陶家停 ,尹宗生, 高維陸 ,張輝 (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230032)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中全身及局部聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸的止血效果觀察

陶家停 ,尹宗生, 高維陸 ,張輝
(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230032)

目的 觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)中靜脈滴注聯(lián)合局部注射氨甲環(huán)酸(TXA)的止血效果。方法 110例擬行初次單側(cè)THA的患者隨機(jī)分為A組40例、B組40例、C組30例，A組THA切皮前10 min靜脈滴注15 mg/kg TXA，B組于THA術(shù)縫皮結(jié)束后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射1.5 g TXA，C組行靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA。觀察并記錄三組手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期總失血量、圍手術(shù)期輸血情況、術(shù)后24 h引流量及術(shù)后Hb下降最大值。術(shù)后第5天采用VAS疼痛評(píng)分、術(shù)后1個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)三組疼痛情況。觀察三組術(shù)后3個(gè)月雙下肢深靜脈血栓(DVT)及癥狀性肺栓(PE)發(fā)生情況。結(jié)果 A、B、C組手術(shù)時(shí)間比較，P均>0.05。A、B、C組圍手術(shù)期總失血量分別為(886.20±35.58)、(971.87±68.55)、(773.89±58.60)mL,組間兩兩比較，P均<0.05；圍手術(shù)期輸血率分別為14.29%(5/40)、21.21%(7/40)、7.14%(2/30)，C組術(shù)后Hb下降最大值低于A、B組，P均<0.05；術(shù)后24 h引流量分別為(223.68±26.46)、(198.41±15.42)、(175.84±17.94)mL,組間兩兩比較，P均<0.05。術(shù)后第5天A組VAS評(píng)分高于B、C組，P均<0.05。結(jié)論 THA術(shù)中靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA的止血效果較好，可降低圍手術(shù)期總失血量、術(shù)后引流量且不增加血栓事件發(fā)生率，效果優(yōu)于單純靜脈滴注或局部注射。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；靜脈滴注；局部注射

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)[1]是目前臨床治療重度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死的主要方法，但創(chuàng)傷大、術(shù)中術(shù)后出血量多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)。目前臨床常用控制性降壓、降低患者體溫、區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉、自體血回輸?shù)确椒p少THA術(shù)中術(shù)后出血量，但效果均不理想[2]。手術(shù)創(chuàng)傷可促進(jìn)組織纖維蛋白溶解酶原的釋放，激活體內(nèi)纖維蛋白的溶解[3,4]。氨甲環(huán)酸(TXA)是一種抗纖溶活性的賴氨酸合成產(chǎn)物，止血效果較好。研究發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)中應(yīng)用TXA可有效減少1/3總出血量，并可降低患者術(shù)中、術(shù)后輸血率[5]。文獻(xiàn)[6～9]報(bào)道，THA術(shù)中TXA的應(yīng)用主要有靜脈滴注、局部注射及口服3種方式，既往大量臨床試驗(yàn)證明THA術(shù)中靜脈滴注或局部注射TXA安全有效。目前關(guān)于靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA在THA術(shù)中的應(yīng)用效果的文獻(xiàn)較少。本研究觀察了靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA在THA術(shù)中的止血效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院關(guān)節(jié)中心2015年1月～2016年3月擬行初次單側(cè)THA的患者110例，其中男55例、女55例，年齡45～80歲；其中骨性關(guān)節(jié)炎(OA)40例、股骨頭壞死(ONFH)70例，入院時(shí)雙下肢血管彩超均未見血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙或伴有其他血液系統(tǒng)疾患或者術(shù)前貧血者；②近期或正在使用抗凝藥物者；③對(duì)氨甲環(huán)酸、低分子肝素、利伐沙班藥物過(guò)敏者；④有慢性心、腎功能不全等疾病患者;⑤既往有血栓病史者或術(shù)前下肢靜脈彩超檢查提示血栓者;⑥合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患不能耐受手術(shù)者。110患者隨機(jī)分為A組40例、B組40例、C組30例，A、B、C組術(shù)前血紅蛋白(Hb)分別為(135.5±8.7)、(136.1±9.2)、(135.7±8.9)g/L，術(shù)前紅細(xì)胞比容(Hct)分別為0.39±0.05、0.39±0.04、0.40±0.04，三組年齡、性別比例、BMI、疾病類型、Hb、Hct間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究均征得患者本人及家屬同意，并通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 THA術(shù)中靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA方法 三組均行單側(cè)THA[9]：全身麻醉后采用后外側(cè)入路，髖關(guān)節(jié)假體為捷邁公司生物型非骨水泥假體。A組靜脈滴注TXA：在THA切皮前10 min靜脈滴注15 mg/kg TXA，B組局部注射TXA：THA術(shù)縫皮結(jié)束后經(jīng)引流管逆行向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入1.5 g TXA，C組靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA。三組術(shù)后均夾閉引流管2 h。三組術(shù)前均常規(guī)運(yùn)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后患者回病房即在主治醫(yī)生指導(dǎo)下行患肢功能鍛煉，參照中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[6]，術(shù)后4～6 h開始進(jìn)行抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄三組手術(shù)時(shí)間，觀察并計(jì)算三組圍手術(shù)期總失血量，根據(jù)Cross方程[7]由術(shù)前、術(shù)后第5天Hct(D5)計(jì)算總失血量:總失血量=PBV×(Hct術(shù)前-HctD5)/Hct平均;Hct平均=(Hct術(shù)前+HctD5)/2；根據(jù)公式計(jì)算患者血容量PBV∶PBV=k1×身高(m)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3。其中男∶k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1； 女∶k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。觀察三組圍手術(shù)期輸血情況，計(jì)算三組圍手術(shù)期輸血率。術(shù)后24 h拔除三組引流管記錄三組術(shù)后24 h引流量，觀察術(shù)后Hb下降最大值。術(shù)后第5天采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]、術(shù)后1個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[11]評(píng)價(jià)各組疼痛情況。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查雙下肢血管彩超，觀察雙下肢深靜脈血栓(DVT)及癥狀性肺栓(PE)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

A、B、C組手術(shù)時(shí)間分別為(70.31±5.43)、(69.43±5.69)、(70.86±4.35) min，組間比較，P均>0.05。A、B、C組圍手術(shù)期總失血量分別為(886.20±35.58)、(971.87±68.55)、(773.89±58.60)mL,組間兩兩比較，P均<0.05。A、B、C組圍手術(shù)期輸血率分別為14.29%(5/40)、21.21%(7/40)、7.14%(2/30)，C組術(shù)后Hb下降最大值低于A、B組，P均<0.05。A、B、C組術(shù)后24 h引流量分別為( 223.68±26.46)、(198.41±15.42)、(175.84±17.94)mL,組間兩兩比較，P均<0.05。A、B、C組術(shù)后Hb下降最大值分別為(30.11±3.27)、(31.23±3.42)、(26.01±3.25)g/L，C組術(shù)后Hb下降最大值低于A、B組，P均<0.05。術(shù)后第5天A、B、C組VAS評(píng)分分別為(2.85±1.10)、(2.17±1.08)、(2.13±0.90)分，A組VAS評(píng)分高于B、C組，P均<0.05。術(shù)后1個(gè)月A、B、C組Harris評(píng)分分別為(81.68±4.33)、(81.10±4.28)、(81.77±3.95)，組間兩兩比較，P均>0.05。術(shù)后3個(gè)月雙下肢血管彩超顯示A組1例發(fā)生小腿肌間血栓、C組1例發(fā)生腘靜脈血栓，三組均未發(fā)生PE例數(shù)。三組DVT、PE發(fā)生情況相比，P均>0.05。

3 討論

TXA是一種抗纖溶活性的賴氨酸合成產(chǎn)物，能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位(LBS)強(qiáng)烈吸附,從而阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合,抑制由纖溶酶所致纖維蛋白分解，抑制體內(nèi)纖溶系統(tǒng)并抑制凝血塊降解，從而達(dá)到止血作用[12]。TXA目前已被廣泛用于骨科、心臟外科、產(chǎn)科、牙科及消化內(nèi)科的治療中。靜脈滴注、局部注射及口服是TXA的3種應(yīng)用方式。目前臨床關(guān)于TXA的最佳使用方法、應(yīng)用時(shí)機(jī)、最適劑量、適用人群等仍存在爭(zhēng)議，但相關(guān)研究證明THA中應(yīng)用TXA可減少圍術(shù)期總失血量，降低患者圍手術(shù)期輸血率，降低患者病死率[8,9]。

靜脈滴注TXA最早用于THA中，既往大量臨床試驗(yàn)證明THA中靜脈滴注TXA安全有效[7]。靜脈滴注可抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致的全身纖溶活性，且抑制效應(yīng)與TXA藥物濃度有關(guān)[4]。不同文獻(xiàn)在靜脈滴注TXA的使用時(shí)機(jī)、劑量等方面存在差異，但多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為切皮前10 min靜脈滴注10～20 mg/kg TXA可明顯降低患者圍術(shù)期總失血量及輸血率，且不增加DVT、PE發(fā)生率[10～12]。Jansen 等[10,11]發(fā)現(xiàn)10 mg/kg TXA靜脈滴注可維持血漿有效濃度長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)小時(shí)。Horrow 等[13]研究認(rèn)為TXA的止血效果存在劑量依賴性，但用量大于15 mg/kg時(shí)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)加大。本研究中采用15 mg/kg靜脈滴注，A組1例發(fā)生小腿肌間血栓、C組1例發(fā)生腘靜脈血栓，三組均未發(fā)生明顯血栓事件，說(shuō)明該劑量用于THA安全有效。后續(xù)局部注射TXA用于THA中，局部注射TXA可最大程度增加局部TXA濃度且患者不良反應(yīng)較少。Chen 等[14]將1.5 g TXA溶解于100 mL生理鹽水中，待髖臼及股骨側(cè)假體植入后用上述溶液沖洗關(guān)節(jié)腔5 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部注射TXA者圍術(shù)期總失血量減少325(900～575)mL，輸血率降低22%(32%～10%)，且與對(duì)照組對(duì)比未見明顯血栓事件發(fā)生。Aguilera 等[15]研究發(fā)現(xiàn)THA中局部注射1～3 g TXA安全有效，且不增加血栓事件發(fā)生率。THA中局部注射TXA不增加患者全身血栓事件發(fā)生率，且具有患者全身吸收少、局部濃度大，使用方便等優(yōu)點(diǎn)，在降低術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面效果可能優(yōu)于單純靜脈滴注應(yīng)用方法[16]。但局部注射TXA在降低因創(chuàng)傷激活的纖溶亢進(jìn)方面的治療效果較差，本研究可見B組圍手術(shù)期總出血量大于A組。

鑒于靜脈滴注或局部注射TXA用于THA各有優(yōu)勢(shì)及不足，臨床工作中是否可聯(lián)合兩種用藥方案，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以達(dá)到更好的止血效果呢？岳辰等[17]在國(guó)內(nèi)率先將兩種用藥方案結(jié)合，取得了良好的效果。術(shù)后對(duì)比三組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用組在總失血量、輸血率及術(shù)后引流量等方面均低于單純靜脈或單純局部應(yīng)用組，且三組術(shù)后DVT、PE發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與本研究結(jié)果基本一致，但該研究單純靜脈滴注應(yīng)用組術(shù)后引流量大于本文單純靜脈使用術(shù)后引流量，考慮可能為其實(shí)驗(yàn)方法中選擇局部應(yīng)用組夾閉引流管，而靜脈滴注應(yīng)用組術(shù)后未夾閉引流管所致。本研究中縫皮后經(jīng)引流管逆行注入TXA而未選擇分節(jié)點(diǎn)注射，考慮術(shù)中分節(jié)點(diǎn)應(yīng)用TXA增加手術(shù)時(shí)間，且可能增加感染率[18]。本實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用TXA安全有效，且與單純靜脈和單純局部應(yīng)用相比在減少圍術(shù)期總失血量、圍術(shù)期輸血率、術(shù)后引流量等方面效果更佳。本研究中術(shù)后第5天A組VAS評(píng)分高于B、C組，考慮可能與TXA的局部抗炎作用相關(guān)[19]。

綜上所述，THA術(shù)中靜脈滴注聯(lián)合局部注射TXA安全有效，可降低圍手術(shù)期總失血量、術(shù)后引流量且不增加血栓事件發(fā)生率，效果優(yōu)于單純靜脈滴注或局部注射。但本研究納入的樣本量較小，且為單中心研究。今后仍需進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

[1] Bierbaum BE, Callaghan JJ, Galante JO, et al. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am,1999，81(1):2-10.

[2] Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related mortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention[J].Blood ,2009，113(15):3406-3417.

[3] Dahl OE. The role of pulmonary circulation in the regulation of coagulation and fibrinolysis in relation to major surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1997，11(3):322-328.

[4] Zufferey P, Merquiol F, Laporte S, et al. Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery[J]. Anesthesiology, 2006，105(5):1034-1046.

[5] Wei Z, Liu M. The effectiveness and safety of tranexamic acid in total hip or knee arthroplasty: a meta-analysis of 2720 cases[J].Transfus Med, 2015，25(3):151-162.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J] .中華關(guān)節(jié)外科雜志,2009,3(3):380-383.

[7] Gross JB．Estimating allowable blood loss: corrected for dilution[J]．Anesthesiology,1983，58(3):277-280.

[8] Jennings JD, Solarz MK, Haydel C. Application of Tranexamic Acid in Trauma and Orthopedic Surgery[J]. Orthop Clin N Am, 2016，47(1):137-143.

[9] Roberts I, Shakur H, Coats T, et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients[J].Health Tech Assess, 2013，17(10):1-79.

[10] Jansen AJ, Andreica S, Claeys M, et al. Use of tranexamic acid for an effective blood conservation strategy after total knee arthroplasty[J].Br J Anaesth,1999，83(4):596-601.

[11] Kassis J, Hirsh J, Podor TJ. Evidence that postoperative fibrinolytic shutdown is mediated by plasma factors that stimulate endothelial celltype I plasminogen activator inhibitor biosynthesis[J]. Blood,1992，80(37):1758.

[12] Dahuja A,Dahuja G, Jaswal V, et al. A prospective study on role of tranexamic acid in reducing postoperative blood loss in total knee arthroplasty and its effect on coagulation profile[J]. J Arthroplasty,2014 ，29(4):733-735.

[13] Horrow JC, Van Riper DF, Strong MD, et al. The dose-response relationship of tranexamic acid[J]. Anesthesiology, 1995，82(2):383,392

[14] Chen JY, Lo NN, Tay DK, et al. Intra-articular administration of tranexamicacid in total hip arthroplasty[J] .J Orthop Surg (Hong Kong), 2015，23(2):213-227.

[15] Aguilera X,Martínez-Zapata MJ,Hinarejos P,et al. Topical and intravenous tranexamic acid reduce blood loss compared to routine hemostasis in total knee arthroplasty: a multicenter, randomized, controlled trial[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2015，135(7):1017-1025.

[16] Sun X, Dong Q, Zhang YG.Intravenous versus topical tranexamic acid in primary total hip replacement: A systemic review and meta-analysis[J].Int J Surg, 2016，32(9):10-18.

[17] 岳辰,謝錦偉,裴福興,等.靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少初次全髖關(guān)節(jié)置換圍置換期失血的有效性及安全性研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2015,8(1):44-48.

[18] Yi Z,Bin S, Jing Y, et al. Tranexamic Acid Administration in Primary Total Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial of Intravenous Combined with Topical Versus Single-Dose Intravenous Administration[J]. J Bone Joint Surg Am, 2016,98(12):983-991.

[19] Jimenez JJ, Iribarren JL,Lorente L, et al.Tranexamic acid attenuates inflammatory response in cardiopulmonary bypass surgery through blockade of fibrinolysis: a case control study followed by a randomized double-blind controlled trial[J]. Crit Care, 2007，11(6):117.

尹宗生( E-mail: yinzongsheng@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.025

R684.3

B

1002-266X(2017)07-0077-03

2016-07-05)