劉維星，節(jié)洪梅，張鑫，李作芬，楊帥

(新泰市人民醫(yī)院，山東新泰271200)

近年來，婦科惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內膜癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腹腔鏡手術是治療婦科惡性腫瘤較成熟的手術方法，其中腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃是手術治療的關鍵[1,2]。目前，國內外報道了多種腹腔鏡盆腔淋巴清掃的手術方法[3,4]，但尚無一種明確的手術指南規(guī)范[5]。大部分研究報道的腹腔鏡盆腔淋巴結清掃方法是邊分離血管間隙、邊切除盆腔淋巴結，要求整片切除淋巴結，但可能會造成臨近血管和臟器的損傷。2013年1月～2015年12月，我們對子宮內膜癌腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃的手術方法進行了改進，在清掃盆腔淋巴結過程中先鈍性打開盆腔血管周圍各個間隙，將盆腔內重要臟器如輸尿管、腸管等推離，使盆腔的血管淋巴、神經(jīng)和輸尿管的毗鄰關系清晰可見，再打開盆內血管鞘膜切除盆腔各組淋巴結，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的子宮內膜癌患者50例，年齡42～72(50.24±8.76)歲。均經(jīng)子宮內膜組織分段診刮病理檢查確診子宮內膜腺癌，根據(jù)2009年FIGO子宮內膜癌分期均為Ⅰ期，包括Ⅰa期43例、Ⅰb期7例。排除高于Ⅰ期的其他期別和特殊病理類型如漿液性乳頭囊腺癌、透明細胞癌、未分化癌、子宮內膜鱗狀細胞癌和子宮內膜腺鱗癌等高危因素患者及失訪患者。絕經(jīng)后出血35例，圍絕經(jīng)期不規(guī)則出血12例。因乳腺癌長期服用他莫昔芬2例。合并高血壓糖尿病40例。經(jīng)陰道或經(jīng)腹彩色B超和子宮MRI證實盆腔腹膜后均無腫大淋巴結。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 采用腹腔鏡下筋膜外全子宮切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術。氣管插管靜脈復合麻醉成功后，膀胱截石位，頭低臀高15°，左側傾斜10°～15°。陰道內常規(guī)放置舉宮器。在臍部上方做2 cm縱切口，氣腹針建氣腹，臍上2 cm置入10 mm Trocar，經(jīng)下腹兩側臍與髂前上棘連線中外1/3處，穿刺2個5 mm Trocar，恥骨上中線2 cm偏左側2 cm穿刺1個5 mm Trocar，常規(guī)探查腹腔。百克鉗凝閉雙側輸卵管傘端，探查子宮附件、子宮直腸陷凹、大網(wǎng)膜、腸管、闌尾、肝臟等臟器有無轉移灶，有可疑時活檢快速冰凍?？拷璞谇袛鄨A韌帶，剪開闊韌帶前后葉及盆腔后腹膜至腸系膜下動脈水平。沿著髂內外血管分離3個間隙：①用吸引器鈍性分離髂內動脈內側直腸側窩、膀胱側窩，暴露游離子宮動脈，形成貓眼像，可以清晰觀察到輸尿管在子宮動脈下穿過；②沿髂內血管向外側推離閉孔窩的脂肪組織，顯露閉孔窩內側緣；③鈍性分離髂外血管、髂總血管與腰大肌間隙，直達腹股溝韌帶下方，顯露閉孔窩外側緣和閉孔神經(jīng)。至此盆腔髂血管完全暴露，清晰顯露了輸尿管、髂血管和閉孔神經(jīng)之間的毗鄰關系。然后打開血管鞘，由上到下、由外到內切除部分腹主動脈旁、髂總、髂內外、腹股溝深、閉孔和宮旁淋巴結。同法清掃對側淋巴組織。再進行筋膜外全子宮切除。高位切斷骨盆漏斗韌帶，下推膀胱及直腸，百克鉗靠近宮頸切斷子宮血管，子宮主韌帶骶韌帶。電凝鉤沿舉宮杯切開陰道穹隆，經(jīng)陰道取出子宮附件和淋巴，連續(xù)縫合陰道殘端。腹壁穿刺孔放置引流管，術后剖視宮體，大體判斷腫瘤生長的部位、累及范圍、浸潤深度。術后輸液抗感染治療，低分子肝素預防血栓。所有標本送病理檢查。

1.3 觀察指標 觀察并記錄腹膜后淋巴結切除的手術時間、術中出血量、術中并發(fā)癥(包括血管、神經(jīng)、腸管、輸尿管損傷等)、切除淋巴結總數(shù)、術后并發(fā)癥(包括發(fā)熱、下肢水腫、淋巴囊腫、深靜脈血栓)發(fā)生情況、引流管留置時間、引流量、術后隨訪情況。

2 結果

50例患者全部順利完成手術，無一例中轉開腹，淋巴結切除手術時間(83.2±20.4)min，出血量為(60.4±15.3)mL。無血管、神經(jīng)、腸管、輸尿管等重要臟器損傷。術后24～48 h均下床活動。切除的盆腔淋巴結數(shù)為(16.2±3.1)個，其中2例淋巴結轉移陽性。淋巴囊腫7例，頑固性乳糜漏2例，術后高熱1例。隨訪1個月～3年，無一例復發(fā)或死亡。無陰道流血，盆腔無包塊，陰道殘端脫落細胞學檢查均為陰性。胸片無肺部轉移，經(jīng)陰道或經(jīng)腹彩色B超或盆腔核磁共振(MRI)檢查，無盆腹腔及腹膜后局部復發(fā)。

3 討論

2015年FIGO明確指出早期子宮內膜癌的治療主要是手術治療，筋膜外全子宮切除術(TAH)+雙附件切除術為標準術式，是否切除盆腔淋巴結尚有爭議[6]。但切除盆腔淋巴結能明確手術病理分期、指導術后進一步補充治療、初步判斷預后，國內多數(shù)專家持積極肯定的態(tài)度，甚至主張做腹主動脈旁淋巴結清掃或活檢術。手術方式有腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除(LAVH)或全腹腔鏡子宮切除術(TLH)和開腹的TAH+雙附件切除術。目前國內外大量的研究表明，腹腔鏡手術與既往經(jīng)腹手術治療子宮內膜癌效果相似[7,8]，但腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、刀口美觀、術中出血少、術后恢復快、住院時間短等特點，而且機體免疫反應輕[8]，可提高患者的滿意度和生活質量，已成為治療婦科腫瘤的首選方式[9]。多數(shù)專家的腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃的方法是邊分離血管間隙，邊切除盆腔淋巴結，也是比較成熟的方法，但可能有一些大血管和臟器的損傷[10,11]。

本研究在清掃盆腔淋巴結的過程中，先行鈍性分離盆腔血管周圍各個間隙，將盆腔內重要臟器如輸尿管、腸管等推離，清晰顯露盆腔血管、神經(jīng)、淋巴之間的解剖關系，再打開盆內血管鞘膜切除盆腔各組淋巴結，有效避免了盆腔重要臟器、神經(jīng)及大血管的損傷，同時為筋膜外子宮切除打開了周圍空間。這樣使手術有章可循，步驟清晰，盆腔血管淋巴神經(jīng)解剖清楚，減少了手術并發(fā)癥，可切除更多淋巴結，降低手術難度，讓初學者容易掌握。本研究發(fā)現(xiàn)，采用此種手術方法，手術均順利完成，盆腔淋巴結切除數(shù)為(16.2±3.1)個，手術時間(83.2±20.4)min,出血量為(60.4±15.3)mL，也未發(fā)生輸尿管、膀胱、腸管及神經(jīng)損傷。

雖然該手術方法采用鈍性分離血管間隙可保護輸尿管、腸管及盆底血管，減少副損傷，但此手術方法也存在一定缺點，如由于鈍性分離血管周圍間隙，有些毛細血管和毛細淋巴管撕裂未及時關閉，而導致少量滲血和淋巴囊腫的形成。本組發(fā)生淋巴囊腫7例，2例出現(xiàn)頑固性乳糜漏。預防該不良反應的方法為超聲刀鈍、銳性分離相結合，以達到無血手術[12]。此外，術中對較大的淋巴管特別是閉孔淋巴管、腹股溝深淋巴結周圍的淋巴管及髂總淋巴管用電刀先凝后斷，使后腹膜不關閉，經(jīng)兩側閉孔窩放引流管從陰道或腹壁引出，可減少淋巴囊腫的形成[13,14]。

腹腔鏡下盆腔血管周圍間隙鈍性分離清掃盆腔淋巴結的體會：腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術難度較大，風險大，手術者要有嫻熟的鏡下操作技巧和豐富的開腹手術經(jīng)驗，助手配合要默契；盆腔內的解剖要清晰準確，可見“六結構”，由外向內應顯露生殖股神經(jīng)、髂外動脈、髂外靜脈、閉孔神經(jīng)、髂內動脈、輸尿管以及各個結構與間隙之間的關系；待血管之間3個間隙形成后，再從髂總動脈或腸系膜下動脈開始用能量平臺把血管鞘縱形切開，輕輕向下分離血管鞘及周圍淋巴組織，遇有小血管分支及時凝固切斷，切不可暴力牽拉撕脫血管;一旦發(fā)現(xiàn)血管損傷應沉著冷靜，迅速判斷損傷的部位及程度，用無創(chuàng)傷組織鉗夾閉血管的遠端和近端，視野清楚時可在鏡下修復，若視野不清需紗布條壓迫并吸引器吸血，可達滿意效果。

綜上所述，腹腔鏡下盆腔血管周圍間隙鈍性分離清掃盆腔淋巴手術方法可使盆腔的血管淋巴神經(jīng)的毗鄰關系清晰可見，有效避免盆腔重要臟器、神經(jīng)及盆內大血管的損傷，利于整片切除各淋巴組，降低了手術難度，減少了手術并發(fā)癥，是一種安全可行、創(chuàng)傷小、恢復快的手術方法，具有重要的臨床應用價值及較好的推廣應用前景。