戴海峰，徐叢，王智慧，劉鳳，呂永明，李嘉(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000；承德市中心醫(yī)院)

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折26例

戴海峰1，徐叢1，王智慧1，劉鳳2，呂永明1，李嘉1
(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000；2承德市中心醫(yī)院)

目的 觀察半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折的臨床效果。方法 26例高齡(年齡>60歲)骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折患者，均采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療。出院后每隔3個(gè)月隨訪1次。觀察患者術(shù)后大小結(jié)節(jié)骨性愈合情況、肩關(guān)節(jié)假體位置。術(shù)后6個(gè)月采用雙能X線測(cè)量患者左股骨頸骨密度。末次隨訪時(shí)采用肱骨近端骨折Neer評(píng)分及Constant評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 本組均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～60 個(gè)月， 平均34.2個(gè)月。影像學(xué)檢查所有患者大小結(jié)節(jié)均骨性愈合，假體無(wú)松動(dòng)、下沉、脫位。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者左股骨頸骨密度分別為(0.67±0.05) 、(0.87±0.07)g/cm2，二者相比，P<0.05。末次隨訪時(shí)26例患者Neer評(píng)分為優(yōu)15例、良8例、可3 例、優(yōu)良率 88．5%；術(shù)前及末次隨訪時(shí)Constant評(píng)分分別為(63.2±5.4)、(66.8±6.5)分，二者相比，P<0.05。結(jié)論 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折效果較好。

肱骨近端骨折；肱骨近端粉碎性骨折；骨質(zhì)疏松；半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，多發(fā)生于高齡患者，這與老年人易發(fā)生骨質(zhì)疏松有關(guān)，是常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)病率高，目前尚無(wú)有效治療方法。近年隨人工肩關(guān)節(jié)技術(shù)的日益成熟以及肩關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)，半或全肩關(guān)節(jié)置換已廣泛應(yīng)用于治療肩關(guān)節(jié)近端嚴(yán)重病損，效果較好。但目前關(guān)于半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)用于骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折的治療少見(jiàn)報(bào)道。2010年2月～2015年11月，我們采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療了26例骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折患者，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院同期收治的因肱骨近端粉碎性骨折合并骨質(zhì)疏松的患者26例，男10例，女16例，年齡62～87歲，平均 71.7 歲，排除病理性骨折、開(kāi)放性骨折、合并重要血管或神經(jīng)損傷、精神異常不能配合功能鍛煉者。本組左肩11例，右肩15例，按肱骨近端骨折Neer分型為三部分骨折 9例、四部分骨折 17例。26例患者左股骨頸骨密度(0.67±0.05)g/cm2，均為中重度骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松癥的評(píng)價(jià)參照臨床診療指南(骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè))的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。

1.2 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療方法 入院時(shí)26例患者均行肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線片以及CT重建等檢查，了解骨折類(lèi)型及骨塊移位程度。患者均行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，全身麻醉，“沙灘椅”位， 患側(cè)肩下墊高20°，頭偏向健側(cè)，確?；紓?cè)肢體術(shù)中可被動(dòng)活動(dòng)。取胸大肌-三角肌間隙入路，三角肌牽向外側(cè)，聯(lián)合腱及頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，顯露三角肌下間隙，操作時(shí)避免損傷腋神經(jīng)、肩袖及周?chē)浗M織，切開(kāi)前下關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端，辨認(rèn)結(jié)節(jié)間溝及大小結(jié)節(jié)，切勿將肩袖與大小結(jié)節(jié)附著處游離，脫出并切除肱骨頭，測(cè)量肱骨頭大小，清除凝血塊及肱骨頭碎裂骨塊，顯露肱骨近端。于大小結(jié)節(jié)與其上附著的肩袖界面處標(biāo)記，并預(yù)留適量鋼絲或高強(qiáng)度縫合線用于大小結(jié)節(jié)及肩袖重建。半肩關(guān)節(jié)假體使用北京春立公司提供的水泥型假體。肱骨擴(kuò)髓，安裝肱骨柄和肱骨頭假體試模，試復(fù)位大、小結(jié)節(jié)骨塊，確定假體置入高度，使肱骨頭假體最高點(diǎn)高出大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)6～8 mm，然后保持肱骨頭呈 30°～35°后傾角、復(fù)位，檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，對(duì)假體后傾進(jìn)行標(biāo)記，取出試模。充填骨水泥，按標(biāo)記的位置植入假體。重建大小結(jié)節(jié)、修復(fù)肩袖。放置引流管，逐層縫合切口?；贾氨鄣鯉Ч潭āＰg(shù)后常規(guī)抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛以及抗骨質(zhì)疏松等藥物治療?；贾氨鄣鯉Ч潭ㄓ谛乇?，術(shù)后24～48 h拔除引流。術(shù)后第1天開(kāi)始康復(fù)鍛煉，患者主動(dòng)活動(dòng)肘、腕及各指間關(guān)節(jié)。前臂吊帶佩戴致術(shù)后3周，期間被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)(被動(dòng)上抬、適量外旋、內(nèi)旋使上肢緊貼胸壁)，避免牽拉患肢，防止肩關(guān)節(jié)脫位。前臂吊帶拆除后，指導(dǎo)患者練習(xí)上肢進(jìn)行日?；顒?dòng)。術(shù)后6周后開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)等長(zhǎng)內(nèi)外旋練習(xí)，術(shù)后12周開(kāi)始行三角肌和肩袖的抗阻肌力練習(xí)。術(shù)后使用鮭魚(yú)降鈣素行規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療[2]。出院后每隔3個(gè)月隨訪1次。

1.3 觀察方法 分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)拍攝患者肩關(guān)節(jié)正位和穿胸位X線片，觀察大小結(jié)節(jié)骨性愈合情況、肩關(guān)節(jié)假體位置。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用雙能X線測(cè)量患者左股骨頸骨密度。末次隨訪時(shí)采用肱骨近端骨折Neer評(píng)分判定患者骨折愈合情況。Neer評(píng)分內(nèi)容為疼痛35分、功能30分、活動(dòng)度25分、解剖位置10分，總分90～100分判為優(yōu)，80～89分判為良，70～79分判為可，<70分為差。術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分Constant評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能。Constan評(píng)分包括：疼痛15分、日常生活活動(dòng)20分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分、肌力25分；對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～60 個(gè)月，平均34.2個(gè)月。影像學(xué)檢查所有患者大小結(jié)節(jié)均骨性愈合，假體無(wú)松動(dòng)、下沉、脫位。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患者左股骨頸骨密度分別為(0.67±0.05) 、(0.87±0.07)g/cm2，二者相比，P<0.05。末次隨訪時(shí)26例患者Neer評(píng)分為優(yōu)15例、良8例、可3 例、優(yōu)良率 88．5%；術(shù)前及末次隨訪時(shí)Constant評(píng)分分別為(63.2±5.4)、(66.8±6.5)分，二者相比，P<0.05。

3 討論

目前肱骨近端粉碎性骨折手術(shù)治療方法主要有微創(chuàng)骨折內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定和肩關(guān)節(jié)置換等[3]。但由于高齡肱骨近端骨折患者多合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，患者骨質(zhì)量及骨強(qiáng)度存在明顯缺陷，內(nèi)固定術(shù)后骨折再移位及內(nèi)固定失敗發(fā)生率較高。近年來(lái)，隨著人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的提高和假體設(shè)計(jì)的進(jìn)展，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)已越來(lái)越多的應(yīng)用到肱骨近端粉碎性骨折，并取得了很好的療效[4]。肱骨近端粉碎骨折行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥仍存在爭(zhēng)議，目前比較公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證[5]：老年患者肱骨頭劈裂骨折；Neer 4部分肱骨近端骨折，伴或不伴肱骨頭脫位；骨折粉碎嚴(yán)重且伴有骨質(zhì)疏松的Neer 3部分肱骨近端骨折；肱骨頭壓縮骨折，累及關(guān)節(jié)面>40%。

盡管目前對(duì)于肱骨近端粉碎性骨折行肩關(guān)節(jié)置換尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但有學(xué)者[5]認(rèn)為嚴(yán)重粉碎肱骨近端骨折合并骨質(zhì)疏松的老年患者最佳的選擇是半肩關(guān)節(jié)置換。術(shù)后結(jié)合規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療是一種治療高齡肱骨近端骨折較為理想的治療方案。2015版中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南提出骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折可行半肩關(guān)節(jié)置換，術(shù)后配合抗骨質(zhì)疏松藥物，并早期功能練習(xí)[6]。

半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)與大結(jié)節(jié)是否骨性愈合有關(guān)，這是因?yàn)榇蠼Y(jié)節(jié)為岡上肌腱止點(diǎn)，如結(jié)節(jié)未愈合，將會(huì)影響肩袖功能從而對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生影響。由于高齡骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨量嚴(yán)重減少，骨強(qiáng)度降低，骨結(jié)構(gòu)紊亂呈“空殼”狀，這對(duì)大結(jié)節(jié)骨性愈合產(chǎn)生影響。而抗骨質(zhì)疏松藥物可以抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量，為結(jié)節(jié)的骨性愈合創(chuàng)造力條件。本組患者術(shù)前骨密度檢查提骨質(zhì)疏松，且均為NEER三、四部分骨折，術(shù)后應(yīng)用鮭魚(yú)降鈣素結(jié)合補(bǔ)充維生素D、鈣劑的抗骨質(zhì)疏松治療方案[2]，療效滿意。鮭魚(yú)降鈣素能夠抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。另外，降鈣素能夠緩解骨痛，因而更加適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松性骨折患者。本組鮭魚(yú)降鈣素使用過(guò)程中，有2例患者發(fā)生一過(guò)性面部潮紅、惡心等不適表現(xiàn)，未予特殊處置，停藥后自行緩解。

針對(duì)高齡并骨質(zhì)疏松的肱骨近端NEER三或四部分骨折，我們認(rèn)為早期行半肩關(guān)節(jié)置換，術(shù)后配合抗骨質(zhì)疏松藥物，早期功能練習(xí)，可取得理想的療效，但治療過(guò)程中以下幾點(diǎn)需引起注意：①三維CT重建術(shù)前除常規(guī)行肩關(guān)節(jié)X線片外，三維重建對(duì)骨折的分型及手術(shù)方案尤為重要。蔡豐等[7]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)正位、 腋位及肩胛骨切線位等X線片有時(shí)不足以確定骨折塊數(shù)及移位程度 ，三維重建可準(zhǔn)確提示骨折類(lèi)型，尤其對(duì)判斷肱骨頭血運(yùn)，骨折愈合能力以及對(duì)手術(shù)方案的制定具有重要的參考價(jià)值。本組術(shù)前除行X線檢查外，均行三維重建，為NEER分型及手術(shù)方案提供了重要的參考價(jià)值。 ②把握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是手術(shù)成敗以及取得較好臨床效果的重要因素之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在傷后1～2周之內(nèi)手術(shù)最佳，時(shí)間較長(zhǎng)骨折周?chē)罅狂：劢M織形成，解剖結(jié)構(gòu)不清，大、小結(jié)節(jié)部分吸收，術(shù)中難以辨認(rèn)，增加了修復(fù)肩袖的難度，嚴(yán)重影響術(shù)后功能訓(xùn)練，臨床效果不佳。 Mehlhorn等[8]研究發(fā)現(xiàn)，二期行半肩關(guān)節(jié)置換的患者較一期患者效果差，以傷后1～2 周為佳。本組在排除手術(shù)禁忌后，于傷后3～8天內(nèi)行半肩關(guān)節(jié)置換，術(shù)中大小結(jié)節(jié)分辨清晰，使肱骨近端重建變得簡(jiǎn)單，為術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打下了良好基礎(chǔ)。 ③合適的假體高度是維系肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織平衡及肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。季峰等[4]認(rèn)為假體位置過(guò)高易產(chǎn)生肩袖撕裂和肩峰撞擊，假體位置過(guò)低可能造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至脫位。包洪衛(wèi)等[9]通過(guò)測(cè)量國(guó)人肱骨頭最高點(diǎn)與大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)之間的距離，認(rèn)為安裝肱骨頭假體時(shí)應(yīng)高出大結(jié)節(jié)6 ～8 mm。本組在復(fù)位大小結(jié)節(jié)后，肱骨頭假體最高點(diǎn)位置參照上述范圍，術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。④術(shù)中準(zhǔn)確恢復(fù)肱骨后傾角(RA)是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是影響預(yù)后的重要因素[5]。Myers等[10]的活體研究證實(shí)，RA改變對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)范圍有重要影響。Mihata等[11]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，RA增加者肩關(guān)節(jié)囊病變發(fā)生率顯著增高，國(guó)內(nèi)研究顯示國(guó)人RA在30°左右是適宜的[12]。RA角過(guò)大可導(dǎo)致復(fù)位大結(jié)節(jié)時(shí)張力過(guò)大和內(nèi)旋受限，使肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定；RA過(guò)小將導(dǎo)致外旋受限，在輕微外力下易造成肩關(guān)節(jié)前脫位。由此可見(jiàn)，合適的后傾角對(duì)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能和防止脫位非常重要。本組RA掌握在30°～35°，術(shù)后隨訪無(wú)脫位發(fā)生，且肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。⑤肱骨近端粉碎性骨折伴有大小結(jié)節(jié)骨折、肩袖損傷，術(shù)中大小結(jié)節(jié)重建及肩袖修復(fù)已得到了臨床醫(yī)師的重視，當(dāng)然，簡(jiǎn)單的將大結(jié)節(jié)與假體固定是不夠的，在術(shù)中暴露時(shí)應(yīng)注意觀察大小結(jié)節(jié)位置，避免與肩袖剝離，同時(shí)注意標(biāo)記、預(yù)留鋼絲，盡量解剖重建結(jié)節(jié)區(qū)。而結(jié)節(jié)、肱骨干及假體三者之間固定和骨愈合是肩袖重建并獲得旋轉(zhuǎn)功能的關(guān)鍵[7]，這對(duì)骨折愈合及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義。⑥骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后配合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物是否會(huì)對(duì)骨折愈合產(chǎn)生影響一直存在爭(zhēng)議。既往少數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小樣本量臨床試驗(yàn)顯示骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后應(yīng)用鮭魚(yú)降鈣素可促進(jìn)軟骨骨痂向骨性骨痂的轉(zhuǎn)化及成熟，可提高患者的骨折愈合率，縮短患者骨折愈合時(shí)間[12,13]。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染以及正確的功能練習(xí)等對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)同樣重要。

綜上所述，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合藥物治療高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折效果較好。但本研究尚存在一定局限性骨密度指標(biāo)只隨訪到術(shù)后6個(gè)月、納入研究樣本量少，仍需進(jìn)一步多中心、擴(kuò)大樣本量觀察長(zhǎng)期療效。

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李嘉(E-mail: lijiayisheng@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.024

R683

B

1002-266X(2017)07-0074-03

2016-07-06)