，射線劑量為(5.0±7.9)Gy/cm2，兩組相比，P均<0.05。隨訪3～6個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)。觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，P>0.05。

3 討論

射頻消融術(shù)是AVNRT的首選治療方法[10]，傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)需要在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行。為預(yù)防X線危害，醫(yī)護(hù)人員需穿戴沉重的鉛衣，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)、腰椎等損傷。研究[4]表明，長(zhǎng)年在導(dǎo)管室工作的醫(yī)護(hù)人員較其他科室人員相比，皮膚損害、頸背部及膝蓋疾病、白內(nèi)障等的發(fā)生率成倍增加。對(duì)于一些特殊患者(如孕婦)，即使X線曝光量減少，也會(huì)限制射頻消融術(shù)的使用。Carto3系統(tǒng)可通過(guò)多部位取點(diǎn)后重新構(gòu)建出心臟的幾何構(gòu)形，在此基礎(chǔ)上，該系統(tǒng)還可實(shí)時(shí)顯示消融導(dǎo)管在心腔中的空間位置及移動(dòng)方向[11]，它的推廣使零射線下導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療快速型心律失常成為可能。目前國(guó)內(nèi)外已有零射線射頻消融術(shù)的報(bào)道，但在操作過(guò)程中壓力評(píng)估憑術(shù)者個(gè)人感覺(jué)，缺乏客觀指標(biāo)，使得該法安全性受到廣泛質(zhì)疑[12～14]。接觸壓力導(dǎo)管的原理主要是應(yīng)用磁場(chǎng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頭端的輕微移動(dòng)，這些移動(dòng)可被轉(zhuǎn)換成壓力的大小和方向，直接顯示導(dǎo)管頭端與組織的接觸壓力，壓力數(shù)據(jù)會(huì)被整合顯示到Carto3系統(tǒng)顯示器上。電生理醫(yī)生可以在術(shù)中根據(jù)實(shí)時(shí)顯示的壓力變化來(lái)操控導(dǎo)管，大大提高了無(wú)X線透視引導(dǎo)下操控導(dǎo)管的安全性。本研究觀察組28例均順利完成電生理檢查和射頻消融術(shù)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。盡管右心房及冠狀靜脈竇的建模需要花費(fèi)一定時(shí)間，但Carto3系統(tǒng)重建右心房模型后能在多角度觀察，有利于導(dǎo)管操作及關(guān)鍵部位的到位，因此在手術(shù)時(shí)間上觀察組與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組X線曝光時(shí)間為(23.1±6.0)min，射線劑量為(5.0±7.9)Gy/cm，而觀察組整個(gè)手術(shù)過(guò)程完全零射線，避免了X線輻射帶來(lái)的危害。

消融慢徑路是目前國(guó)際公認(rèn)的根治AVNRT的首選方法[10]，慢徑路臨近希氏束，其消融容易導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。Carto3系統(tǒng)可通過(guò)三維解剖模型和腔內(nèi)電圖確認(rèn)希氏束位置，直觀顯示導(dǎo)管與希氏束的距離，有利于提高手術(shù)的安全性[15，16]。另一方面，壓力導(dǎo)管能通過(guò)壓力反饋技術(shù)評(píng)估導(dǎo)管與心肌的貼靠程度，結(jié)合三維解剖和腔內(nèi)電圖確認(rèn)最佳消融點(diǎn)，減少無(wú)效消融。VisiTag自動(dòng)消融踩點(diǎn)技術(shù)是壓力導(dǎo)管的另一優(yōu)勢(shì)，可以客觀評(píng)價(jià)消融導(dǎo)管的位置穩(wěn)定性，包括消融穩(wěn)定時(shí)間和消融過(guò)程中導(dǎo)管位移；通過(guò)設(shè)置靶點(diǎn)溫度和消融時(shí)間等參數(shù)，客觀自動(dòng)采點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)高效消融；還可以顯示每個(gè)消融點(diǎn)的數(shù)據(jù)，在消融中和消融后評(píng)價(jià)消融效果。上述優(yōu)勢(shì)的結(jié)合，提高了消融的有效性和安全性[17]。而傳統(tǒng)的X線引導(dǎo)下慢徑路消融需要在消融過(guò)程中持續(xù)曝光來(lái)觀察導(dǎo)管是否移位，并且只能憑主觀感覺(jué)評(píng)估導(dǎo)管貼靠情況，往往會(huì)導(dǎo)致無(wú)效消融和高功率消融[18]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組因消融功率過(guò)高發(fā)生了3例一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，而觀察組消融功率低于對(duì)照組、消融次數(shù)少于對(duì)照組，因此我們認(rèn)為，與常規(guī)射頻消融術(shù)相比，Carto3系統(tǒng)引導(dǎo)下壓力導(dǎo)管射頻消融術(shù)的消融功率更低、消融次數(shù)減少、不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，治療AVNRT安全、有效，還可避免X線帶來(lái)的危害，值得推廣應(yīng)用[19]。

[1] Bottoni N, Tomasi C, Donateo P, et al. Clinical and electrophysiological characteristics in patients with atrioventricular reentrant and atrioventricular nodal reentrant tachycardia[J]. Europace, 2003,5(3):225-229.

[2] Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, et al .European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on the management of supraventricular arrhythmias, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiacay Electrofisiologia (SOLAECE)[J]. Europace, 2016,pii:euw301.

[3] Ernst S, Castellano I. Radiation exposure and safety for the electrophysiologist[J]. Curr Cardiol Rep, 2013,15(10):402.

[4] Andreassi MG, Piccaluga E, Guagliumi G, et al. Occupational health risks in cardiac catheterization laboratory workers[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2016,9(4):e3273.

[5] Ross AM, Segal J, Borenstein D, et al. Prevalence of spinal disc disease among interventional cardiologists[J]. Am J Cardiol, 1997,79(1):68-70.

[6] Omaygenc MO, Karaca IO, Guler E, et al. Radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia in pregnancy: Ablation without fluoroscopic exposure[J]. Heart Rhythm, 2015,12(5):1057-1061.

[7] Alvarez M, Tercedor L, Almansa I, et al.Safety and feasibility of catheter ablation for atrioventricular nodal re-entrant tachycardia without fluoroscopic guidance[J]. Heart Rhythm, 2009,6(12):1714-1720.

[8] Kuck KH, Reddy VY, Schmidt B, et al. A novel radiofrequency ablation catheter using contact force sensing: Toccata study[J]. Heart Rhythm, 2012,9(1):18-23.

[9] Akca F, Janse P, Theuns DA, et al. A prospective study on safety of catheter ablation procedures: contact force guided ablation could reduce the risk of cardiac perforation[J]. Int J Cardiol, 2015,179:441-448.

[10] Katritsis DG, Zografos T, Katritsis GD, et al. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug therapy in patients with symptomatic atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a randomized, controlled trial[J]. Europace, 2016,pii:euw064.

[11] Suleiman M, Gepstein L, Roguin A, et al. Catheter ablation of cardiac arrhythmias guided by electroanatomic imaging (CARTO): a single-center experience[J]. Isr Med Assoc J, 2007,9(4):260-264.

[12] Scaglione M, Ebrille E, Caponi D, et al. Zero-Fluoroscopy Ablation of Accessory Pathways in Children and Adolescents: CARTO3 Electroanatomic Mapping Combined with RF and Cryoenergy[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2015,38(6):675-681.

[13] Macias R, Uribe I, Tercedor L, et al. A zero-fluoroscopy approach to cavotricuspid isthmus catheter ablation: comparative analysis of two electroanatomical mapping systems[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2014,37(8):1029-1037.

[14] Bulava A, Hanis J, Eisenberger M. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Using Zero-Fluoroscopy Technique: A Randomized Trial[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2015,38(7):797-806.

[15] Stern JD, Rolnitzky L, Goldberg JD, et al. Meta-analysis to assess the appropriate endpoint for slow pathway ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2011,34(3):269-277.

[16] Udyavar AR, Benjamin S, Ravikumar M, et al. Long-term results of radiofrequency ablation of slow pathway in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia: single-center experience[J]. Indian Heart J, 2006,58(2):131-137.

[17] Fujiwara R, Imamura K, Kijima Y, et al. The importance of catheter stability evaluated by Visitag(TM) during pulmonary vein isolation[J]. J Interv Card Electrophysiol, 2016,46(2):161-166.

[18] Lin T, Ouyang F, Kuck KH, et al. THERMOCOOL(R) SMARTTOUCH(R) CATHETER - The Evidence So Far for Contact Force Technology and the Role of VISITAG MODULE[J]. Arrhythm Electrophysiol Rev, 2014,3(1):44-47.

[19] Akca F, Schwagten B, Theuns DA, et al. Safety and feasibility of single-catheter ablation using remote magnetic navigation for treatment of slow-fast atrioventricular nodal reentrant tachycardia compared to conventional ablation strategies[J]. Acta Cardiol, 2013,68(6):559-567.

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013B021800140)；廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201300000146)。

彭健(E-mail: jianpeng2003@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.15.026

R541.7

B

1002-266X(2017)15-0086-03

2016-12-04)