黃瑛

摘 要：我國實(shí)施基本藥物制度，是醫(yī)療改革中的重要舉措，有利于藥物的規(guī)范使用，但同時(shí)也對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生重要影響。文章首先介紹了基本藥物制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)定，然后指出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，最后闡述了相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，以供參考。

關(guān)鍵詞：基本藥物制度 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 運(yùn)行 影響 應(yīng)對(duì)措施

中圖分類號(hào)：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）02-259-02

一、基本藥物制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)定

為了改善看病貴、看病難的問題，我國在2009年發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》。這其中，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物使用、配送、藥價(jià)等方面，均進(jìn)行了明確規(guī)定。一方面，有利于藥物的規(guī)范應(yīng)用和管理；另一方面，也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展產(chǎn)生重要影響。部分規(guī)定內(nèi)容如下：

第一，全部使用基本藥物?；舅幬镏傅氖菨M足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、保證供應(yīng)、價(jià)格合理、劑型適宜的藥物，大多數(shù)疾病經(jīng)基本藥物治療后均能夠獲得良好效果。國家要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均使用基本藥物，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，從而減輕患者的治療負(fù)擔(dān)。但是該類藥物的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)低，因此在診療過程中應(yīng)用較少，實(shí)施意見的出臺(tái)，可以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民眾提供物美價(jià)廉的藥品。

第二，限制非基本藥物的使用。實(shí)施意見在頒布實(shí)施初期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥上具有過渡期，例如部分機(jī)構(gòu)必須使用非基本藥物。針對(duì)這一情況，如果嚴(yán)格禁止相關(guān)藥物的使用，會(huì)影響患者的治療。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于過渡期內(nèi)，會(huì)對(duì)非基本藥物的使用進(jìn)行限制，例如提高藥物使用成本，從而避免藥物濫用，防止對(duì)基本藥物制度的實(shí)行產(chǎn)生負(fù)面影響。

第三，藥品銷售實(shí)行零差率。一直以來，我國藥品銷售存在15%的加成，而且隨著銷售環(huán)節(jié)的增多，藥品價(jià)格也會(huì)提高，如此導(dǎo)致的結(jié)果，是部分藥物的市場(chǎng)價(jià)格達(dá)到出廠價(jià)格的幾倍、幾十倍，造成藥價(jià)虛高現(xiàn)象。針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，由于藥品管理松散，藥品加成遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于15%的指標(biāo){1}。針對(duì)于此，實(shí)施意見中明確提出，藥品銷售實(shí)行零差率，能夠改變藥品加成獲利的現(xiàn)象，避免醫(yī)務(wù)人員開高價(jià)藥、以藥養(yǎng)醫(yī)，實(shí)現(xiàn)了藥品價(jià)格的合理性，體現(xiàn)出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性特征。

第四，藥物公開招標(biāo)采購。基本藥物制度出臺(tái)之前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品自主采購，具有效率低、配置不合理的特點(diǎn)，甚至造成資源浪費(fèi)。對(duì)此，實(shí)施意見中要求基本藥物在采購時(shí)，由政府為主導(dǎo)，在網(wǎng)上進(jìn)行公開招標(biāo)，并由具有物流能力的企業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一配送。如此，藥品采購效率提高，能夠保證資源配置和合理性，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)需求。

二、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

（一）影響基本藥物使用

基本藥物多屬于非專利藥品，特點(diǎn)體現(xiàn)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，但經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)低。對(duì)于生產(chǎn)商家而言，往往不愿生產(chǎn)；對(duì)于銷售商家而言，往往不愿經(jīng)營(yíng)；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，往往不愿使用。由此可見基本藥物的市場(chǎng)脆弱性，以上某個(gè)環(huán)節(jié)改變，均會(huì)導(dǎo)致基本藥物的消失。北京市食品藥品監(jiān)管局在2003年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，1500種基本藥物中，約有500種在北京市場(chǎng)中沒有蹤跡{2}。在實(shí)施意見中，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均使用基本藥物，一旦這些藥物短缺，供應(yīng)量難以滿足需求量，就會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營(yíng)，和制度實(shí)施目標(biāo)相違背。

（二）存在用藥安全隱患

基本藥物制度的應(yīng)用，其中一個(gè)目標(biāo)就在于提高用藥安全性，這些藥物經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐，能夠保證安全性和有效性。然而仔細(xì)分析可知，這里的安全指的是不良反應(yīng)少、生產(chǎn)工藝完善，卻不能保證藥品的自身質(zhì)量。以我國華聯(lián)事件為例，為了降低藥價(jià)，生產(chǎn)商家從生產(chǎn)成本入手，結(jié)果導(dǎo)致藥品出現(xiàn)質(zhì)量問題。另外，在藥品的招投標(biāo)環(huán)節(jié)，如果只關(guān)注競(jìng)標(biāo)價(jià)格，而沒有綜合考慮商家信譽(yù)、企業(yè)規(guī)模、藥品質(zhì)量等要素，就容易產(chǎn)生安全隱患。將這些藥物用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，難以保證用藥安全性，甚至危害人身健康。

（三）難以及時(shí)獲得藥物

在實(shí)施意見中，要求藥品經(jīng)招標(biāo)后由物流企業(yè)統(tǒng)一配送，但是在具體執(zhí)行時(shí)依然存在一些問題，例如目錄缺陷、配送率低、招標(biāo)工作缺位等。以配送率低為例進(jìn)行分析，形成原因主要包括兩點(diǎn)：一是資金壓力大，容易出現(xiàn)斷貨現(xiàn)象；二是一些基層機(jī)構(gòu)位置偏遠(yuǎn)，且藥品供應(yīng)量小，對(duì)于物流企業(yè)而言難以獲得經(jīng)濟(jì)利益?；诖?，如果藥品配送不及時(shí)，或者配送時(shí)間不按照合同要求執(zhí)行，就會(huì)耽誤臨床用藥情況，甚至引起醫(yī)患矛盾和糾紛。

（四）醫(yī)療服務(wù)開展受限

盡管國家已經(jīng)出臺(tái)了基本藥物制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行，但是這一概念目前并沒有完全普及。按照一些患者的理念，認(rèn)為價(jià)格高就是好藥、價(jià)格低就是劣藥，對(duì)于這些沒有專業(yè)識(shí)別能力的患者而言，會(huì)產(chǎn)生不愿使用基本藥物的情況。在這種背景下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)單一使用并供應(yīng)基本藥物，正常的醫(yī)療服務(wù)會(huì)受到影響，導(dǎo)致各項(xiàng)業(yè)務(wù)的開展受限。

（五）財(cái)政補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不足

以衛(wèi)生部2009年的衛(wèi)生費(fèi)用研究報(bào)告為例，2008年我國藥品費(fèi)用支出總計(jì)約為6202億元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的推廣使用率為30%，按照使用比例70%、加成率15%計(jì)算，可知財(cái)政補(bǔ)償資金余額為170億元{3}。但是考慮到藥品加成率遠(yuǎn)高于15%，一旦對(duì)藥品加成取消，財(cái)政補(bǔ)償資金會(huì)明顯增加。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的部分醫(yī)務(wù)人員在編制以外，按照在編人員進(jìn)行核算，經(jīng)費(fèi)缺口會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。基于這兩點(diǎn)，基本藥物的銷售實(shí)行零差率，單純由政府進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償，會(huì)產(chǎn)生經(jīng)費(fèi)困難的現(xiàn)象。

三、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)發(fā)展的應(yīng)對(duì)措施

（一）多渠道補(bǔ)償機(jī)制

基本藥物實(shí)行零差率，會(huì)增加財(cái)政補(bǔ)償數(shù)額，而且可能對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展造成不利影響。對(duì)此，采用多渠道補(bǔ)償機(jī)制，例如政府投入、醫(yī)療服務(wù)、調(diào)整醫(yī)保等，能夠保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行。具體如下{4}：第一，綜合分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、地域、人口等要素，確定財(cái)政撥款金額。其中一部分用于醫(yī)務(wù)人員的工資；另外一部分通過績(jī)效考核，作為補(bǔ)償獎(jiǎng)金使用，考核內(nèi)容包括患者滿意度、核定任務(wù)完成、制度改革、居民健康水平等。如此，既能夠保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，又能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員產(chǎn)生激勵(lì)作用。第二，通過醫(yī)?；疬M(jìn)行補(bǔ)償，即醫(yī)保和新農(nóng)合在當(dāng)前的運(yùn)行基礎(chǔ)上，對(duì)藥品加成取消造成的收入減少進(jìn)行補(bǔ)償，設(shè)立藥事費(fèi)用的補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）合理選擇配送企業(yè)

在統(tǒng)一配送制度下，配送物流的效率，決定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠及時(shí)獲得藥物，這就對(duì)招標(biāo)環(huán)節(jié)提出了更高的要求。第一，綜合分析物流企業(yè)的規(guī)模、實(shí)力、信譽(yù)，優(yōu)先選擇規(guī)模大、實(shí)力強(qiáng)、信譽(yù)高的企業(yè)。第二，考慮到區(qū)位因素，配送招標(biāo)以區(qū)域要素作為主導(dǎo)，對(duì)運(yùn)輸條件好的區(qū)域和差的區(qū)域進(jìn)行合理搭配{5}。第三，針對(duì)配送活動(dòng)構(gòu)建完善的約束制度，如果超出配送時(shí)間，就要對(duì)配送企業(yè)進(jìn)行懲罰，以提高合同執(zhí)行質(zhì)量。第四，針對(duì)企業(yè)資金短缺情況，可以在配送率的基礎(chǔ)上結(jié)合市場(chǎng)調(diào)節(jié)，促使不同的配送企業(yè)之間相互補(bǔ)充。

（三）構(gòu)建招標(biāo)評(píng)價(jià)體系

由于基本藥物的采購采用公開招標(biāo)的形式，因此為了保證用藥安全性，要求制定一套招標(biāo)評(píng)價(jià)體系，以價(jià)格、質(zhì)量?jī)身?xiàng)要素為核心，對(duì)投標(biāo)方進(jìn)行甄選。具體來說，以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)為指導(dǎo)，將評(píng)分項(xiàng)目劃分為原料、成分、臨床效果、不良反應(yīng)等多項(xiàng)指標(biāo)，采用綜合評(píng)分的形式，最終確定中標(biāo)者。另外，藥物的使用具有長(zhǎng)期性，藥品監(jiān)管部門應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管力度，對(duì)藥品的生產(chǎn)、流通、使用等全過程進(jìn)行監(jiān)管；采用不良反應(yīng)報(bào)告體系，針對(duì)違規(guī)生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)厲懲處，從而提高用藥安全性和可靠性。

（四）提高醫(yī)療報(bào)銷比例

在醫(yī)保目錄中，針對(duì)甲類治療藥品的報(bào)銷比例具有明確規(guī)定。為了促進(jìn)基本藥物制度的推廣和應(yīng)用，應(yīng)該將基本藥物全部納入醫(yī)療報(bào)銷范圍，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，而且基本藥物的報(bào)銷比例要高于非基本藥物。如此一來，能夠?qū)γ癖娫诨鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，起到積極的引導(dǎo)效果。與此同時(shí)，報(bào)銷核算工作的開展，要求定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保部門之間加強(qiáng)溝通，可以在收費(fèi)單據(jù)上明確不同藥物類型的費(fèi)用，提高核算工作效率{6}。

（五）加強(qiáng)藥物制度宣傳

考慮到當(dāng)前民眾對(duì)于基本藥物制度的應(yīng)用缺乏了解，因此行政部門應(yīng)該加強(qiáng)宣傳工作，具體內(nèi)容如下：第一，宣傳基本藥物的生產(chǎn)、處方、質(zhì)量監(jiān)管，使民眾知道基本藥物具有價(jià)格低、療效好的特點(diǎn)，能夠保證用藥質(zhì)量。第二，宣傳用藥安全性，尤其是常見藥物的用藥方法、計(jì)量、時(shí)間，以及常見的不良反應(yīng)及處理方法，保證民眾能夠安全用藥。第三，讓民眾了解基本藥物的監(jiān)管體系，并鼓勵(lì)民眾積極參與監(jiān)督工作。在宣傳方法上，一是派發(fā)宣傳手冊(cè)，保證圖文并茂；二是充分利用多媒體，將短信、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等作為傳播途徑，擴(kuò)大宣傳范圍、提高宣傳效率。

結(jié)語

綜上所述，我國基本藥物制度的實(shí)行，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用基本藥物、限制非基本藥物的使用、藥品銷售實(shí)行零差率、藥物公開招標(biāo)采購。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成的影響，體現(xiàn)在影響基本藥物使用、存在用藥安全隱患、難以及時(shí)獲得藥物、醫(yī)療服務(wù)開展受限、財(cái)政補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不足等。對(duì)此，應(yīng)對(duì)措施在于多渠道補(bǔ)償機(jī)制、合理選擇配送企業(yè)、構(gòu)建招標(biāo)評(píng)價(jià)體系、提高醫(yī)療報(bào)銷比例、加強(qiáng)藥物制度宣傳，以促進(jìn)基本藥物制度的實(shí)行。

注釋：

{1}徐競(jìng)?cè)?，傅鴻鵬.基本藥物制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（13）：1449～1450，1453

{2}王曉蓉，皮墨.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（09）：27～28

{3}曹艷民，李士雪，肖征等.國家基本藥物制度采購配送機(jī)制構(gòu)建情況及實(shí)施現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（11）：51～53

{4}曹艷民，李士雪，肖征等.基層實(shí)施國家基本藥物制度有關(guān)問題的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（07）：70～71

{5}曹艷民，李士雪，高倩倩等.實(shí)施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配套改革及機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（11）：54～56

{6}宋燕，卞鷹.基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，（09）：30～32

（作者單位：浙江省東陽市人民醫(yī)院 浙江東陽 322100）

（責(zé)編：玉山）