■文／陳惠容 歐凡

醫(yī)院是醫(yī)保政策的“落腳點”

■文／陳惠容 歐凡

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。全民健康的重要性不言而喻?；踞t(yī)療保險的廣覆蓋是實現(xiàn)全民健康的根本保障。因此，醫(yī)院一方面需履行治病救人的天職，另一方面，作為醫(yī)保政策的“落腳點”，在醫(yī)保服務(wù)、管理、控費等方面需有措施、有落實、有監(jiān)控、有改進，加強自律，讓醫(yī)保這個“錢袋子”的每一分錢用到刀刃上，為全民健康貢獻醫(yī)院的力量。

依醫(yī)保管理特點建設(shè)團隊

新形勢下，醫(yī)院醫(yī)保管理呈現(xiàn)多樣性。一是政策多且繁雜。由于醫(yī)保是屬地管理，所以地方各有各的政策，且差異很大。以廣東省為例，有21個地級市，就職工醫(yī)保和居民醫(yī)保而言，省內(nèi)至少有42種籌資繳費方式、42種報銷水平、42個結(jié)算辦法。二是醫(yī)保支付方式改革推進快。結(jié)算方式復(fù)雜，結(jié)算原則、范圍和標準不一。三是參保人員轉(zhuǎn)診、報銷憑證不一，醫(yī)務(wù)人員難以掌握。四是醫(yī)院醫(yī)保處是一個較新的處室，與收費科、客服部、質(zhì)控科、病案科業(yè)務(wù)交叉多，容易發(fā)生扯皮。五是數(shù)據(jù)分析要求高。醫(yī)保費用不同于醫(yī)療費用，必須結(jié)合病種、醫(yī)療行為以及收費政策進行計算。

總結(jié)其特點，醫(yī)保管理是一個多學(xué)科的綜合管理過程，對人才要求較高，因此醫(yī)保團隊建設(shè)相當重要。

首先是醫(yī)院醫(yī)保管理部門的崗位職能與人員配置，崗位職能包括醫(yī)保病歷審核、醫(yī)保結(jié)算類型及診療對應(yīng)審核、醫(yī)保處方審核、診療的合理性審核、醫(yī)保目錄匹配、醫(yī)保費用及病種分析、醫(yī)保服務(wù)窗口的指引及監(jiān)控、與經(jīng)辦機構(gòu)的溝通聯(lián)絡(luò)等。崗位實際決定人才構(gòu)成，較理想的醫(yī)保管理團隊應(yīng)由臨床醫(yī)療、臨床藥學(xué)、護理以及衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生統(tǒng)計和財會等相關(guān)專業(yè)人員組成。其次是崗位職責評估。為便于評估人力和各崗位需求，可將醫(yī)院醫(yī)保管理分為常規(guī)、臨時和特殊事件，將常規(guī)工作和項目做一個甘特圖，按年、半年、季度、月度、周、日列出，注明持續(xù)時間、所需人力及要求。筆者憑實踐估計，約需留下30%的人力和時間應(yīng)對臨時和特殊事件。再次是醫(yī)保處內(nèi)部績效管理。醫(yī)保處內(nèi)部須有一套激勵機制，獎勤罰懶，對于優(yōu)秀的員工要給予機會學(xué)習(xí)、深造、提高，培養(yǎng)人才梯隊。

提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

盡管醫(yī)保政策復(fù)雜，但是作為醫(yī)院醫(yī)保管理部門，必須將政策化繁為簡，更好地為參保人員和臨床科室服務(wù)。

對參保人員服務(wù)方面，應(yīng)將重點政策制成流程圖，在網(wǎng)站、微信發(fā)布或張貼于宣傳欄。同時，還要將這些復(fù)雜的政策、操作指引等匯編成冊，讓醫(yī)保處員工熟讀熟記，并定時考核，考核結(jié)果與獎金掛鉤，讓他們成為政策的宣傳員。

對臨床科室服務(wù)方面，可以將醫(yī)保處員工分編為醫(yī)保定點幫扶小組，幫扶內(nèi)容包括宣傳解答醫(yī)保政策、規(guī)定和問題；跟進醫(yī)保費用控制情況；每月通報臨床科室存在的問題并提出改進意見；組織行政和醫(yī)保業(yè)務(wù)查房，經(jīng)常到臨床科室了解問題和宣講政策。此外，由于與醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)往來的地市及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)較多，因此可安排醫(yī)保處每名員工與3—4個地市對接，成為地市醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，更新整理針對參保人、前臺窗口、臨床科室的異地醫(yī)保就醫(yī)和結(jié)算指引；掌握當?shù)蒯t(yī)保政策，包括統(tǒng)籌基金支付范圍及最高限額、住院統(tǒng)籌待遇、三大目錄自付比例等。

盡管醫(yī)保處要宣傳政策，但不能強求醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)生對所有地市醫(yī)保政策都要精通。臨床醫(yī)生只需專注于治病救人，合理診療，了解相關(guān)政策重點就足夠了。有時由于科室病種的差別，醫(yī)院結(jié)算、參保人員待遇或就醫(yī)流程并不一樣，醫(yī)保處應(yīng)做個性化指引，提醒臨床科室該如何做。

當然，要保證醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，必要的環(huán)節(jié)是定時和不定時自查，同時做好醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核。只有做好自查才能主動發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，以免問題積重難返。醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核的內(nèi)容包括：病歷中各類記錄的完整性和一致性、較低費用病例的比例、出入院標準、轉(zhuǎn)院標準、二次返院、重復(fù)檢查、自費知情、出院帶藥、貴重材料的使用是否過度、有無分解住院、病人身份核查，有無掛床住院，收費合規(guī)性、處方和藥品使用是否符合有關(guān)規(guī)定，以及門診慢性病和門診特定病的申請和治療是否真實合規(guī)等，考核結(jié)果與季度和年終獎勵掛鉤。

需要強調(diào)的是，醫(yī)院醫(yī)保管理工作錯綜復(fù)雜，改進醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，要學(xué)會使用常用的質(zhì)量工具，管理工具的使用水平能反映一個醫(yī)院醫(yī)保管理水平。質(zhì)控工具有很多，但每種工具都有不同的用途，要針對不同問題選用不同的質(zhì)控工具。如PDCA循環(huán)（質(zhì)量環(huán)），是解決所有問題的質(zhì)量改進工具；檢查表是一種最簡單的日常記錄和數(shù)據(jù)收集方式，是日后作進一步分析的基礎(chǔ)，醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口的特殊事件、咨詢、投訴等可以用此記錄；ISO（質(zhì)量保證體系）主要用于流程再造；魚骨圖可用于查找小事件發(fā)生的最基本原因，例如篩查門診慢性病和門診特定病種等申請流程低效的基本原因；帕累托圖用于分析問題的癥結(jié)，醫(yī)保特殊事件和投訴可以用此分析；根因分析用于根本原因分析，例如排查結(jié)算類型和上傳診斷錯誤的原因；MBO（目標管理）用于目標或指標管理，例如臨床科室的醫(yī)保費用管理和控制；甘特圖是項目管理常用的一種工具，通過列表和時間刻度顯示項目的工作順序與持續(xù)時間；五常法是辦公室和作業(yè)場所最好的日常整理工具。

控制醫(yī)保費用不合理增長

醫(yī)保費用控制是一個持續(xù)的、多部門合作管理的任務(wù)。醫(yī)保辦作為牽頭單位，需聯(lián)合醫(yī)、藥、護管理部門，一線醫(yī)務(wù)人員，財務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實行綜合性控制措施。

首先，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴格遵守各項診療常規(guī)、嚴格執(zhí)行醫(yī)保三個目錄，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫(yī)師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收治住院。

其次，財務(wù)處設(shè)立收費檢查小組，密切監(jiān)控異常收費，并定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費等“異動”情況應(yīng)立即審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，若有不合理收費者應(yīng)予扣除獎金。醫(yī)保處一方面通過醫(yī)院醫(yī)保費用監(jiān)控系統(tǒng)全程實時監(jiān)控醫(yī)?；颊咦≡嘿M用情況，通過病案系統(tǒng)事后抽查患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況，每月通報各科病人的醫(yī)保費用情況，每季度通報醫(yī)保費用情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量問題，提出醫(yī)保局審核和醫(yī)院自查存在的問題及改進要求。另一方面，對住院時間比較長、費用比較高、超定額2倍以上的患者進行重點監(jiān)控，跟進病例的治療情況。對藥品費用高、耗材費用高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控，并及時溝通提示。組織定期與不定期醫(yī)保查房，及時進行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進。藥學(xué)部每月抽查處方，組織專家點評有疑點的處方，公示處罰有問題的處方當事人，減少不合理用藥情況。在藥品控制方面，醫(yī)務(wù)處監(jiān)控抗生素指標；藥學(xué)部減少輔助性藥品采購，監(jiān)控100多種輔助性藥品使用；紀檢監(jiān)察處監(jiān)控貴重輔助性藥品指標。

再次，醫(yī)院制定醫(yī)保管理獎懲辦法，形成嚴格的獎懲制度。每季度的醫(yī)保質(zhì)量考評結(jié)果、醫(yī)保費用控制情況、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)智能監(jiān)控結(jié)果以及藥品比例和材料比例，要與科室、個人獎金掛鉤；設(shè)立年度“醫(yī)療保險管理獎”，每年對各臨床科室進行年終醫(yī)?？己嗽u比，對費用情況、服務(wù)質(zhì)量等進行考評，對成績顯著的科室給予獎勵；對有違規(guī)行為的當事科室和責任人視情節(jié)處以通報和扣罰獎金?！?/p>

作者單位：廣東省人民醫(yī)院
廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院

平安養(yǎng)老保險股份有限公司

平安養(yǎng)老保險股份有限公司董事長兼CEO杜永茂

平安養(yǎng)老保險股份有限公司（以下簡稱“平安養(yǎng)老險”）是平安集團子公司，2004年12月在上海成立,2006年與平安人壽團體保險重組，公司經(jīng)營范圍涵蓋了企業(yè)年金及養(yǎng)老資產(chǎn)管理、保險保障、醫(yī)保大病等以養(yǎng)老資產(chǎn)管理和民生醫(yī)保服務(wù)為核心的業(yè)務(wù)，為政府、企業(yè)團體及個人提供綜合性金融服務(wù)。公司目前注冊資本48.6億元，擁有遍布全國的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和優(yōu)秀的專業(yè)團隊，分支機構(gòu)超200余家，投資人員、年金產(chǎn)品經(jīng)理200余人，精算、保險兩核人員300余人，運營及客服人員2000與余人，IT開發(fā)人員3000余人，醫(yī)療專家4000余人，持續(xù)提升用戶體驗，打造業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的服務(wù)品牌。

截至2015年6月末，平安養(yǎng)老險管理的養(yǎng)老資產(chǎn)規(guī)模超過2800億元，長期險和短期險業(yè)務(wù)規(guī)模分別為35億元和75億元，市場份額繼續(xù)穩(wěn)居行業(yè)前列；醫(yī)保業(yè)務(wù)覆蓋城市超100個，服務(wù)人群超2億。

截至2015年6月末，平安養(yǎng)老險已累計為 120萬團體客戶提供企業(yè)年金及保險服務(wù)，正為 28萬團體客戶、 9561萬個人客戶提供年金及保險服務(wù)。

放眼未來，平安養(yǎng)老險將以“領(lǐng)先的養(yǎng)老資產(chǎn)管理機構(gòu)”和“領(lǐng)先的醫(yī)保、民生福利保障服務(wù)商”為戰(zhàn)略定位，繼續(xù)秉承“專業(yè)、領(lǐng)先、便捷、高效”的服務(wù)理念，為國家養(yǎng)老健康事業(yè)的發(fā)展貢獻更大的力量。

中國人壽養(yǎng)老保險股份有限公司

中國人壽養(yǎng)老保險股份有限公司總裁、黨委書記蘇恒軒

中國人壽養(yǎng)老保險股份有限公司（以下簡稱“公司”）是一家為客戶提供企業(yè)年金、職業(yè)年金、養(yǎng)老保障管理產(chǎn)品等服務(wù)的全國性專業(yè)養(yǎng)老保險公司，于2007年1月15日由中國人壽保險（集團）公司、中國人壽保險股份有限公司和中國人壽資產(chǎn)管理有限公司共同發(fā)起設(shè)立，總部位于北京。2014年通過定向增發(fā)引進戰(zhàn)略投資者澳大利亞安保集團，注冊資本34億元。

公司以“基金規(guī)模領(lǐng)先、專業(yè)水平一流、公司治理完善、經(jīng)營管理規(guī)范、服務(wù)品質(zhì)優(yōu)良、經(jīng)濟效益顯著”為發(fā)展目標，致力于打造“國內(nèi)一流、國際領(lǐng)先、品牌卓著、值得信賴”的專業(yè)養(yǎng)老金管理公司。自成立以來，堅持高起點、高標準、高要求的原則，憑借機構(gòu)、人員、銷售網(wǎng)絡(luò)以及品牌價值優(yōu)勢，發(fā)揮專業(yè)特長，整合服務(wù)資源，努力為客戶提供標準化、個性化、全方位、高品質(zhì)的服務(wù)，各項業(yè)務(wù)持續(xù)快速發(fā)展。截至2015年底，公司管理資產(chǎn)規(guī)模折算超3000億元，居行業(yè)首位，其中：受托管理資產(chǎn)規(guī)模約1700億元，投資管理資產(chǎn)規(guī)模約1200億元。公司還積極發(fā)展團體和個人養(yǎng)老保障管理產(chǎn)品，滿足客戶多層次的養(yǎng)老需求，積極為完善國家養(yǎng)老保障三支柱體系建設(shè)、全面建成小康社會貢獻力量。

長江養(yǎng)老保險股份有限公司

長江養(yǎng)老保險股份有限公司總經(jīng)理蘇罡

長江養(yǎng)老保險股份有限公司（以下簡稱“長江養(yǎng)老”）是中國太平洋保險集團（以下簡稱“太保集團”）旗下的全國性專業(yè)養(yǎng)老資產(chǎn)管理公司，業(yè)務(wù)范圍包括企業(yè)年金、養(yǎng)老保障委托管理、保險資產(chǎn)管理三大領(lǐng)域，擁有受托管理保險資金、無擔保債券、股票投資、債權(quán)投資計劃、股權(quán)投資和不動產(chǎn)投資計劃等多項業(yè)務(wù)能力資格。公司服務(wù)企業(yè)6000多家，職工200余萬，服務(wù)的中央和地方大型企業(yè)涵蓋電力、金融、軍工、航運、鐵路、鋼鐵、煙草、制造業(yè)等多個行業(yè)和領(lǐng)域。

長江養(yǎng)老秉持“德奉天下，愛寄晚晴”的情懷，堅守養(yǎng)老金事業(yè)的價值觀，全面提升養(yǎng)老金融服務(wù)的供給能力，努力打造“在你身邊的一流養(yǎng)老資產(chǎn)管理公司”。公司堅持專業(yè)、專注的經(jīng)營理念，緊貼養(yǎng)老資產(chǎn)管理特點，形成了一流的養(yǎng)老金受托與投資管理能力、覆蓋全流程的全面風險管理體系，以及引領(lǐng)行業(yè)的養(yǎng)老金產(chǎn)品設(shè)計和服務(wù)創(chuàng)新能力。完備的牌照資源以及突出的綜合能力，使公司不僅具備了在企業(yè)年金、職業(yè)年金、基本養(yǎng)老金等泛養(yǎng)老資產(chǎn)管理領(lǐng)域的管理優(yōu)勢，管理的企業(yè)年金資產(chǎn)保持了安全、持續(xù)、超越行業(yè)的業(yè)績回報；而且憑借出色的需求洞察與產(chǎn)品設(shè)計為企業(yè)客戶提供全方位的薪酬管理與投融資解決方案，為多家知名企業(yè)提供的薪酬延付和員工持股計劃成為業(yè)內(nèi)的成功典范。公司在養(yǎng)老資產(chǎn)管理領(lǐng)域的專業(yè)能力和優(yōu)勢得到市場的高度認可。