梁宇峰，楊鎰宇，武志遠，洪婕，朱翠平

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州510120)

血漿置換輔助治療兒童危重癥的療效及安全性

梁宇峰，楊鎰宇，武志遠，洪婕，朱翠平

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州510120)

目的探討血漿置換輔助治療兒童危重癥的療效及安全性。方法采用血漿置換輔助常規(guī)療法治療危重癥患兒60例。其中，膿毒癥合并多臟器功能不全(MODS)12例、急性肝衰竭(ALF)6例、巨噬細胞活化綜合征(MAS)12例，經(jīng)免疫抑制劑治療未見好轉(zhuǎn)；溶血尿毒綜合征(HUS)18例、狼瘡性腎炎合并MODS 6例、格林巴利綜合征(GBS)6例。治療前小兒危重病例評分為(72.4±3.2)分。患兒均在常規(guī)治療的基礎上行血漿置換，每例1～4次。觀察血漿置換前后小兒危重病例評分、治療結(jié)局，血漿置換前后平均動脈壓、血氧飽和度和心率以及治療期間不良反應情況。結(jié)果60例患兒共進行168例次血漿置換，血漿置換前后危重病例評分分別為(72.4±3.2)、(90.3±5.3)分，二者比較P<0.05。60例患兒中，死亡12例，其余48例治療后平均動脈壓、血氧飽和度和心率較治療前明顯改善，治療期間均未發(fā)生低血壓性休克、低鈣驚厥和多臟器出血等嚴重不良反應，達到臨床治愈并出院。結(jié)論血漿置換輔助治療兒童危重癥療效確切且較為安全。

兒童危重癥；血漿置換；小兒危重病例評分；療效

血漿置換屬于血液凈化技術(shù)的一部分，是一種特殊的支持和治療方法。成人應用血漿置換治療已有近百年歷史，但目前兒童應用血漿置換治療的報道尚不多見。近年國外有學者采用血漿置換輔助治療危重癥患兒，特別是自身免疫疾病患兒，取得了較好療效[1,2]，但國內(nèi)報道鮮見。2012年6月～2015年3月，我們觀察了血漿置換輔助治療危重癥患兒的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的危重癥患兒60例，男32例、女28例，年齡1～15(7.6±2.2)歲，小兒危重病例評分[2](72.4±3.2)分。12例膿毒癥合并多臟器功能不全(MODS)者經(jīng)常規(guī)治療和連續(xù)血液透析(CRRT)，臨床癥狀及臟器功能未見好轉(zhuǎn)；6例急性肝衰竭(ALF)者經(jīng)常規(guī)藥物治療1周未見好轉(zhuǎn)；12例巨噬細胞活化綜合征(MAS)者經(jīng)免疫抑制藥物治療未見好轉(zhuǎn)；18例溶血尿毒綜合征(HUS)者經(jīng)對癥治療和CRRT未見好轉(zhuǎn)；6例狼瘡性腎炎合并MODS者CRRT效果不理想；6例格林巴利綜合征(GBS)發(fā)病后均出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病情惡化迅速。本研究經(jīng)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學倫理委員會批準，患兒或其家屬知情同意。

1.2 常規(guī)治療及血漿置換方法 根據(jù)患兒病情給予常規(guī)治療，如抗休克、抗感染、CRRT等，在此基礎上行血漿置換：置換前肝素鹽水預沖管路，琥珀明膠填充管路。48例患兒經(jīng)股靜脈、12例患兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入雙腔透析導管。按紅細胞壓積測算血漿容量，置換量控制在患兒血漿容量的1.5～2.0倍。置換液90%為新鮮冰凍血漿，10%為白蛋白。血流速度為5～10 mL/(kg·min)，血漿置換速度為血流速度的1/5。治療過程中開啟加溫器，持續(xù)肝素抗凝，控制活化凝血時間為170～220 s。每例行1～4次。

1.3 療效及安全性評價 觀察指標包括：①血漿置換前后小兒危重病例評分；②治療結(jié)局；③血漿置換前后平均動脈壓、血氧飽和度和心率；④不良反應情況，如低血壓性休克、低鈣驚厥和多臟器出血等。

2 結(jié)果

本組共順利行血漿置換168例次，其中12例膿毒癥合并MODS患兒完成36例次、6例ALF患兒完成6例次、12例MAS患兒完成42例次、18例HUS患兒完成54例次、6例狼瘡性腎炎合并MODS患兒完成18例次、6例GBS患兒完成12例次。每例次血漿置換量為(65.2±18.0)mL/kg。

2.1 血漿置換前后小兒危重病例評分比較 60例危重癥患兒血漿置換前后小兒危重病例評分分別為(72.4±3.2)、(90.3±5.3)分，二者比較P<0.05。

2.2 治療結(jié)局 60例患兒治療期間死亡12例，其余48例均達到臨床治愈并出院。其中，12例膿毒癥合并MODS患兒血漿置換后炎癥指標和各臟器功能得到較大改善；12例MAS患兒血漿置換后血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平恢復至正常水平；18例HUS患兒血漿置換后溶血停止，血小板計數(shù)升至正常水平；6例GBS患兒血漿置換后肌力恢復迅速，呼吸功能1周內(nèi)恢復。6例ALF患兒和6例狼瘡性腎炎合并MODS患兒因家屬放棄治療而死亡。

2.3 血漿置換前后平均動脈壓、血氧飽和度和心率比較 60例患兒治療前后平均動脈壓分別為(83.0±12.3)、(82.2±12.2)mmHg，血氧飽和度分別為(96.5±2.4)%、(96.2±3.3)%，心率分別為(93.1±13.2)、(93.7±13.3)次/min。血漿置換前后平均動脈壓、血氧飽和度和心率比較P均>0.05。

2.4 不良反應情況 所有患兒治療過程未發(fā)生低血壓性休克、低鈣驚厥和多臟器出血等嚴重不良反應。18次患兒血漿置換后出現(xiàn)一過性蕁麻疹，未予治療，自愈；6例患兒首次血漿置換時發(fā)生一過性低血壓，經(jīng)常規(guī)處理后血壓恢復至正常水平。

3 討論

血漿置換的主要作用：①清除血液透析所不能根除的致病性因子[3]；②清除血液中異常升高的炎癥介質(zhì)和細胞因子等，同時補充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等[4]；③清除細胞及體液免疫的抑制因子，提高免疫功能，調(diào)整T細胞亞群比例，調(diào)節(jié)免疫功能[5]。HUS和GBS是血漿置換的經(jīng)典適應證。

Harm等[6]報道，存在MODS且常規(guī)對癥治療未見好轉(zhuǎn)患兒的病死率高達45%。本組60例患兒亦存在MODS，常規(guī)對癥治療未見好轉(zhuǎn)，經(jīng)血漿置換，臨床癥狀得到一定程度改善，小兒危重病例評分均有提高，病死率明顯低于文獻[6]報道。表明血漿置換輔助治療危重癥患兒可改善臨床癥狀、降低病死率。本組患兒治療前后平均動脈壓、心率和血氧飽和度并無明顯變化，且血漿置換過程中并未發(fā)生嚴重不良反應，提示血漿置換輔助治療危重癥患兒的安全性較高。筆者認為，血漿置換可作為常規(guī)治療無效的危重癥患兒重要的補充治療手段。

除HUS和GBS這兩種經(jīng)典適應證外，國外學者Rufino Hernndez等[5]發(fā)現(xiàn)，血漿置換用于治療膿毒癥等嚴重免疫性疾病亦能取得滿意效果。但目前醫(yī)學界對血漿置換治療膿毒癥合并MODS的適用范圍和時機仍存在爭議。血漿置換治療膿毒癥合并MODS的機制可能為血漿置換可清除患兒血液內(nèi)多余的炎癥介質(zhì)，恢復患兒受抑制的免疫功能。目前僅有國外數(shù)項研究證實，血漿置換可大大降低MODS的病死率[5～8]。本研究12例膿毒癥合并MODS患兒均經(jīng)常規(guī)治療和CRRT治療無效，與Ramírez等[9]主張的適用病例范圍吻合，對此類患兒，采用血漿置換聯(lián)合CRRT能最大限度地恢復患兒各臟器功能[10～12]。特別是重癥GBS，應盡早采取血漿置換治療[13～15]。

[1] 張焱，許煊，祝彬，等.血漿置換在兒童危重自身免疫性疾病中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2014,9(6)：497- 499.

[2] 宋國維.小兒危重病例評分[J].中華急診醫(yī)學雜志，2003,12(5)：359- 360.

[3] 孫婷，劉曉立，寧方玉，等.連續(xù)性血液凈化對嚴重膿毒癥患者的治療作用[J].山東醫(yī)藥，2010,50(13)：22- 24.

[4] 王質(zhì)剛.體外氧合療法和連續(xù)性腎臟替代治療組合在多臟器衰竭和膿毒癥中應用[J].中國血液凈化，2012,11(12)：639- 641.

[5] Rufino Hernández M, Escamilla Cabrera B, Alvarez Sosa D，et al. Patients treated with plasmapheresis: a case review from University Hospital of the Canary Islands[J]. Nefrologia, 2011,31(4):415- 434.

[6] Harm S, Falkenhagen D, Hartmann J, et al. Endotoxin adsorbents in extracorporeal blood purification: do they fulfill expectations[J]. Int J Artif Organs, 2014,37(3):222- 232.

[7] Seymour CW, Rosengart MR. Septic shock: advances in diagnosis and treatment[J]. JAMA, 2015,314(7):708- 717.

[8] Rossaint J, Zarbock A. Pathogenesis of Multiple Organ Failure in Sepsis[J]. Crit Rev Immunol, 2015,35(4):277- 291.

[9] Ramírez M. Multiple organ dysfunction syndrome[J]. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2013,43(10):273- 277.

[10] Mariano F, Bergamo D, Gangemi EN, et al. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients: success and limits[J]. Int J Nephrol， 2011，2011:748320.

[11] Kamat P, Kunde S, Vos M, et al. Invasive intracranial pressure monitoring is a useful adjunct in the management of severe hepatic encephalopathy associated with pediatric acute liver failure[J]. Pediatr Crit Care Med, 2012,13(1):e33- e38.

[12] Bektas M, Idilman R, Soykan I, et al. Adjuvant therapeutic plasma exchange in liver failure[J]. J Clin Gastroenterol, 2008,42(5):517- 521.

[13] Rufino Hernández JM, Cabello Moya E, Gonalez- Posada JM, et al. Induction treatment by combining immunoglobulins, plasmapheresis and rituximab in hypersensitive patients receiving cadaveric renal allograft[J]. Nefrologia, 2010,30(2):252- 257.

[14] Lu L, Luo G, Xiao F. A retrospective survey of the quality of reports and their correlates among randomized controlled trials of immunotherapy for Guillain- Barré syndrome[J]. Immunotherapy, 2013,5(8):829- 836.

[15] Lehmann HC, Hartung HP. Plasma exchange and intravenous immunoglobulins: mechanism of action in immune- mediatedneuropathies[J]. J Neuroimmunol, 2011,231(1- 2):61- 69.

廣東省自然科學基金資助項目(2015A030313682)。

朱翠平(E- mail： 599375770@qq.com)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.36.031

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1002- 266X(2017)36- 0092- 02

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