房保軍+趙欽征+汪樹仁

[摘要] 目的 回顧分析臨床緊急事件發(fā)生的原因及處理措施，制定合理的搶救流程，提高臨床警惕性，為再次發(fā)生同類事件的處理提供理論依據(jù)。方法 于2016年6月無(wú)痛分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生氯普魯卡因局麻藥中毒1例，對(duì)其積極的對(duì)癥及針對(duì)性治療：立即停止給藥；充分吸氧，維持呼吸道通暢，保證組織及胎兒充足的氧供；給予咪達(dá)唑侖充分鎮(zhèn)靜；快速有效的補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。結(jié)果 在科室人員的協(xié)同配合下，成功搶救患者。 結(jié)論 嚴(yán)重局麻藥中毒反應(yīng)救治的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確判斷，及早解除抽搐，保證通氣與氧供，維持生命體征平穩(wěn)。孕婦由于其特殊生理狀況更應(yīng)及時(shí)解除痙攣，保證胎兒氧需。此外，在搶救復(fù)蘇過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員的積極配合緊張有序也是搶救成功的保障。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)痛分娩；剖宮產(chǎn)；氯普魯卡因；局麻藥中毒

[中圖分類號(hào)] R719 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（a）-0078-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the occurrence causes and countermeasures of clinical emergency events and provide theoretical basis for making the rational rescue course， improving the clinical alertness and handling the similar events. Methods 1 case with chloroprocaine local anesthetic poisoning after painless delivery are converted to cesarean section was given the active symptomatic and targeted treatment： stopping administration immediately， fully oxygen uptake， keeping airway open， ensuring the sufficient oxygen supply for tissues and fetuses， rapidly and effectively supplement blood capacity， using the vasoactive agents and maintaining the hemodynamic stability. Results The patients were successfully rescued in cooperation with the department personnel. Conclusion The emergency key of severe local anesthetic poisoning reaction is the accurate determination， removing clonic convulsion as soon as possible， ensuring ventilation and oxygen supply and maintaining the vital signs steady， and the delivery women especially need to timely remove the clonic convulsion and ensure the fetal oxygen demand due to their special physical condition， in addition， in the emergency and recovery course， the active and order cooperation of medical staff is the guarantee of successful emergency.

[Key words] Painless delivery； Cesarean section； Chloroprocaine； Local anesthetic poisoning

經(jīng)陰道分娩是自然的分娩方式，有助于新生兒的發(fā)育，但有時(shí)由于母體和胎兒本身的不良因素，經(jīng)陰分娩過(guò)程中出現(xiàn)產(chǎn)程遲滯、胎兒窘迫、胎心音發(fā)生變化或胎兒缺氧等問(wèn)題，則需緊急行剖宮產(chǎn)術(shù)。另外分娩時(shí)劇烈的疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮煩躁、情緒緊張、食欲不振等，也可能使剖宮產(chǎn)率上升。有研究顯示[1]，分娩鎮(zhèn)痛可以在很大程度上降低產(chǎn)婦的能量消耗，在分娩時(shí)其能夠配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行屏氣用力，可顯著提高產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的信心， 從而降低我國(guó)的剖宮產(chǎn)率。另外，無(wú)痛分娩對(duì)母嬰有益，且對(duì)新生兒神經(jīng)行為和適應(yīng)能力無(wú)明顯負(fù)面影響[2]。 目前分娩鎮(zhèn)痛較常用的方法是產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛 [3]。實(shí)施此種無(wú)痛分娩時(shí)需行硬膜外穿刺并留置硬膜外導(dǎo)管，急行剖宮產(chǎn)時(shí)可直接經(jīng)導(dǎo)管注入局麻藥行硬膜外麻醉，無(wú)需再次穿刺，使用方便且損傷較少。硬膜外麻醉存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，最嚴(yán)重者為全脊麻和局麻藥中毒。文獻(xiàn)報(bào)告[4]硬膜外穿刺時(shí)穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入血管的發(fā)生率為0.2%～2.8%，但臨產(chǎn)產(chǎn)婦的發(fā)生率為1.3%～15.7%。硬膜外麻醉中局麻藥中毒的危害巨大，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，其臨床表現(xiàn)與局麻藥吸收入血的速度和劑量相關(guān)，可從各種前驅(qū)癥狀如口腔金屬味發(fā)展至嚴(yán)重的全身癥狀如抽搐、心律失常、心跳驟停甚至死亡等，需提高警惕，及時(shí)處理。

1 病例展示

1例24歲孕婦因足月妊娠出現(xiàn)不規(guī)律腹痛入院?；颊唧w重64 kg，一般狀況良好，常規(guī)體格檢查示頸軟，無(wú)抵抗，肝脾未觸診。聽(tīng)診雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。測(cè)量基本生命體征示血壓（Blood pressure， BP）112/54 mmHg，脈搏（Pause， P）92次/min，呼吸頻率（respiratory rate， RR）19次/min，體溫（Body temperature， T）36.9℃。產(chǎn)科檢查示腹膨隆，宮高33 cm，腹圍96 cm， 左枕前位（LOA），胎心140 bpm，頭先露，宮口1指，胎膜未破，骨盆外側(cè)量各徑線均在正常范圍。B超檢查示胎頭雙頂徑（biparietal diameter， BPD）9.1 cm，胎兒股骨長(zhǎng)度（Femur length， FL）FL：6.6 cm，羊水指數(shù)（Amniotic fluid index， AFI）AFI：14.3 cm，單胎頭位，臍繞頸2周。孕婦先行經(jīng)陰試產(chǎn)，出現(xiàn)規(guī)律宮縮后實(shí)施無(wú)痛分娩。采用L3/4間隙腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻給予0.125%羅哌卡因2 mL和芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H2000 3688）5 ug，頭端置入硬膜外導(dǎo)管后連接鎮(zhèn)痛泵（0.125%羅哌卡因和2 μg/mL芬太尼混合液），以8 mL/h劑量持續(xù)硬膜外給藥， 鎮(zhèn)痛效果良好。4.5 h后患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，行縮宮素激惹試驗(yàn)（Oxytocin challenge test， OST）示頻發(fā)晚期減速，提示可能存在胎兒窘迫。且宮口開大2 cm，短時(shí)間經(jīng)陰分娩困難，建議立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。孕婦及家屬同意，并簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。

孕婦入手術(shù)室，吸氧并行Ⅱ?qū)?lián)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)基本生命體征示BP 122/73 mmHg，P 105次/min，RR 17次/min，氧飽和度SPO2 98%。開放患者右上肢外周靜脈并以10 mL/min的速度滴注復(fù)方氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H43020480），后順利置入16#導(dǎo)尿管。做好準(zhǔn)備工作后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管回抽無(wú)血后給予1.5%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H31021071）與腎上腺素（1：200 000）（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H31021062）混合液3 mL，觀察5 min，孕婦無(wú)不適感。再次回抽無(wú)血后給予3%氯普魯卡因16 mL，此時(shí)孕婦自述頭暈，立即停止給藥并密切觀察，10 s后孕婦出現(xiàn)四肢抽搐，呼之不應(yīng)，意識(shí)消失，全身肌肉僵直，牙關(guān)緊閉，SPO2逐漸下降至90%?？紤]到患者經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予試驗(yàn)量的利多卡因后并未出現(xiàn)任何癥狀，且患者全身肌肉僵直，排除全脊髓麻醉的可能，懷疑局麻藥中毒。迅速手控通氣并以4 L/min的氧流量面罩加壓給氧，尋求幫助，同時(shí)靜脈推注鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖2 mg，糖皮質(zhì)激素地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H37021969）10 mg，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，BP 109/61 mmHg，P 133次/min，SPO2逐漸回升至98%。6 min后孕婦肌肉逐漸松弛，停止抽搐， NBP 127/66 mmHg，P 111次/min， SPO2 100%。10 min左右孕婦意識(shí)恢復(fù)，問(wèn)答自如，不能回憶抽搐過(guò)程，否認(rèn)曾有抽搐病史及癲癇家族史。同時(shí)測(cè)量麻醉阻滯平面，未測(cè)得，等待5 min后仍無(wú)阻滯平面。遂拔除硬膜外導(dǎo)管（未見(jiàn)血液），重新實(shí)施L2/3單次腰麻，給予0.5%羅哌卡因2 mL，麻醉效果良好，測(cè)麻醉平面T8～S5。手術(shù)順利開始，于5 min后剖出一男嬰，一般狀況良好，Apgar評(píng)分1 min 8分，5 min10分。手術(shù)共持續(xù)53 min，產(chǎn)婦無(wú)不適感，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)結(jié)束后安全返回病房。隨訪患者至出院未發(fā)現(xiàn)有其它麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2 討論

無(wú)痛分娩失敗改行剖宮產(chǎn)術(shù)多為情況緊急，需搶救新生兒而要求快速麻醉、緊急手術(shù)。無(wú)痛分娩已行硬膜外穿刺并留置硬膜外導(dǎo)管，可經(jīng)導(dǎo)管直接注入試驗(yàn)劑量局麻藥確定導(dǎo)管位置后，再行麻醉。該病例在給予試驗(yàn)量1.5%利多卡因時(shí)回抽無(wú)血，觀察5 min后患者也無(wú)全脊麻等異常反應(yīng)，說(shuō)明硬膜外導(dǎo)管不在蛛網(wǎng)膜下間隙。在繼續(xù)給予3%氯普魯卡因前回抽雖未見(jiàn)回血，但在給藥16 mL時(shí)，患者自述頭暈并隨之抽搐、意識(shí)消失，且患者清醒后測(cè)試并無(wú)麻醉阻滯平面，考慮局麻藥氯普魯卡因入血而導(dǎo)致局麻藥中毒的可能。

妊娠晚期產(chǎn)婦下腔靜脈受到增大子宮的壓迫，可使部分靜脈血通過(guò)椎管內(nèi)靜脈叢和奇靜脈經(jīng)由上腔靜脈返回心臟，使椎靜脈系統(tǒng)血流量增加，椎管內(nèi)靜脈叢呈怒張狀態(tài)，硬膜外置管時(shí)容易誤入血管[4-5]。多數(shù)情況下，導(dǎo)管誤入血管后，血液會(huì)自動(dòng)從導(dǎo)管回出，或可用注射器回抽出，特殊情況下可能無(wú)明顯肉眼表現(xiàn)。如回抽無(wú)血，不能說(shuō)明導(dǎo)管絕對(duì)不在血管內(nèi)，有時(shí)導(dǎo)管剛置入血管，導(dǎo)管的外徑和血管的內(nèi)徑相等，導(dǎo)管的開口處緊貼血管壁，此時(shí)回抽就可能無(wú)回血[6]，這也是該例出現(xiàn)的局麻藥物中毒可能原因。不論回抽有無(wú)回血，一旦懷疑局麻藥中毒應(yīng)立即停止藥物輸注并采取急救措施。

3%氯普魯卡因麻醉起效迅速，浸潤(rùn)性強(qiáng)，阻滯完善，毒性低，更適用于分娩鎮(zhèn)痛改行急診剖宮產(chǎn)術(shù)患者的硬膜外麻醉，其臨床麻醉效果優(yōu)于2%利多卡因和0.75%羅哌卡因[7-8]，但過(guò)量使用或誤入血管均會(huì)使血藥濃度過(guò)高，出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至中毒。局部麻醉藥全身毒性反應(yīng)主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性毒性反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、興奮、言語(yǔ)不清和視覺(jué)障礙等，嚴(yán)重者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮出現(xiàn)抽搐；心血管系統(tǒng)急性毒性反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)速和高血壓，更嚴(yán)重的中毒反應(yīng)出現(xiàn)心律紊亂、傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力下降、心臟停搏等綜合癥狀[9]。褚衍強(qiáng)等[10]報(bào)道40例局麻藥中毒患者中，10%表現(xiàn)為四肢抽搐，且無(wú)麻醉效果或效果欠佳，該例患者的臨床表現(xiàn)與之相符。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重局麻藥中毒，搶救關(guān)鍵在于盡早及時(shí)解除全身驚厥抽搐癥狀，同時(shí)保證施行有效的呼吸通氣，必要時(shí)全身支持治療。

此外，孕婦的抽搐發(fā)作可使子宮-胎盤血流灌注不良及全身組織缺氧，胎兒胎盤血循環(huán)中的氧含量明顯下降，易導(dǎo)致胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)，須快速積極有效的對(duì)癥處理。建立快速氣道，即刻面罩給氧或氣管內(nèi)插管控制通氣，立即靜脈注射地西泮5～10 mg、咪達(dá)唑侖2～3 mg控制驚厥 ， 必要時(shí)迅速靜注20%脂肪乳劑進(jìn)一步控制抽搐[11]，避免對(duì)胎兒造成不良影響。

妊高癥、子癇、癲癇發(fā)作或低血壓等也可導(dǎo)致抽搐發(fā)作，但該產(chǎn)婦妊娠期間無(wú)高血壓、蛋白尿等系列表現(xiàn)，也無(wú)癲癇病史及家族史，且過(guò)程中血壓波動(dòng)在基線±10%以內(nèi)，屬安全范圍，本例診斷傾向于局麻藥中毒反應(yīng)并以此診斷作處理后，患者癥狀消除且無(wú)其它遠(yuǎn)期并發(fā)癥與后遺癥。

3 結(jié)語(yǔ)

硬膜外用藥由于個(gè)體差異較大，應(yīng)先以小劑量始，無(wú)特殊情況再給予常用量。用藥過(guò)程中須嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良癥狀，將之控制在早期，以減輕患者損傷，提高救治率。孕婦作為特殊人群，抽搐發(fā)作可致胎兒窘迫甚至死亡，較常人危害更大，須緊急對(duì)癥處理，維持氧供解除痙攣。出現(xiàn)嚴(yán)重局麻藥中毒反應(yīng)后，救治關(guān)鍵在于及早解除全身驚厥抽搐癥狀，保證有效通氣與氧供，維持生命體征平穩(wěn)。此外，在搶救復(fù)蘇過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員的相互協(xié)調(diào)、積極配合、有條不紊、緊張有序，也是搶救成功的保障。

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（收稿日期：2016-11-03）

[作者簡(jiǎn)介] 房保軍（1977.9-），男，山東高唐人，本科，主治醫(yī)師，主要從事高危產(chǎn)婦麻醉級(jí)術(shù)后疼痛管理方面工作。