周偉娜，張義，曹向宇，谷銳

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成效果觀察

周偉娜，張義，曹向宇，谷銳

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

目的觀察單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床效果。方法選擇初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者66例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各33例。兩組術(shù)中關(guān)閉關(guān)節(jié)腔前經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸1 g，術(shù)后夾閉引流管3 h。觀察組術(shù)后口服利伐沙班15 mg，1次/d，共14 d。對照組術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉2 500 U，1次/d，共14 d。記錄兩組術(shù)后14 d內(nèi)下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況。兩組術(shù)后14 d檢測纖維蛋白原(Fg)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，行髖關(guān)節(jié)Harris評分，評價髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果觀察組、對照組分別有2例(6.1%)、5例(15.2%)發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，兩組比較P<0.05。觀察組Fg低于對照組，PT、APTT均長于對照組(P均<0.05)。觀察組、對照組髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為(78.8±14.3)、(73.9±13.9)分，兩組比較P<0.05。結(jié)論單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的效果優(yōu)于皮下注射低分子肝素鈉。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢；深靜脈血栓形成；氨甲環(huán)酸；利伐沙班；低分子肝素鈉；凝血功能

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的日益嚴(yán)峻，由摔傷、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等引起的髖關(guān)節(jié)功能損傷發(fā)生率也不斷升高[1～3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)毀損的惟一手術(shù)方法，可以有效緩解患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量[4,5]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)規(guī)模較大，術(shù)中容易出現(xiàn)大出血，臨床上多采用氨甲環(huán)酸減少出血，但該藥物的使用可能會導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓形成，因此采取合理的措施對避免術(shù)后深靜脈血栓形成具有重要意義[6～8]。低分子肝素鈉是臨床應(yīng)用最廣的抗凝藥物，抗凝效果確切，但是使用過程中需要對患者凝血功能進(jìn)行監(jiān)測，為其臨床應(yīng)用帶來了一定的困難。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥物，其抗凝效果穩(wěn)定，應(yīng)用過程中不需要對凝血功能進(jìn)行監(jiān)測[9,10]。國外已有用利伐沙班預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的報道，但是國內(nèi)報道較少。本研究觀察了利伐沙班預(yù)防初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年1月于我院行初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②初次進(jìn)行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥110 g/L，血小板(PLT)>10×1010/L；④術(shù)前凝血、免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯的動脈狹窄或有深靜脈血栓形成病史者；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者；③對氨甲環(huán)酸、利伐沙班過敏者；④肝、腎等臟器存在嚴(yán)重功能障礙者。⑤合并凝血功能障礙、消化道潰瘍者[11]。其中男35例、女31例，年齡56～76(66.3±7.4)歲；手術(shù)部位：左側(cè)29例，右側(cè)37例；BMI 19.8～27.6(23.9±3.2)kg/m2。將66例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各33例。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)及氨甲環(huán)酸應(yīng)用方法 兩組均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法：采用前外側(cè)入路，顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方、上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。將髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖關(guān)節(jié)后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。切除股骨頭，修整股骨頸，擴(kuò)大髓腔。清理髖臼，用與人工髖臼大小適合的髖臼銼加深、加大髖臼，直至能完全容納人工髖臼后，再適當(dāng)擴(kuò)大。在髂、恥、坐骨上各刮一直徑0.8 cm、深1 cm的骨孔。在骨孔以及人工髖臼和骨的間隙填入骨水泥，調(diào)整人工髖臼于合適位置，置換人工股骨頭。消毒后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸1 g(溶于10 mL生理鹽水)，術(shù)后夾閉引流管3 h。沖洗后關(guān)閉關(guān)節(jié)腔。

1.3 術(shù)后抗凝方法 觀察組術(shù)后口服利伐沙班15 mg，1次/d，共14 d。對照組術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉2 500 U，1次/d，共14 d。對照組術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉過程中每3天采集靜脈血，用全自動血凝分析儀檢測纖維蛋白原(Fg)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.4 指標(biāo)觀察方法 ①術(shù)中失血量、隱性失血量及輸血量。②記錄兩組術(shù)后14 d內(nèi)下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況。下肢深靜脈血栓形成者下肢突然腫脹，伴疼痛，行走時加??；靜脈造影結(jié)果顯示下肢深靜脈血流中斷。③兩組術(shù)后用藥14 d抽取靜脈血5 mL，枸櫞酸鈉抗凝。采用全自動血凝分析儀檢測Fg、PT、APTT。④兩組術(shù)后用藥14 d時行髖關(guān)節(jié)Harris評分[12]，評價髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、功能、畸形和活動度4個方面，滿分100分。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中失血量、隱性失血量及輸血量比較 觀察組術(shù)中失血量為(386.2±48.2)mL、隱性失血量為(709.3±128.3)mL、輸血量為(568.2±41.3)mL，對照組分別為(362.4±50.7)、(694.7±231.8)、(559.3±58.4)mL；兩組術(shù)中失血量、隱性失血量、輸血量比較P均>0.05。

2.2 兩組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生情況比較 觀察組、對照組分別有2例(6.1%)、5例(15.2%)發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，兩組比較P<0.05。

2.3 兩組Fg、PT、APTT比較 觀察組Fg低于對照組，PT、APTT均長于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組Fg、PT、APTT比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 觀察組、對照組髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為(78.8±14.3)、(73.9±13.9)分，兩組比較P<0.05。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷的主要手段，能夠有效緩解患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷較大、截骨量較多，加之髖關(guān)節(jié)血管豐富、滑膜較多，常引起大量出血[13～15]。有研究表明，50%的患者在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時，由于大量出血需要進(jìn)行輸血[16]。除此之外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期下肢深靜脈血栓形成也是目前面臨的主要問題，由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)會破壞機(jī)體的凝血系統(tǒng)平衡，造成下肢靜脈血流流速緩慢，回流出現(xiàn)障礙，再加上全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者長期制動，因此下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率較高[17]。

氨甲環(huán)酸是具有抗纖溶作用的賴氨酸合成衍生物，可以抑制纖溶亢進(jìn)達(dá)到止血效果。氨甲環(huán)酸作為一種人工合成的氨基酸類抗纖溶藥物，可以有效抑制因纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的出血。氨甲環(huán)酸能夠通過與纖維蛋白溶酶原進(jìn)行可逆性結(jié)合，阻止其與纖維蛋白相互反應(yīng)，從而抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到促進(jìn)凝血的效果[20]。此外，氨甲環(huán)酸還能抑制導(dǎo)致血管滲透性增加、變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的凝肽合成與釋放，達(dá)到抑制局部變態(tài)反應(yīng)和消炎的作用[21]。術(shù)中在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高濃度氨甲環(huán)酸具有快速、簡單、有效止血的作用。研究顯示，氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后可以被迅速吸收，且t1/2為3 h，而術(shù)后3 h是出血的高峰期，故氨甲環(huán)酸可發(fā)揮充分藥效[22]。本研究氨甲環(huán)酸注射完畢后夾閉引流管3 h有利于血液積聚，在發(fā)揮填塞效應(yīng)并阻止出血的同時也利于氨甲環(huán)酸的促凝作用。因此該藥物在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，但氨甲環(huán)酸的使用與術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防相矛盾，故許多指南要求在術(shù)后12 h使用抗凝藥物[18，19]。

低分子肝素是最常用的抗凝藥物，但在其使用過程中需要監(jiān)測凝血指標(biāo)并不斷調(diào)整劑量。利伐沙班是新型的口服抗凝藥物，具有無需調(diào)整劑量、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，但有關(guān)其在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用報道較少。利伐沙班能夠?qū)a因子產(chǎn)生直接抑制作用，并同時阻斷內(nèi)源性與外源性凝血途徑，抗凝效果強(qiáng)大，且相對于肝素靶點(diǎn)彌散、易引起出血等缺點(diǎn)，利伐沙班對靶點(diǎn)的選擇性較高、無需調(diào)整劑量，因此安全性更高，預(yù)防深靜脈血栓形成的作用也更為理想[23，24]。而且利伐沙班有較高的生物利用度，口服的給藥方式更容易為患者所接受。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率低于對照組，術(shù)后14 d觀察組Fg低于對照組，PT、APTT長于對照組，說明此劑量的利伐沙班抗凝作用強(qiáng)于低分子肝素鈉。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后14 d觀察組髖關(guān)節(jié)Harris評分高于對照組，表明觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

綜上所述，口服利伐沙班預(yù)防初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果優(yōu)于皮下注射低分子肝素鈉。

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張義(E-mail: 1223650949@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.44.031

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1002-266X(2017)44-0095-03

2017-09-18)