劉慶拿，孟祥濤，李忠超

(1 單縣東大醫(yī)院，山東菏澤274300；2 山東省腫瘤醫(yī)院)

肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療原發(fā)性肝癌并門靜脈高壓臨床觀察

劉慶拿1，孟祥濤1，李忠超2

(1 單縣東大醫(yī)院，山東菏澤274300；2 山東省腫瘤醫(yī)院)

目的探討肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療原發(fā)性肝癌并門靜脈高壓的效果及安全性。方法選擇原發(fā)性肝癌并門靜脈高壓患者43例，均行肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。觀察術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)近期療效。術(shù)后隨訪3年，統(tǒng)計(jì)1、2、3年生存率。結(jié)果術(shù)后1周內(nèi)患者出現(xiàn)膈下膿腫、肝腎綜合征、消化道出血各2例，胸腔積液、大量腹水、感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%(9/43)。術(shù)后1個(gè)月，患者完全緩解17例、部分緩解12例、穩(wěn)定4例、進(jìn)展10例，近期有效率為76.74%(33/43)。術(shù)后隨訪3年，1、2、3年生存率分別為72.09%(31/43)、48.84%(21/43)、32.56%(14/43)。結(jié)論肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療原發(fā)性肝癌并門靜脈高壓的近期療效與安全性均較好，術(shù)后3年內(nèi)的生存率較高。

原發(fā)性肝癌；門靜脈高壓癥；肝癌切除術(shù)；賁門周圍血管離斷術(shù)

近年來隨著肝膽外科技術(shù)的日益成熟，原發(fā)性肝癌的治療效果明顯提高[1]。有研究報(bào)道，70%～90%的肝癌患者伴有不同程度肝硬化，其中11%～33%的患者在肝硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)門靜脈高壓，導(dǎo)致病情加重并威脅患者生命[2]。以往臨床上主要采用同期聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性肝癌并門靜脈高壓，但手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[3]。因此，選擇安全、有效的同期手術(shù)治療方案，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤病情進(jìn)展的控制，解除門靜脈高壓，繼而改善患者預(yù)后，一直是臨床研究的重要課題[4]。賁門周圍血管離斷術(shù)是目前國(guó)內(nèi)治療肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂的首選方案，其操作簡(jiǎn)單，既能維持有效的肝門靜脈血流灌注，又能適當(dāng)降低門靜脈壓。2011年1～12月，我們觀察了肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療原發(fā)性肝癌并門靜脈高壓的臨床效果?，F(xiàn)分析結(jié)果并報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇同期單縣東大醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌并門靜脈高壓患者43例，男26例、女17例，年齡45～75(57.2±7.4)歲，肝功能Child- Pugh分級(jí)：A級(jí)29例、B級(jí)14例，均經(jīng)術(shù)后組織病理檢查確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，且經(jīng)臨床檢查、常規(guī)血生化檢查、影像學(xué)檢查等證實(shí)有不同程度脾大、脾功能亢進(jìn)及食管-胃底靜脈中重度曲張(有或無上消化道出血史)等門靜脈高壓表現(xiàn)。食管-胃底靜脈曲張程度：中度23例、重度20例，腫瘤單發(fā)38例、多發(fā)5例，腫瘤直徑3～12(7.57±2.03)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②明確診斷為原發(fā)性肝癌并門靜脈高壓；③符合肝癌切除術(shù)及賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)指征；④無嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②不符合原發(fā)性肝癌或門靜脈高壓診斷；③有肝癌切除術(shù)或賁門周圍血管離斷術(shù)禁忌證；④有嚴(yán)重凝血功能異常者。本研究經(jīng)單縣東大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法及近期效果評(píng)價(jià) 所有患者行肝癌切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。術(shù)前予增加肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備和保肝等對(duì)癥支持治療，當(dāng)患者肝功能Child- Pugh分級(jí)達(dá)到A級(jí)時(shí)，擇期手術(shù)。采取氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，麻醉完全后于雙側(cè)肋緣下作人形切口，探查腹腔情況及腫瘤位置、大小、數(shù)目等。胃小彎側(cè)自角切跡開始，胃大彎側(cè)自左右網(wǎng)膜血管交界處開始，向上斷流；脾胃韌帶游離，胃短靜脈結(jié)扎、切斷；再將脾動(dòng)脈分離結(jié)扎，將脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶游離；于脾蒂處完全離斷后，原位脾臟切除。離斷賁門周圍血管，結(jié)扎高位食管支，游離至賁門上5 cm。包括切斷結(jié)扎胃冠狀靜脈胃支、胃冠狀靜脈食管支、高位食管支，將胃翻起，依次離斷曲張的胃后靜脈及膈下靜脈，充分顯露肝臟。最后根據(jù)腫瘤位置，游離左右半肝，預(yù)置半肝阻斷帶，游離肝臟周圍韌帶，行半肝血流阻斷，距腫瘤邊緣約2 cm采用邊結(jié)扎邊切除的方法切除肝臟腫瘤[5]。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)膈下膿腫、肝腎綜合征、消化道出血各2例，胸腔積液、大量腹水、感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%(9/43)。術(shù)后1個(gè)月，參照WHO制定的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)近期療效；結(jié)果顯示，完全緩解17例、部分緩解12例、穩(wěn)定4例、進(jìn)展10例，近期有效率為76.74%(33/43)。術(shù)后隨訪3年，1、2、3年生存率分別為72.09%(31/43)、48.84%(21/43)、32.56%(14/43)。

2 討論

門靜脈高壓是一組因門靜脈壓力持久增高引起的以食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償及腹水等為主要臨床表現(xiàn)的癥候群[7]。目前，臨床關(guān)于肝癌并門靜脈高壓的發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：一是肝炎、肝硬化所致的門靜脈高壓，即伴有肝炎、肝硬化患者因肝小葉內(nèi)增生的纖維素及假小葉的擠壓作用，造成肝小葉內(nèi)肝竇變窄甚至閉塞，進(jìn)一步導(dǎo)致門靜脈血流流入肝小葉受阻，從而導(dǎo)致血液滯留，門靜脈壓力升高[8]；二是肝癌所致的門靜脈高壓，即隨著腫瘤發(fā)生及其體積增大，一方面可造成對(duì)門靜脈血管的壓迫而引發(fā)血液循環(huán)障礙，造成門靜脈壓力升高，另一方面則是腫瘤侵犯肝靜脈系統(tǒng)形成癌栓，阻礙門靜脈血液回流而引發(fā)門靜脈壓力升高[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓的最主要原因，70%～90%的肝癌患者伴有不同程度的肝硬化，因而肝癌并門靜脈高壓的發(fā)生率明顯增加[10]。臨床上，肝癌患者隨著門靜脈高壓病情進(jìn)展，食管和胃連接處的靜脈會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)張，一旦發(fā)生破裂，極易引起嚴(yán)重的急性上消化道出血，而上消化道曲張靜脈破裂出血又是導(dǎo)致肝癌患者死亡的四大原因之一。有報(bào)道，15%～28%的肝癌患者死于食管-胃底靜脈曲張破裂出血[11]。目前針對(duì)肝癌并門靜脈高壓患者，臨床主張應(yīng)同時(shí)解決肝癌及門靜脈高壓，在控制腫瘤病情的同時(shí)，改善門靜脈血流，降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。

賁門周圍血管離斷術(shù)為目前治療門靜脈高壓的主要方法，主要通過阻斷門奇靜脈間的反常血流，達(dá)到控制上消化道曲張靜脈破裂出血的目的[13]。賁門周圍血管離斷術(shù)能阻斷脾臟回流至門靜脈的血流，降低門靜脈壓力，預(yù)防上消化道出血，同時(shí)能減少肝性腦病的發(fā)生。本組患者術(shù)后1周并發(fā)癥的發(fā)生率為20.93%，術(shù)后1個(gè)月近期有效率為76.74%，與以往研究[14，15]報(bào)道基本一致，說明肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療原發(fā)性肝癌并門靜脈高壓的近期療效和安全性均較好。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肝癌并門靜脈高壓患者病情較為復(fù)雜，在未進(jìn)行肝癌切除術(shù)前多已出現(xiàn)肝功能異常，術(shù)后極易因肝功能失代償而引發(fā)肝功能衰竭[16，17]。因此，在很長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，肝部分切除聯(lián)合斷流術(shù)被認(rèn)為是肝癌并門靜脈高壓的禁忌證。隨著肝膽外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前一致認(rèn)為，肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)能明顯增加肝臟血流量，改善肝臟供氧狀態(tài)，提高患者肝功能狀態(tài)，繼而改善患者預(yù)后。肝癌并門靜脈高壓手術(shù)治療中應(yīng)綜合考慮患者病情，遵循盡量控制肝切除量、控制切緣距離腫瘤邊緣在2 cm以內(nèi)及盡量縮短肝門阻斷時(shí)間的原則，最大限度保留正常肝組織，預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生[18～20]。本組患者術(shù)后1、2、3年內(nèi)生存率分別為72.09%、48.84%、32.56%。說明肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)能提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

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10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.36.029

R735.7

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1002- 266X(2017)36- 0087- 03

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