薛汝群 陳萬佳 鐘逸斐 趙仲華 蔡小凡 劉學(xué)光△

(1復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系 上海 200032; 2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200032)

中藥治療1例脂蛋白腎病

薛汝群1陳萬佳2鐘逸斐2趙仲華1蔡小凡2劉學(xué)光1△

(1復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系 上海 200032;2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200032)

脂蛋白腎小球病(lipoprotein glomerulopathy,LPG)也稱脂蛋白腎病,是一種較為罕見的常染色體隱性遺傳病,組織學(xué)特征為腎小球毛細血管腔內(nèi)脂蛋白性血栓形成,臨床常表現(xiàn)為脂質(zhì)代謝障礙、嚴重蛋白尿并最終進展至腎功能衰竭。近期上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科診斷1例LPG,以中醫(yī)藥治療取得較好療效,報告如下。

臨床資料 患者,男,45歲,于2011年體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+),當時無腰酸乏力,無肉眼血尿,無下肢水腫,無尿頻尿痛,故未行治療。2012年1月于本院腎內(nèi)科就診,查SCr 69.9μmol/L,BUN 5.30 mmol/L,UA 378μmol/L;24 h尿蛋白606 mg,口服腎復(fù)康顆粒,期間24 h尿蛋白基本維持在400～700 mg。2014年3月查24 h尿蛋白1 369 mg;6月查肝腎功能:白蛋白44.4 g/L,SCr 66.1μmol/L,BUN 5.96 mmol/L,UA 432μmol/L。隨后患者口服腎復(fù)康顆粒,尿蛋白曾轉(zhuǎn)陰。2016年3月因感冒、飲食不當、勞累而出現(xiàn)腰酸乏力,無肉眼血尿,無下肢水腫,本院就診查腎功能:SCr 77.5μmol/L,BUN 6.06 mmol/L,UA 396μmol/L;24 h尿蛋白2 158 mg/3 100 mL;三酰甘油3.01 mmol/L,血總膽固醇4.96 mmol/L,高密度脂蛋白 0.78 mmol/L,低密度脂蛋白 3.03 mmol/L,極低密度脂蛋白 1.15 mmol/L,載脂蛋白E (apoE) 74.2 mg/L,α-羥丁酸脫氫酶 201 U/L,LDH/α-HDBH 1.1 U/L,糖化白蛋白 8.27%。血清免疫球蛋白、補體均在正常范圍內(nèi);血、尿免疫固定電泳、抗核抗體系列、肝炎等6項指標均正常。既往體健,2013年體檢發(fā)現(xiàn)血壓為140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),平時未服藥,目前血壓波動在140/90～130/80 mmHg。入院后于2016年3月行腎穿刺活檢術(shù)。

腎活檢組織病理檢查:(1)免疫熒光染色:IgG(-)、IgA(-)、IgM(+)、C1q(+)、C3(+)、C4(-)、纖維蛋白原(-)、Kappa(+)、Lambda(+)、HBsAg(-)、HBcAg(-),陽性染色呈顆粒狀分布于個別節(jié)段系膜區(qū)。(2)光鏡檢查:15個腎小球中1個球性硬化,其余腎小球毛細血管腔顯著擴張,腔內(nèi)充滿大量呈淡HE染色的無定形物,部分呈分層狀,油紅染色(+),PAS及Masson三色染色均呈弱陽性;系膜細胞呈不同程度增生伴基質(zhì)增多,部分節(jié)段呈結(jié)節(jié)狀改變,銀染顯示部分節(jié)段基底膜形成雙軌征。少數(shù)腎小管萎縮伴蛋白管型,間質(zhì)小灶性纖維化伴少量單個核炎性細胞小灶性浸潤。小動脈內(nèi)膜輕度纖維化。剛果紅染色呈陰性。apoE免疫組織化學(xué)染色顯示腎小球毛細血管腔內(nèi)脂蛋白性血栓呈強陽性。(3)電鏡檢查:2個腎小球毛細血管腔顯著擴張,腔內(nèi)充滿大量呈分層狀排列且伴有細小脂質(zhì)空泡的團塊,系膜基質(zhì)輕度節(jié)段性增多,足突部分消失伴少量微絨毛形成,未見電子致密物沉積(圖1)。病理診斷為脂蛋白腎小球病。

臨床予以纈沙坦、中藥湯劑治療。中藥治擬益氣補腎,清熱活血,隨證加減,黃芪30 g,黃精20 g,川芎15 g,葛根15 g,杜仲15 g,當歸12 g,寄生12 g,茯苓15 g,白術(shù)12 g,丹參30 g,半枝蓮30 g,紫花地丁30 g。每日一劑,水煎服300 mL,分早晚兩次飯后口服。于2016年5月復(fù)查24 h尿蛋白為677 mg/2 750 mL。

討論 LPG是由于apoE基因突變所致的一種罕見腎臟疾病,男性患者多見,主要見于日本、中國等地。在由受體所介導(dǎo)的乳糜微粒、極低密度脂蛋白及部分高密度脂蛋白的分解代謝中,apoE作為配體促進細胞攝入脂蛋白,從而在脂質(zhì)及脂蛋白代謝中發(fā)揮重要作用。當其基因發(fā)生突變時,可導(dǎo)致富含三酰甘油的脂蛋白轉(zhuǎn)運、攝入等發(fā)生異常,異常的脂蛋白顆粒積聚在腎小球毛細血管球內(nèi)導(dǎo)致LPG。中國患者apoE基因突變主要有3種類型:APOEMaebashi (142Arg-144Leu-0)、APOE Kyoto (Arg25-Cys)及APOE Guangzhou (Arg150-Pro),遺傳具有不完全外顯率[1-2]。攜帶apoE基因突變者其臨床表現(xiàn)各異,包括無癥狀、蛋白尿、激素耐受性腎病綜合征、甚至腎功能衰竭,但實驗室檢查往往伴有高脂血癥及血清apoE高水平。

腎活檢組織病理學(xué)檢查可確診LPG。其組織學(xué)特征為腎小球毛細血管腔擴張伴脂蛋白血栓形成,該血栓樣結(jié)構(gòu)經(jīng)PAS及Masson三色染色均呈弱陽性,油紅染色呈強陽性;免疫熒光染色常無顯著發(fā)現(xiàn),但毛細血管腔內(nèi)血栓apoE免疫染色呈陽性;電鏡下可見脂蛋白血栓多呈分層狀伴無數(shù)小脂質(zhì)空泡形成[3]。由于該例腎小球部分節(jié)段血管襻呈結(jié)節(jié)樣改變,故應(yīng)與單克隆免疫球蛋白沉積病、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性病等進行鑒別,結(jié)合免疫熒光染色、電鏡檢查、特殊染色(包括剛果紅染色、油紅染色等)、臨床資料可進行明確鑒別診斷。

A:The dilated glomerular capillaries contain pale pink lamellated thrombi in the capillary lumina,and the segmental proliferation of mesangial cells and the increase of mesangial matrix cause the nodular expansion of mesangial areas (HE,×400);B:The dilated glomerular capillaries contain pale pink lamellated thrombi in the capillary lumina with the formation of nodular lesion and double contours (PASM,×400);C:Oil red staining shows strong positive for the lipoprotein thrombi (×400);D:Immunohistochemistry shows that the thrombi within glomerular capillaries are positive forapoE (×400);E-F:Electron microscopy shows lamellated lipid-like lamellated material completely filling and distending glomerular capillary loops with the presence of small vacuoles (E:×3 000,F:×7 000).

圖1 LPG患者的腎組織病理

Fig 1 Renal pathology of the patient with LPG

長期應(yīng)用他汀類藥物或非諾貝特治療LPG患者,蛋白尿可顯著減少并完全緩解,腎功能可保持長期穩(wěn)定[4]。最近亦有學(xué)者嘗試應(yīng)用雙重濾過血漿置換療法進行治療,發(fā)現(xiàn)LPG患者的尿蛋白、血清apoE水平均有顯著改善[5]。目前有關(guān)LPG的中醫(yī)藥治療尚未見報道。本例患者臨床表現(xiàn)為乏力,口稍苦,舌淡,苔薄黃,脈沉細。脾腎虧虛為本,熱盛血瘀夾濕為標,故治擬補腎健脾,活血化濕,隨證加減。方中以黃芪、白術(shù)益氣健脾;黃精、杜仲、寄生補益腎元;葛根、川芎、丹參、當歸、茯苓活血化濕;如兼熱盛,則加紫花地丁、半枝蓮清熱解毒。隨證加減,取得了較為滿意的臨床療效。本病臨床表現(xiàn)以泡沫尿為主,中醫(yī)證屬“虛病”。中醫(yī)認為“虛病”中如遇脾腎虧虛,可導(dǎo)致生化和固攝無權(quán),故出現(xiàn)精微物質(zhì)從尿中漏出。而長期精微物質(zhì)漏出則會加劇脾腎虧虛,形成惡性循環(huán)。從本例患者的治療過程可以看出,脾腎虧虛是該患者的本證,脾氣虛,則運化和推動無緣,故生水濕和瘀血;腎氣虛溫煦無權(quán),則水濕易于聚集,固澀失利,則出現(xiàn)泡沫尿。經(jīng)過一段時間的補益脾腎、活血化濕的治療,使全身氣血充足,機體得以正常運行,水濕瘀血不易停滯,使聚集在腎小球毛細血管球內(nèi)的異常脂蛋白顆粒減少,疾病得到部分緩解。但該例仍需長期觀察以評價中醫(yī)治療的遠期療效,或重復(fù)腎活檢加以證實。LPG屬于少見疾病,目前尚缺乏成熟的中醫(yī)治療經(jīng)驗,故本例對中醫(yī)治療LPG具有一定借鑒意義。

脂蛋白腎病; 腎小球; 中藥

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R692.6

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.03.024

2016-08-15;編輯:段佳)

上海市中醫(yī)藥三年行動計劃項目(ZY3-CCCX-2-1002)

△Corresponding author E-mail:glxg69@shmu.edu.cn

*This work was supported by the Three-Year Action Plan for Development of Chinese Traditional Medicine in Shanghai (ZY3-CCCX-2-1002) .