陳曦，許薈，史嘉穎，陳家楠，金韡，錢曉丹，管俊

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

血清游離輕鏈檢測方法及其在多發(fā)性骨髓瘤診治中的應(yīng)用研究進(jìn)展

陳曦，許薈，史嘉穎，陳家楠，金韡，錢曉丹，管俊

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種骨髓中漿細(xì)胞克隆性增殖的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，患者血清游離輕鏈(sFLCs)水平可升高至正常人的30～40倍，因此sFLCs成為MM等漿細(xì)胞克隆性增殖疾病的敏感、準(zhǔn)確、實(shí)時監(jiān)測指標(biāo)。目前，臨床上sFLCs的檢測方法很多，包括血清蛋白電泳、免疫固定電泳、免疫比濁法、重輕鏈免疫分析法、質(zhì)譜法等，由于sFLCs分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，對同一患者使用不同的檢測技術(shù)可提高對sFLCs檢測的準(zhǔn)確性及敏感性。sFLCs檢測在MM的早期診斷、療效評價及預(yù)后判斷中均具有重要意義。

多發(fā)性骨髓瘤；血清游離輕鏈；質(zhì)譜法；臨床診斷；療效評價；預(yù)后判斷

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種骨髓中漿細(xì)胞克隆性增殖的惡性腫瘤，約占所有腫瘤的1%，約占血液系統(tǒng)腫瘤的3%[1,2]。尿本周蛋白(BJP)即游離輕鏈(FLC)的發(fā)現(xiàn)，使得人們對漿細(xì)胞疾病(PCD)尤其是MM的認(rèn)識更加深入[3,4]。正常的免疫球蛋白是由兩條相同的輕鏈和兩條相同的重鏈在B淋巴細(xì)胞的發(fā)育過程中通過二硫鍵連接而成；但輕鏈合成速度較重鏈略快，因此血清游離輕鏈(sFLCs)是漿細(xì)胞分泌Ig而產(chǎn)生的副產(chǎn)品。正常人血清中可出現(xiàn)一定比例的FLC，其中一小部分在腎臟近端小管被分解代謝，絕大部分是通過腎小球被重新吸收，超過腎小管重吸收的部分可從尿液中排出[5]。因此，正常情況下尿FLC即可代表sFLCs的正常水平。但MM患者B淋巴細(xì)胞克隆性增殖，sFLCs水平可升高至正常人的30～40倍，腎臟清除負(fù)荷過重，超過其正常代謝能力，因而產(chǎn)生了一個異常指標(biāo)血清κ/λ，成為MM等漿細(xì)胞克隆性增殖疾病更為敏感、準(zhǔn)確、實(shí)時的監(jiān)測指標(biāo)[6,7]。本文就sFLCs的檢測方法及其在MM診治中的應(yīng)用研究作一綜述。

1 sFLCs檢測方法

1.1 血清蛋白電泳(SPE) SPE主要是利用載體如聚丙烯酰胺凝膠、瓊脂糖等，使帶電物質(zhì)在外加電場的作用下向異種電荷的電極移動，將各自成分分離于不同區(qū)帶。由于目的蛋白很容易被染色或吸光度掃描，所以很容易被識別和鑒定[7]。但SPE只可作為一種定性方法，單克隆蛋白尤其是sFLCs水平為500～2 000 mg/L時敏感性較高[8]，當(dāng)?shù)陀谠撍綍rSPE檢測的敏感性較低。

1.2 免疫固定電泳(sIFE) sIFE是M蛋白定性和分型的確認(rèn)方法，包括瓊脂糖凝膠蛋白電泳和蛋白沉淀兩個過程，同時具有蛋白質(zhì)電泳的高分辨率及抗原抗體反應(yīng)的特異性。sIFE檢測sFLCs的敏感性是SPE的10倍，可以發(fā)現(xiàn)SPE不能檢測出來的M蛋白[8]。但對于某些寡多肽型疾病患者，如輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤(LCMM)、淀粉樣變性(AL)、輕鏈沉積病(LCDD)等，往往不能通過SPE或sIFE檢測出單克隆FLC。

1.3 免疫比濁法 免疫比濁法主要是應(yīng)用抗原抗體的特異性結(jié)合形成復(fù)合物，并通過對復(fù)合物形成量進(jìn)行測定，從而完成對抗原或抗體進(jìn)行定量檢測的方法[9,10]。免疫比濁法包括免疫透射比濁法及免疫散射比濁法。免疫透射比濁法的原理是利用一定波長的光線通過含有免疫復(fù)合物的渾濁介質(zhì)溶液，由于溶液中存在混濁顆粒，光線被吸收一部分，吸收的多少與混濁顆粒的含量成正比[9]。免疫散射比濁法的原理是利用一定波長的光沿著水平軸照射溶液中的抗原抗體復(fù)合物，光線偏轉(zhuǎn)后產(chǎn)生散射光，所形成光的強(qiáng)度與抗原抗體復(fù)合物的含量成正比[10]。這兩種檢測方法在目前臨床檢驗(yàn)中應(yīng)用廣泛，能夠檢測出sFLCs中的κ、λ鏈水平，從而計(jì)算出血清κ/λ，為MM提供更敏感的檢測指標(biāo)，其可以檢測到的sFLCs水平可低至1.5～3 mg/L[11]。

1.4 重輕鏈(HLC)免疫分析法 HLC免疫分析法可通過量化各種免疫球蛋白的輕鏈類型，將小型M蛋白和與之交疊的免疫球蛋白β或γ區(qū)別開來，從而得出單克隆免疫球蛋白/多克隆免疫球蛋白的配對比率[12]。這種方法在MM患者sFLCs檢測中的應(yīng)用比較廣泛，尤其是在監(jiān)測微小殘留病灶以及預(yù)測意義不明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)等方面作用突出[12]。此外，用該方法檢測人類白細(xì)胞抗原(HLA)水平變化還可作為MM患者移植后漿細(xì)胞恢復(fù)正常的判斷指標(biāo)之一[13]。

1.5 質(zhì)譜法 質(zhì)譜法可作為定量檢測各種極低濃度分析物的一種檢測手段[14]。來自梅奧中心的研究人員開發(fā)出一種高分辨率質(zhì)譜方法，能夠在血清中檢測出完整的單克隆免疫球蛋白以及多克隆游離輕鏈[15]。Barnidge等[16]研究證實(shí)，采用微流液相色譜-電噴霧-四極桿飛行時間質(zhì)譜法可快速、準(zhǔn)確檢測sFLCs的精確分子質(zhì)量，其原理是基于相同種群克隆性漿細(xì)胞分泌的FLC具有相同的氨基酸序列，因此也具有相同的分子質(zhì)量。這一檢測方法目前在檢測低腫瘤負(fù)荷的輕鏈淀粉樣變性(AL)患者血清中的κ、λ鏈等方面應(yīng)用相對較多。

2 sFLCs在MM診治中的應(yīng)用

骨髓瘤權(quán)威機(jī)構(gòu)如國際骨髓瘤工作組(IMWG)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)以及中國骨髓瘤國家指南均將sFLCs水平升高作為診斷MM的必要條件；MM的療效評價標(biāo)準(zhǔn)中嚴(yán)格意義上的完全緩解(SCR)把sFLCs降低作為標(biāo)準(zhǔn)之一；MM的病情監(jiān)測也是以sFLCs水平變化為依據(jù)。因此，sFLCs檢測在MM的早期診斷、療效評價及預(yù)后判斷中均具有重要意義。

2.1 sFLCs在MM早期診斷中的應(yīng)用 IMWG提出將sFLCs水平升高作為診斷MM的必要條件，并認(rèn)為即使沒有檢出異常的血清κ或λ，κ/λ異常亦可作為診斷依據(jù)[17]。Mead等[18]對499例初診MM患者血清樣本進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示超過96%的患者存在血清κ、λ升高或κ/λ變化。Bradwell等[7]對224例初診輕鏈型MM患者血清進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示sFLCs水平均升高。Drayson等[19]以28例不分泌型MM患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)19例患者sFLCs水平升高。NCCN對于診斷 MM 的檢測項(xiàng)目進(jìn)行更新，明確提出sFLCs是診斷MM的指標(biāo)之一[20]。sFLCs分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，對同一患者使用不同的分析技術(shù)才可能對sFLCs進(jìn)行識別和定量檢測。因此，sFLCs的檢測需聯(lián)合應(yīng)用多種分析手段[21,22]。Secˇ ník等[23]報道了1例疑診輕鏈型MM患者，該例患者反復(fù)多次SPE及sIFE固定電泳檢測均顯示陰性，sFLCs檢測結(jié)果顯示κ輕鏈陽性，最終診斷為κ型MM。

2.2 sFLCs在MM療效評價中的應(yīng)用 sFLCs作為MM早期療效及復(fù)發(fā)判斷的敏感指標(biāo)，可實(shí)時反映患者的治療效果，早期判斷患者對化療藥物的耐受情況，指導(dǎo)臨床及時調(diào)整治療方案。Caldini等[24]報道，對MM患者進(jìn)行sFLCs監(jiān)測可以預(yù)測疾病的復(fù)發(fā)。Prag等[25]研究發(fā)現(xiàn)，17例MM患者治療后sFLCs下降至原來的1/120，sFLCs水平急劇下降反映了其對腫瘤負(fù)荷微小變化的敏感性較高。Henry等[26]對MM患者治療后的血清sFLCs進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示患者治療后原先單克隆條帶逐漸被小異常條帶所取代，該研究提示檢驗(yàn)技師在對治療后MM患者的sFLCs單克隆條帶進(jìn)行解讀時需謹(jǐn)慎分析，因?yàn)樾‘惓l帶也提示有潛在復(fù)發(fā)的可能。目前還有一種相對新穎的復(fù)發(fā)模式被稱為“輕鏈逃逸”[27]。Brioli等[28]研究顯示，對于輕鏈逃逸患者治療后應(yīng)盡早監(jiān)測sFLCs，降低復(fù)發(fā)可能。Kraj等[29]研究發(fā)現(xiàn)，3例MM患者治療后腎功能急劇性下降，sFLCs檢測結(jié)果顯示患者均發(fā)生了“輕鏈逃逸”。因此，MM患者治療后仍需監(jiān)測sFLCs水平變化，對于降低復(fù)發(fā)率具有重要意義。

2.3 sFLCs在MM預(yù)后判斷中的應(yīng)用 Kyrtsonis等[30]對94例初診MM患者的血清樣本進(jìn)行sFLCs檢測，結(jié)果顯示患者sFLCs水平升高與廣泛骨髓浸潤、乳酸脫氫酶及肌酐水平升高有關(guān)，而sFLCs水平≤中位值與>中位值的MM患者5年生存率分別為82%、30%，說明sFLCs檢測可作為判斷初診MM患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)。Rajkumar等[31]以1 148例意義未明的MGUS患者為研究對象，并對其初診時的血清標(biāo)本進(jìn)行sFLCs檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常κ/λ是MGUS進(jìn)展為MM等惡性漿細(xì)胞疾病的獨(dú)立影響因素，提示sFLCs可以作為預(yù)測MGUS患者疾病進(jìn)展的相關(guān)指標(biāo)。Palumbo等[33]研究指出，對于MGUS患者或冒煙型MM患者應(yīng)定期隨訪，初診患者應(yīng)每隔半年檢測一次sFLCs，若疾病未有明顯進(jìn)展，可間隔兩年或三年后再次隨訪[33]。

綜上所述，對同一患者使用不同的檢測技術(shù)可提高對sFLCs的檢測準(zhǔn)確性及敏感性，sFLCs檢測在MM的早期診斷、療效評價及預(yù)后判斷中均具有重要意義。

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揚(yáng)州市社會發(fā)展項(xiàng)目(YZ2015052)。

管俊(E-mail： guanjun-tt@163.com)

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