鄭源泉，付桂莉，盧靜靜，黃美蓮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院，武漢市婦幼保健院，武漢430016)

以大皰為主要表現(xiàn)的兒童肥大細(xì)胞增生癥12例分析

鄭源泉，付桂莉，盧靜靜，黃美蓮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院，武漢市婦幼保健院，武漢430016)

目的分析總結(jié)以大皰為主要表現(xiàn)的肥大細(xì)胞增生癥的診斷、治療方法和預(yù)后情況。方法回顧性分析12例以大皰為主要表現(xiàn)的肥大細(xì)胞增生癥患兒的臨床資料，包括臨床癥狀、體征、相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果(血液分析、胸部X線片檢查、腹部彩超檢查、皮膚活組織病理檢查及骨髓穿刺活檢)，治療及預(yù)后資料。結(jié)果12例患兒臨床表現(xiàn)相似，Darier征均陽(yáng)性。除大皰外，還可有皮膚橘皮樣改變，面部潮紅，其中3例有暈厥史。胸部X線片、腹部彩超、長(zhǎng)骨拍片檢查和骨髓穿刺活檢等系統(tǒng)性檢查均未見(jiàn)明顯損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理檢查發(fā)現(xiàn)真皮有肥大細(xì)胞浸潤(rùn)、肥大細(xì)胞有異染顆粒而確診。根據(jù)患兒臨床癥狀予以抗過(guò)敏、激素治療及對(duì)癥支持治療，8例在1歲半到3歲半停藥后痊愈、未復(fù)發(fā)，3例用藥至3歲半病情仍有反復(fù)，1例患兒失訪。結(jié)論以大皰為主要表現(xiàn)的肥大細(xì)胞增生癥比較罕見(jiàn)，具有特征的臨床表現(xiàn)，結(jié)合病理檢查可確診。治療以抗過(guò)敏藥物和對(duì)癥支持治療為主，預(yù)后良好。

肥大細(xì)胞增生癥；播散性肥大細(xì)胞增生癥；大皰；Darier征；病理檢查；抗組胺藥；糖皮質(zhì)激素

肥大細(xì)胞增生癥(MC)是一組以肥大細(xì)胞在單個(gè)或多個(gè)組織器官浸潤(rùn)及積聚為特征的疾病譜，可累及皮膚、胃腸道、肝臟、脾、骨髓及淋巴組織，現(xiàn)認(rèn)為是一種克隆性造血系統(tǒng)疾病，本病臨床少見(jiàn)，發(fā)病率不到0.01%[1]。該病可發(fā)生于出生至成年的任何時(shí)間，但多數(shù)患者在2歲前發(fā)病。該病臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后情況均與年齡密切相關(guān)[2]。真皮外的發(fā)病和相關(guān)血液病很少出現(xiàn)在兒童，成人則經(jīng)常發(fā)生[3]。皮膚MC約占MC的80%，尤其在兒童患者，因嬰幼兒表皮真皮交界尚在發(fā)育中，致臨床表現(xiàn)多種多樣[4]，學(xué)者們所用分類(lèi)方式多而復(fù)雜[5]。以大皰為主要表現(xiàn)的病例臨床罕見(jiàn)，極易誤診、誤治。為了加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高臨床診治水平，我們收集了2007年1月～2016年12月收治的12例以大皰為主要表現(xiàn)的MC患者的資料，并結(jié)合文獻(xiàn)，分析、總結(jié)診治方法和預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年1月1日～2016年6月30日因皮膚起水皰、大皰至我院就診，出院診斷為“大皰性MC”或“播散型MC”或“系統(tǒng)性MC”的患兒共12例?；純耗?例，女3例；就診時(shí)年齡在6個(gè)月～1歲10例，1～2歲2例；病程1個(gè)月～1年半；起病年齡均為4～5月齡。所有患兒父母均身體健康，非近親結(jié)婚，無(wú)明確家族史?；純壕阍庐a(chǎn)，剖宮產(chǎn)7例，順產(chǎn)5例；母乳喂養(yǎng)6例，混合喂養(yǎng)4例，人工喂養(yǎng)2例?；純壕鶡o(wú)其他疾病史。

1.2 資料收集方法 回顧性分析所有患兒入院期間的資料，包括臨床癥狀、體征及相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目(血液分析、胸部X線片檢查、腹部彩超檢查、皮膚活組織病理檢查及骨髓穿刺活檢)結(jié)果，治療及預(yù)后資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)和體征 12例患兒均因“頭皮、頸背(軀干)部反復(fù)起水泡、大皰”至我院就診。皮膚科表現(xiàn)：頭皮(以枕部多)、軀干(以項(xiàng)背部多)分布蠶豆至鴿蛋大小大皰、血皰，12例患兒Darier征均陽(yáng)性。7例患兒軀干、下肢可見(jiàn)片狀橘皮樣改變或鵝卵石樣外觀。5例患兒病歷中未描述其他皮膚改變，電話隨訪家長(zhǎng)，4例患兒家長(zhǎng)表示經(jīng)觀察可見(jiàn)患兒部分皮膚較粗糙或發(fā)黃及有肥厚性斑塊，以上改變處均未曾起水皰、大皰。除皮損外，12例患兒均伴有全身性皮膚潮紅，其中3例有暈厥史。住院期間患兒均未發(fā)生暈厥。伴發(fā)其他系統(tǒng)性癥狀：2例患兒伴有發(fā)熱和(或)咳嗽，2例伴有喘息，2例伴有腹瀉，6例無(wú)明顯伴發(fā)癥狀。

2.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 12例患兒共住院治療19次。所有患兒均白細(xì)胞計(jì)數(shù)(13.60×109/L～21.09×109/L)或CRP水平均升高(27.0～54.3 mg/L)，白細(xì)胞總數(shù)、CRP水平均升高6例。尿便常規(guī)、心電圖、血生化、凝血相、TORCH-IgM、心電圖均無(wú)明顯異常。影像學(xué)檢查：四肢長(zhǎng)骨X線、胸部正位片、腹部B超檢查均無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)，僅1例患兒心臟彩超檢查示卵圓孔未閉。骨髓穿刺活檢：11例患兒行骨髓穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查，均未見(jiàn)明顯異常。組織病理學(xué)檢查：12例患兒均行皮膚活組織病理學(xué)檢查，MC見(jiàn)真皮淺層散在增生的肥大細(xì)胞，Giemsa染色可見(jiàn)肥大細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)異染顆粒，符合MC。免疫熒光結(jié)果示IgA、IgG、IgM、C3、C4均為陰性。

2.3 診斷情況 4例患兒曾在外院診斷為“接觸性皮炎”“線狀I(lǐng)gA皰病”“藥疹？”，3例診斷“皮疹待查：獲得性性大皰性表皮松解癥？/線狀I(lǐng)gA大皰??？/類(lèi)天皰？/MC？”，2例患兒院外診斷不詳，3例患兒未曾外院就診?；純喝胛以洪T(mén)診后，3例診斷為“過(guò)敏性皮炎？藥物性皮炎？”，6例診斷為“皮疹待查：獲得性性大皰性表皮松解癥？/線狀I(lǐng)gA大皰??？/類(lèi)天皰？/MC？”，3例診斷為“MC”。12例患兒經(jīng)住院檢查，均確診為MC。

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸 12例患兒首次入院后均予鹽酸西替利嗪滴劑(商品名仙特明)、氯苯那敏片或酮替芬或賽庚啶片口服抗組胺治療，頭孢呋辛、頭孢孟多靜滴抗感染治療，大皰皰液抽吸及氯鋅擦劑(氯霉素氧化鋅糊，我院自制)外涂。住院5～9 d后水皰血皰干涸吸收，伴發(fā)癥狀消失，患兒好轉(zhuǎn)出院。2例患兒于出院6～9個(gè)月后病情復(fù)發(fā)再次住院，予相同治療效果較好。2例患兒于首次出院1年內(nèi)多次復(fù)發(fā)，再入院治療2次，發(fā)病時(shí)(前)有暈厥史，皮疹較重，其中1例伴發(fā)熱、1例伴有喘息，均于再次住院時(shí)加用皮質(zhì)激素治療(地塞米松短期靜滴或強(qiáng)的松片口服)。8例患兒在1歲半到3歲半停藥后痊愈，未復(fù)發(fā)；3例用藥至3歲半病情仍有反復(fù)，目前仍在門(mén)診隨訪中；1例患兒失訪。11例患兒經(jīng)治后均未出現(xiàn)暈厥。

3 討論

皮膚MC根據(jù)發(fā)病年齡可分為兒童型與成人型，根據(jù)是否有家族性發(fā)病分為散發(fā)型與家族型，根據(jù)是否有皮外器官受累分為局灶型與系統(tǒng)型，根據(jù)皮疹特點(diǎn)分為斑丘疹性、結(jié)節(jié)性、水皰性、彌漫性等。同樣表現(xiàn)為水皰、大皰的MC，診斷卻有多種(大皰性肥大細(xì)胞增生、彌漫性/播散型MC、泛發(fā)性皮膚MC等)。目前獲得專(zhuān)家一致認(rèn)可的MC分類(lèi)包括斑丘疹性皮膚MC(色素性蕁麻疹)、結(jié)節(jié)性皮膚MC(肥大細(xì)胞瘤)、斑塊性皮膚MC(假黃瘤性MC)、毛細(xì)血管擴(kuò)張性皮膚MC(罕見(jiàn)，只在成人期發(fā)病)、播散性皮膚MC[6]。本文所討論的病例及國(guó)內(nèi)期刊上報(bào)道的2例[7,8]類(lèi)似“大皰性MC”都屬于播散性皮膚MC，其臨床表現(xiàn)有明顯特點(diǎn)，但并非一單獨(dú)類(lèi)型。

播散性皮膚MC臨床罕見(jiàn)[9]，表現(xiàn)為波及全身的水腫性紅斑，皮疹紅色或黃紅色，常見(jiàn)出血、水皰、大皰、血皰，好發(fā)于枕部和背部(嬰兒最易受摩擦的部位)，肥大細(xì)胞大量浸潤(rùn)常導(dǎo)致皮膚彌漫性肥厚，因此常伴有皮膚的其他改變?nèi)缇植堪l(fā)黃、肥厚、橘皮樣改變、鵝卵石樣外觀，甚至結(jié)節(jié)形成等。本型只發(fā)生在嬰兒，常在3～5歲前自行緩解，預(yù)后較好[10,11]?；仡櫺苑治鑫以?007～2016年10年收治的12例皮膚MC患兒資料，入院行胸部X線片、腹部彩超、長(zhǎng)骨拍片檢查和骨髓穿刺活檢等系統(tǒng)性檢查均未見(jiàn)明顯損害，排除皮膚外損害，診斷為播散型皮膚MC。有學(xué)者[12]認(rèn)為水皰可以發(fā)生在皮膚MC的所有類(lèi)型中，而主要表現(xiàn)為大皰者臨床罕見(jiàn)，易誤診和漏診。本組僅2例在外院初步診斷考慮MC可能，僅3例在我院門(mén)診明確診斷，說(shuō)明臨床醫(yī)生缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。本組12例患兒Darier征均陽(yáng)性，經(jīng)常受到摩擦的頭皮、頸背(軀干)等部位易反復(fù)起水皰、大皰，故患兒的首診癥狀相似。

播散性MC好發(fā)于兒童，且大多數(shù)在2歲內(nèi)發(fā)病，也可出生時(shí)就有皮損，本組12例患兒均在半歲內(nèi)發(fā)病。最常見(jiàn)的癥狀是無(wú)觸發(fā)因素的面部潮紅，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及病理檢查發(fā)現(xiàn)真皮有肥大細(xì)胞浸潤(rùn)(也可能完全正常)、肥大細(xì)胞有異染顆粒[13,14]。認(rèn)識(shí)該病后臨床診斷并不困難。本組12例患兒均符合上述特點(diǎn)。但在臨床工作中需與兒童線狀I(lǐng)gA大皰性皮病、營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解癥及蟲(chóng)咬皮炎(丘疹性蕁麻疹)等皰性?xún)和つw病相鑒別[15,16]。

對(duì)于皮膚MC的治療，要避免誘發(fā)因素，應(yīng)用抗組胺藥物，除侵襲型的病變外一般對(duì)癥治療即可[17]。避免誘發(fā)因素包括避免物理性刺激，如溫度過(guò)高、熱水浴、摩擦、局部壓力過(guò)大等，以及避免使用肥大細(xì)胞化學(xué)脫顆粒劑(如非甾體類(lèi)抗炎藥、阿片制劑、奎寧、東莨菪堿、乙醇、兩性霉素、多黏菌素B等)[18,19]?？菇M胺藥物包括H1和H2受體阻滯劑。本組12例患兒首次入院后均予抗組胺藥物(西替利嗪、氯苯那敏、賽庚啶)和對(duì)癥處理，病情均得到有效控制，其中2例患兒在第二次和第三次住院時(shí)加用糖皮質(zhì)激素后療效明顯。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸二鈉可有效減輕胃腸道癥狀如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等[20,21]。本組患兒2例伴有腹瀉、2例伴有喘息性支氣管炎，經(jīng)抗組胺及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未使用肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。6例患兒2歲前痊愈，4例3歲后明顯好轉(zhuǎn)，1例3歲后仍反復(fù)發(fā)作，1例失訪。出院后堅(jiān)持口服抗組胺藥物的2例患兒與出院后自行停服所有藥物的2例患兒復(fù)發(fā)情況和緩解年齡均相同，而加用糖皮質(zhì)激素的2例患兒緩解時(shí)間大不相同，這是否表明口服抗組胺藥物和(或)糖皮質(zhì)激素僅適用于急性發(fā)作期控制病情而對(duì)疾病復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響，尚需進(jìn)一步明確。所有患兒經(jīng)抗組胺治療后，均未發(fā)生暈厥，表明抗組胺藥物治療是必要的。兒童皮膚MC預(yù)后好，大多數(shù)患兒皮損可完全消退，在青春期前自愈[14]。值得注意的是，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)教育，幫助其識(shí)別暈厥和過(guò)敏性休克的前驅(qū)癥狀并進(jìn)行相應(yīng)處理措施對(duì)播散性MC患兒的治療也尤為重要[22]。

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