張博雯++周偉元++黃小芳

[摘要] 目的 分析妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救治療對策。 方法 選取2011年7月～2016年7月收治的妊娠期創(chuàng)傷患者40例，根據(jù)救治方法分為急救創(chuàng)傷救治組（n=20）與多科會診救治組（n=20），分析兩種救治方法的效果。 結(jié)果 急救創(chuàng)傷救治組入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于多科會診救治組（P<0.05）。急救創(chuàng)傷救治組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為35.00%、10.00%，多科會診救治組分別為70.00%、40.00%，急救創(chuàng)傷救治組低于多科會診救治組（P<0.05）。結(jié)論 急救創(chuàng)傷救治給予早期液體復(fù)蘇，確定原發(fā)傷，并采取手術(shù)治療，能有效提高妊娠期創(chuàng)傷成功救治率。

[關(guān)鍵詞] 急救治療；妊娠期創(chuàng)傷；會診；臟器損傷；原發(fā)傷

[中圖分類號] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0050-03

Strategy of emergency treatment of 40 patients of severe trauma during pregnancy

ZHANG Bowen ZHOU Weiyuan HUANG Xiaofang

Department of Gynecology and Obstetrics， the People's Hospital of Anji in Zhejiang Province， Anji 313300， China

[Abstract] Objective To analyze the strategy of emergency treatment of severe trauma during pregnancy. Methods A total of 40 patients of pregnancy trauma who were admitted from July 2011 to July 2016 were selected. According to the method of treatment， they were divided into the emergency and trauma treatment group （n=20） and multidisciplinary treatment group （n=20）. The effects of the two types of treatment methods were analyzed. Results The time from admission to surgery and length of stay in the emergency and trauma treatment group were shorter than those in the multidisciplinary treatment group （P<0.05）. The incidence rate of complications and mortality rate were 35.00% and 10.00% in the emergency and trauma treatment group， and were 70.00% and 40.00% in the multidisciplinary treatment group. The emergency and trauma treatment group was lower than the multidisciplinary treatment group（P<0.05）. Conclusion In the emergency and trauma treatment， early fluid resuscitation， determination of primary injury， and surgical treatment are able to effectively improve the success rate of trauma treatment during pregnancy.

[Key words] Emergency treatment； Pregnancy trauma； Consultation； Organ injury； Primary injury

據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，妊娠期創(chuàng)傷發(fā)生率在6%左右，僅有少數(shù)患者需要入院采取治療，發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷概率較低[1-3]。一旦發(fā)生妊娠期創(chuàng)傷，母體死亡大約為20%，妊娠期創(chuàng)傷是造成妊娠期婦女非妊娠死亡的主要因素。在妊娠期創(chuàng)傷中，多發(fā)傷常為嚴(yán)重創(chuàng)傷，有較高的休克率，病情復(fù)雜，但與非妊娠患者救治原則一致，救治關(guān)鍵是處理原發(fā)傷、給予早期生命支持，需由專業(yè)急救人員實(shí)施搶救。由于妊娠期生理情況較為特殊，增加了創(chuàng)傷救治難度。目前，提高妊娠期創(chuàng)傷成功救治率成為迫切需要解決的問題[4-5]。本研究針對妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷急救治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月～2016年7月收治的40例妊娠期創(chuàng)傷患者，根據(jù)救治方法分為急救創(chuàng)傷救治組（n=20）與多科會診救治組（n=20）。本組患者均知情并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。參照AIS的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，通過損傷嚴(yán)重程度評分法（AIS-ISS）評估傷情[6]，創(chuàng)傷嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)為ISS>16分或AIS>3分，所選患者的ISS評分為21～63分，平均35.4分。急救創(chuàng)傷救治組患者年齡21～37歲，平均（26.24±6.43）歲；8例早期妊娠，11例中期妊娠，1例晚期妊娠。多科會診救治組患者年齡22～37歲，平均（27.54±6.45）歲；6例早期妊娠，12例中期妊娠，2例晚期妊娠。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 急救創(chuàng)傷救治組 在產(chǎn)科醫(yī)生的協(xié)助下以急救創(chuàng)傷救治為主，患者來醫(yī)院后直接至急診科，急診外科醫(yī)生主導(dǎo)整個(gè)治療過程，主要包含評估病情、制定診療方案、開展手術(shù)、術(shù)后預(yù)防感染，指導(dǎo)康復(fù)。產(chǎn)科醫(yī)生全程協(xié)助指導(dǎo)產(chǎn)科專業(yè)治療。急診開顱探查，清除血腫5例，采取去骨瓣減壓術(shù)；胸腔探查2例，其中膈肌修補(bǔ)1例，肺修補(bǔ)1例；腹腔探查13例，其中肝修補(bǔ)3例，脾切除2例，結(jié)腸造瘺術(shù)5例，小腸修補(bǔ)1例，膀胱修補(bǔ)2例；四肢開放性骨折8例，采取清創(chuàng)以及外固定治療；盆骨骨折出血性休克1例，急診行外固定支架固；腹膜后出血2例、創(chuàng)傷性胰腺炎3例，采取保守治療；胎盤早剝2例，由產(chǎn)科協(xié)助，采取剖宮取胎術(shù)治療；腰椎骨折3例，給予2期手術(shù)。

1.2.2 多科會診救治組 由多科會診救治，入院后，由急診創(chuàng)傷科負(fù)責(zé)對患者進(jìn)一步控制感染、對癥支持治療，同時(shí)完善有關(guān)檢查，并協(xié)助有關(guān)?？七M(jìn)行會診收治。肝膽科收入5例，肝修補(bǔ)2例，碎裂肝葉切除3例；4例由神經(jīng)外科開顱探查、減壓；6例收入普外科，采取腹部探查，給予結(jié)腸造瘺術(shù)、小腸修補(bǔ)及脾切除；合并四肢多發(fā)骨折、腹部損傷、腦挫裂傷3例，收入重癥監(jiān)護(hù)病房，并由專科協(xié)助完成患者救治。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，并對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

急救創(chuàng)傷救治組入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于多科會診救治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較

急救創(chuàng)傷救治組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為35.00%、10.00%，多科會診救治組分別為70.00%、40.00%，急救創(chuàng)傷救治組低于多科會診救治組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較見表2。

急救創(chuàng)傷救治組中，2例死亡，1例死于肝破裂失血性休克，1例死于重度顱腦損傷形成腦疝。多科會診救治組中，8例死亡，2例死于腦挫裂傷合并血?dú)庑匦纬赡X疝未及時(shí)救治，2例死于重度顱腦損傷，4例死于肝脾肺破裂合并多發(fā)骨折而引起嚴(yán)重失血。兩組共出現(xiàn)21例并發(fā)癥，其中，3例腹腔感染，12例肺部感染，6例MODS。胎兒結(jié)局：新生兒死亡3例，流產(chǎn)8例，胎死宮內(nèi)11例，其余得以繼續(xù)妊娠。

3 討論

目前，部分醫(yī)院并未建立急救創(chuàng)傷小組，入院后通常對患者采取多科會診救治方法，但由于妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治難度大、病情嚴(yán)重，經(jīng)常由多科反復(fù)會診，決策難、收治難，易錯(cuò)過救治最佳時(shí)機(jī)[9-12]。即使將患者收入有關(guān)科室，但因?qū)？凭窒抻趯I(yè)傷情救治，在對整體救治方面有所欠缺，容易影響妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治，甚至?xí)诱`患者病情[13-16]。

本組多科會診救治組中，8例死亡，2例死于腦挫裂傷合并血?dú)庑匦纬赡X疝未及時(shí)救治，2例死于重度顱腦損傷，4例死于肝脾肺破裂合并多發(fā)骨折而引起嚴(yán)重失血。為防止發(fā)生上述問題，提升包含妊娠期創(chuàng)傷在內(nèi)嚴(yán)重多發(fā)傷成功救治率，本組建立專業(yè)急救創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，主要針對救治比較嚴(yán)重的多發(fā)傷。本組研究結(jié)果顯示，急救創(chuàng)傷救治組入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（58.34±6.09）d、（28.34±4.09）d，多科會診救治組分別為（136.45±10.35）d、（39.56±5.34）d，急救創(chuàng)傷救治組短于多科會診救治組（P<0.05）；急救創(chuàng)傷救治組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為35.00%、10.00%，多科會診救治組分別為70.00%、40.00%，急救創(chuàng)傷救治組低于多科會診救治組（P<0.05）。提示急救創(chuàng)傷救治可縮短入院至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少發(fā)生并發(fā)癥，降低死亡率，保證患者獲得成功救治。急救創(chuàng)傷救治組中，2例死亡，1例死于肝破裂失血性休克，1例死于重度顱腦損傷形成腦疝。對比多科會診救治，急救創(chuàng)傷救治延伸救治空間，避免出現(xiàn)誤診或者是漏診，可有效提高妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷患者成功救治率，與徐芳芳[17]研究結(jié)果一致。

對于孕婦創(chuàng)傷，通常需要采取手術(shù)治療，大部分外科醫(yī)生存有顧慮，對孕婦創(chuàng)傷多采取保守治療方法。妊娠期間，母體血液呈現(xiàn)為高凝狀態(tài)，尤其是受創(chuàng)傷后、制動、長時(shí)間臥床影響，均會增加血栓危險(xiǎn)，與手術(shù)治療相比，長時(shí)間臥床或者制動所帶來的風(fēng)險(xiǎn)較大。考慮到胎兒放射暴露風(fēng)險(xiǎn)性，需要選取放射暴露小且效果好的手術(shù)方式，尤其是妊娠初期，胎兒不穩(wěn)定，應(yīng)盡量避免反復(fù)透視術(shù)式。胎兒器官形成時(shí)期是化學(xué)藥品暴露的主要危險(xiǎn)時(shí)期，通常認(rèn)為該時(shí)期為孕1～2個(gè)月。在發(fā)生妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，對孕婦機(jī)體的影響是妊娠與創(chuàng)傷的雙重疊加。

在妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷救治期間需要兼顧孕婦以及胎兒，首先需要對孕婦狀況進(jìn)行詳細(xì)檢查，確保其傷情穩(wěn)定，這是因?yàn)橐氡ＷC胎兒存活，最重要的是母親生存。在妊娠期創(chuàng)傷救治時(shí)，涉及學(xué)科較多，一般由麻醉師、婦產(chǎn)科、急診創(chuàng)傷所組成聯(lián)合小組，如果需要，由影像醫(yī)師配合。由于聯(lián)合小組較為了解妊娠期生理特性以及創(chuàng)傷病理，能及時(shí)評估病情，制定最佳方案，并采取相應(yīng)救治，保證患者安全。與非妊娠期創(chuàng)傷患者不同，妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在抗休克治療過程中，需要及時(shí)采取液體復(fù)蘇。發(fā)生妊娠期創(chuàng)傷時(shí)，即便母體生命體征尚處于正常范圍，屬于休克代償期，其子宮血流量往往降低>20%，胎兒即進(jìn)入休克狀態(tài)。對母體及時(shí)采取液體復(fù)蘇，恢復(fù)血壓水平，對于挽救胎兒有著重要作用[18-19]。但需要注意，有效液體復(fù)蘇有賴于原發(fā)傷確定性手術(shù)，單純采取液體復(fù)蘇，忽視原發(fā)傷確定性手術(shù)，或者是顧慮妊娠期手術(shù)而采取保守治療，這只會造成病情惡化[20]。妊娠期生理狀態(tài)較為特殊，且創(chuàng)傷較為復(fù)雜，這會增加妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷救治難度，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，提高救治率，救治過程中醫(yī)生需要高度關(guān)注患者病情，嚴(yán)格掌握基礎(chǔ)診治原則，保證患者獲得有效救治。

對于妊娠晚期嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，是否采取剖宮產(chǎn)搶救胎兒，其關(guān)鍵是充分考慮胎兒、胎齡情況；子宮是否對腹腔臟器損傷檢查治療產(chǎn)生阻礙、子宮損傷程度。妊娠期創(chuàng)傷通常需要采取手術(shù)治療，大部分外科醫(yī)生對妊娠期創(chuàng)傷手術(shù)有所顧慮，多采取保守治療。妊娠期間孕婦血液呈現(xiàn)為持續(xù)高凝狀態(tài)，制動、長期臥床或發(fā)生創(chuàng)傷以后，會增加形成血栓危險(xiǎn)，需要選取可早期肢體活動防止長時(shí)間制動或長期臥床術(shù)式?？紤]到胎兒放射暴露風(fēng)險(xiǎn)，需要選取最小放射暴露且效果理想術(shù)式，尤其是妊娠初期，胎兒發(fā)育尚未成熟，盡可能避免需反復(fù)透視術(shù)式。對于胎兒化學(xué)藥品暴露危險(xiǎn)期，同時(shí)也是主要器官形成期，通常為妊娠15～65 d間。放射學(xué)檢查前需完善專科檢查，向患者家屬說明放射學(xué)檢查風(fēng)險(xiǎn)及必要性，不能由于顧慮胎兒放棄放射暴露，繼而造成漏診或漏診。對于妊娠期麻醉者，并未增加死胎或先天異常發(fā)生率，但低體重兒出生率明顯增加，這可能是由于宮內(nèi)生長遲緩或早產(chǎn)所導(dǎo)致的。

總而言之，急救創(chuàng)傷救治給予早期液體復(fù)蘇，確定原發(fā)傷，并采取手術(shù)治療，能有效提高妊娠期創(chuàng)傷成功救治率。需要高度重視妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷救治，通過綜合分析病情，創(chuàng)傷對孕婦的危害是受到妊娠與創(chuàng)傷的雙重影響，出現(xiàn)妊娠期后孕婦與胎兒所產(chǎn)生的生理反應(yīng)主要與治療方案、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有緊密聯(lián)系。充分了解妊娠期生理、解剖變化，有利于治療方案制定以及傷情評估，需要正確認(rèn)識放射學(xué)檢查，避免出現(xiàn)誤診或漏診情況，發(fā)生創(chuàng)傷后保持母體情況穩(wěn)定十分重要，尤其是手術(shù)時(shí)機(jī)與適應(yīng)證的把握。

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（收稿日期：2016-10-15）