陳英華 康維波

（山東農(nóng)業(yè)大學(xué) 山東 泰安 271018）

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革視域下城市養(yǎng)老的困境及對(duì)策探討

陳英華 康維波

（山東農(nóng)業(yè)大學(xué) 山東 泰安 271018）

當(dāng)前我國老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，給家庭和社會(huì)帶來巨大的壓力，這在城市表現(xiàn)得尤為突出。隨著供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的深入推進(jìn)，城市經(jīng)濟(jì)進(jìn)入一個(gè)調(diào)整期，城市養(yǎng)老也面臨諸多困境。從社會(huì)保險(xiǎn)角度出發(fā)，探討供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對(duì)城市養(yǎng)老的影響；分析城市現(xiàn)行養(yǎng)老方式所面臨的現(xiàn)實(shí)困境；結(jié)合新時(shí)期城市養(yǎng)老的趨勢(shì)與需求特征，提出養(yǎng)老供給側(cè)改革的相關(guān)對(duì)策。

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革 城市養(yǎng)老 養(yǎng)老服務(wù)

我國自1999年開始步入老齡化社會(huì)，至2015年全國60歲及以上老人已經(jīng)達(dá)到2.2億，占總?cè)丝?6%左右，而據(jù)測(cè)算到2030年，中國每四個(gè)人中就會(huì)有一個(gè)超過60歲。當(dāng)前我國已進(jìn)入快速老齡化時(shí)期，并且高齡老人所占比例越來越大，例如截至2015年末，江蘇省80周歲以上老年人口達(dá)到254.97萬人，占老年人口的15.47%[1]；上海市80歲及以上老年人口78.05萬人，占老年人口的17.9%[2]。與之相伴而生的是兩代老人家庭及純老家庭的增多，在這些家庭中低齡老人照顧高齡父母，有的還要照顧第三代；中青年人既要努力工作還需照顧兩代老人和子女，這些給家庭和社會(huì)造成了巨大的壓力。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革不斷深入推進(jìn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入一個(gè)調(diào)整期，人們的收入狀況也隨之發(fā)生波動(dòng)，這進(jìn)一步增大了養(yǎng)老的不確定性。城市作為經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的中心，是供給側(cè)改革的密集區(qū)，改革所帶來的影響將更為顯著。在此情境下，城市養(yǎng)老將面臨何種困境，如何去突破，成為值得探討的問題。

一、供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對(duì)城市老年社會(huì)保險(xiǎn)的影響

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新常態(tài)，為實(shí)現(xiàn)“十三五”全面建成小康社會(huì)目標(biāo)而做出的重大戰(zhàn)略決策。國際貨幣基金組織將供給側(cè)改革定義為：通過提高市場(chǎng)、制度結(jié)構(gòu)的效率，減少或掃除資源有效配置障礙，從而提高生產(chǎn)率的政策措施。在實(shí)際工作中，推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革就是強(qiáng)調(diào)“三去一降一補(bǔ)”等“五個(gè)重點(diǎn)”——即去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、降成本、補(bǔ)短板；這些措施有助于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展，但短期卻對(duì)養(yǎng)老相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)生了一定的不利影響。

首先，去產(chǎn)能，意味著一批傳統(tǒng)落后產(chǎn)能要淘汰。在新的產(chǎn)能尚未形成之前會(huì)有一部分人失業(yè)，這些人在失業(yè)期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)會(huì)暫時(shí)中斷或減少，相應(yīng)的當(dāng)期養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收入會(huì)減少。其次，去庫存，部分企業(yè)的運(yùn)營會(huì)受到影響。例如由于商品房大量庫存積壓，有的房地產(chǎn)公司不能收回成本，納稅額下降，政府財(cái)政收入會(huì)有所減少；另外還可能影響工人的工資水平，甚至?xí)共糠止と耸I(yè)。隨著越來越多獨(dú)生代的父母步入老年，一旦獨(dú)生子女失業(yè)，依靠其養(yǎng)老的父母可能會(huì)面臨養(yǎng)老危機(jī)，而父母有較高養(yǎng)老金收入的可能要接濟(jì)失業(yè)子女，自身生活質(zhì)量必然下降。最后，降成本，主要是降低企業(yè)的成本。在社會(huì)保險(xiǎn)方面，很多省份已降低部分企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率，這減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)，卻也減少了當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)基金的收入，特別是養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入會(huì)下降。但與此同時(shí)達(dá)到退休年齡的老人仍需按時(shí)足額領(lǐng)取養(yǎng)老金，因病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也需及時(shí)報(bào)銷，養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)將面臨資金短缺的壓力。

按照我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，職工退休后不需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但老年人所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用卻占相當(dāng)大的比重。第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示，我國城市高達(dá)81.1%的老人患有至少一種慢性病，并且隨著年齡的增大，住院率呈上升趨勢(shì)（指80歲之前，80歲之后略有下降）[3]。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，即當(dāng)期收入用于當(dāng)期支付，略有結(jié)余，如果醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)生資金缺口將對(duì)老年人特別是長期患病老年人的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷產(chǎn)生一定影響。雖然在保險(xiǎn)金有缺口時(shí)可由財(cái)政來補(bǔ)貼，但對(duì)地方統(tǒng)籌的社會(huì)保險(xiǎn)，如醫(yī)療保險(xiǎn)，會(huì)受制于地方財(cái)政收入，特別是當(dāng)前供給側(cè)改革時(shí)期，地方財(cái)政資金趨緊，恐怕也無力彌補(bǔ)醫(yī)保資金缺口。

據(jù)人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布的《中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2015》顯示，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)中企業(yè)部門繳費(fèi)人員占參保職工數(shù)的比例連年下降，2015年這一比例僅為80.3%[4]，即每5個(gè)參保職工中就有一個(gè)人沒有繳費(fèi)，這說明城鎮(zhèn)企業(yè)職工中缺乏繳費(fèi)能力的人數(shù)增多，其中不排除職工由于失業(yè)而中斷繳費(fèi)。此外，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基金當(dāng)期“入不敷出”的省份由2014年的3個(gè)增長到2015年的6個(gè)[2]，這意味著更多地區(qū)將面臨養(yǎng)老保險(xiǎn)金的支付缺口。2015年醫(yī)療保險(xiǎn)職工退休比（職工人數(shù)與退休人員人數(shù)之比）為2.84，即不到3個(gè)人繳費(fèi)為1個(gè)退休職工醫(yī)療費(fèi)用買單，已是連續(xù)第四年下降[4]，這意味著醫(yī)?；鹗杖氤掷m(xù)減少而醫(yī)?；鹬С霾粩嘣黾印?/p>

顯然，如果按照這一趨勢(shì)發(fā)展下去，近期內(nèi)養(yǎng)老保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)均面臨較大資金壓力。雖然養(yǎng)老保險(xiǎn)短期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)支付危機(jī)，但從長期看必然影響到保險(xiǎn)金水平的提高；而醫(yī)療保險(xiǎn)基金的短缺可能會(huì)導(dǎo)致老年人醫(yī)療費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷，進(jìn)而影響到疾病的治療。另據(jù)了解今年山東省個(gè)別城市由于醫(yī)?；鹗杖胂陆担褜?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了醫(yī)保報(bào)銷限額，超出限額部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。這一舉措從節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的角度看是必要的，但還需要其他方面的配套改革，當(dāng)前單一的限制措施對(duì)醫(yī)院收治病人產(chǎn)生了一定的阻礙作用，也影響到老年人疾病的及時(shí)治療。因此從宏觀層面來看，未來一定時(shí)期城市養(yǎng)老所需的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金及醫(yī)療保險(xiǎn)基金狀況均不容樂觀，這將是所有城市老人不得不面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。

二、城市現(xiàn)行養(yǎng)老方式面臨的困境

（一）家庭養(yǎng)老的困境

家庭養(yǎng)老是指老年人完全依靠家庭來滿足物質(zhì)需求、日常照料和精神慰藉的養(yǎng)老方式，目前這種養(yǎng)老方式占較大比例。對(duì)于身體狀況良好的老人，家庭能夠滿足其養(yǎng)老需要，但對(duì)于高齡老人或患病老人，家庭養(yǎng)老面臨難以承受的壓力。一方面老人的生活照料完全依靠家人，一定程度上影響了家人的正常生活；另一方面，隨著越來越多的城市獨(dú)生代子女的父母步入老年，以及獨(dú)生子女的身居外地，家庭養(yǎng)老越來越難以為繼。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，我國大中城市老年空巢家庭率已達(dá)到70%，對(duì)于空巢家庭而言，家庭養(yǎng)老只能是老年夫婦的相互照顧，但對(duì)于高齡老人，特別是失能、半失能老人，則無能為力。在當(dāng)前供給側(cè)改革過程中，很多行業(yè)正在或即將進(jìn)行新一輪的洗牌，部分企業(yè)職工還面臨著失業(yè)、降薪的風(fēng)險(xiǎn)，年輕一代的工作和生活壓力陡然增大，在此情境下，根本無力也無暇照護(hù)老年人，因此單靠家庭來養(yǎng)老將變得越來越不現(xiàn)實(shí)。

（二）社區(qū)居家養(yǎng)老的困境

社區(qū)居家養(yǎng)老是老年人不離開自己的住所及所在社區(qū)，在得到家人照顧的同時(shí)，由社區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或相關(guān)組織提供服務(wù)的一種養(yǎng)老方式。這種方式將家庭養(yǎng)老和社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，理應(yīng)是一種非常理想的養(yǎng)老模式，但實(shí)踐中并未取得良好效果。效果不佳的主要原因在于：一是以政府投入為主，在地方財(cái)政有限的情況下難以長期維持，如當(dāng)前供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革一定程度上導(dǎo)致地方財(cái)政收入下降，必然也會(huì)影響到對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的投入。同樣因?yàn)樨?cái)政收入不足，很多地區(qū)對(duì)服務(wù)對(duì)象做了嚴(yán)格的限定，如僅針對(duì)特困、獨(dú)居、失能等特殊老人提供服務(wù)。二是人才隊(duì)伍不足，專業(yè)的社區(qū)服務(wù)人員十分缺乏，特別是專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理人員嚴(yán)重缺乏。三是社區(qū)服務(wù)的供給與需求不匹配，老年人養(yǎng)老需求多樣化，社區(qū)服務(wù)設(shè)施落后，服務(wù)內(nèi)容較單一。調(diào)查顯示老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求較高，但社區(qū)能提供的醫(yī)療服務(wù)十分有限[5]。四是有償居家養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格承受水平較低，受收入及消費(fèi)習(xí)慣影響，大部分老年人比較節(jié)儉，對(duì)需付費(fèi)的養(yǎng)老服務(wù)，在購買時(shí)更關(guān)注價(jià)格。當(dāng)前供給側(cè)改革進(jìn)程中，如果子女失業(yè)或收入下降，必然導(dǎo)致老人的收入間接受影響，對(duì)有償服務(wù)的需求也會(huì)減少。

（三）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老面臨的困境

城市現(xiàn)行的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老主要有兩種方式，一是傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容較為單一，主要集中在吃、穿、用等生活方面的照料,其面臨的主要問題是供需矛盾突出、利用率不均衡。受制于成本投入、風(fēng)險(xiǎn)管控及老人可支付水平等因素，這類機(jī)構(gòu)主要接納生活能自理的老人，而對(duì)于生活不能自理的失能、失智老人一般不接納，而恰恰這類老人最需要專門的人員及機(jī)構(gòu)來照料。因此造成了一方面養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位大量閑置，另一方面老人無處養(yǎng)老的尷尬局面。此外很多城市還存在民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)冷熱不均的狀況，即民辦機(jī)構(gòu)門可羅雀、公辦機(jī)構(gòu)一床難求，這種現(xiàn)狀在短期內(nèi)恐怕難以改觀。

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我國老年人壽命不斷延長，但相應(yīng)的患病率也不斷提高。目前我國80歲以上老年人的老年癡呆發(fā)病率在30%～40%，慢性病發(fā)病率也不斷增加，此外高齡老人中失能人口越來越多，統(tǒng)計(jì)顯示失能老人中患病率高達(dá)96.3%[3]。這對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提出了更高的醫(yī)療服務(wù)需求，由此也推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建立。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是在傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上增加醫(yī)療照顧服務(wù)。現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要有兩類，第一類是公立醫(yī)院在原有老年科基礎(chǔ)上建立的老年護(hù)理院，第二類是傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自建醫(yī)院或與其他醫(yī)院合作成立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。第一類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)憑借自身醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，主要為失能、半失能老人提供較好的醫(yī)療服務(wù)以及較專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)。但在目前老年人醫(yī)療服務(wù)需求急劇攀升的情況下，以公立醫(yī)院有限的醫(yī)護(hù)資源難以應(yīng)對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老，因?yàn)檫@一養(yǎng)老方式會(huì)長期占據(jù)醫(yī)院的床位資源，并花費(fèi)較多醫(yī)保基金。第二類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兼顧養(yǎng)和醫(yī)，實(shí)行以醫(yī)促養(yǎng)、以養(yǎng)助醫(yī)的運(yùn)行模式。這類機(jī)構(gòu)一般環(huán)境較好，但收費(fèi)較高，公眾認(rèn)可度不如第一類機(jī)構(gòu)。顯然第一類機(jī)構(gòu)主要面臨以下困境：一是醫(yī)保資金不足的風(fēng)險(xiǎn)，二是醫(yī)療資源緊缺的挑戰(zhàn)。第二類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的是居民支付能力有限及認(rèn)可度低的挑戰(zhàn)。

除此之外，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還共同面臨老年護(hù)理員素質(zhì)偏低、人員短缺的困境?，F(xiàn)在很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理員以中老年婦女及其他失業(yè)人員為主，文化程度普遍較低，很多都未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)或僅僅經(jīng)過很簡(jiǎn)單的培訓(xùn)就上崗，不能有效提供科學(xué)的老年護(hù)理服務(wù)，難以滿足老年人的護(hù)理需求。這在一定程度上影響了人們對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求，也制約了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展。

三、城市老年人的養(yǎng)老趨勢(shì)與需求特征

（一）城市老年人的養(yǎng)老趨勢(shì)

1.健康老齡化

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量的追求不斷提高，老年人的養(yǎng)老需求也是如此。越來越多的老年人不再單純將長壽作為老年階段的生活目標(biāo)，而是追求健康的老年生活。在西方發(fā)達(dá)國家健康老齡化已成為應(yīng)對(duì)老齡化問題的重要舉措，即努力促使老年人在晚年能夠保持身體、心理和社會(huì)的健康狀態(tài)，將疾病或生活不能自理盡可能地推延至生命的最后階段。

近年來我國人口的預(yù)期壽命不斷延長，但預(yù)期壽命的延長并不意味著健康的延長，長壽并不健康的狀態(tài)在老年人當(dāng)中較為普遍。第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告顯示，城市65歲及以上老年人口慢性病患病率高達(dá)89.4%，很多城市老年人雖然得到基本的照料，但生活質(zhì)量不高。此外由于身體疾病極易導(dǎo)致情緒的低落，繼而引發(fā)心理上的不健康及人際關(guān)系的不協(xié)調(diào)，所有這些都影響到老年人的生活質(zhì)量。2014年末，我國65周歲及以上的老年人口中失能老人將近4000萬人，完全失能老人約有100萬人[6]，而失能意味著老人的自理能力部分或完全喪失，需要他人照料。健康老齡化的核心即在于延長老人的自理期，降低其陷入失能或半失能風(fēng)險(xiǎn)的概率，因此未來對(duì)維持健康的保健預(yù)防與醫(yī)護(hù)要求將越來越迫切。

2.積極老齡化

2002年世界衛(wèi)生組織提出了積極老齡化的目標(biāo)，即通過增加老年人健康、參與和保障的機(jī)會(huì)，以提高其生命的質(zhì)量。積極老齡化打破了將老年人看作社會(huì)負(fù)擔(dān)的消極觀念，而是把老年人看作社會(huì)資源，通過調(diào)動(dòng)老年人的積極性，來發(fā)揮老年人的經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)和各種潛能。積極老齡化的實(shí)現(xiàn)，需要所有老年人以及全社會(huì)的共同努力，所有人都要有一個(gè)積極的態(tài)度去面對(duì)老齡化。積極老齡化的核心在于參與，要通過制度設(shè)計(jì)及社會(huì)環(huán)境的影響，使老年人在老齡化過程中能夠充分發(fā)揮自己的潛能，按照自己的需求及能力參與社會(huì)活動(dòng)。特別是隨著社會(huì)發(fā)展，城市老年人的整體素質(zhì)水平不斷提高，很多文化層次較高、身體狀況較好且有一定專長的老年人在退休后仍然有較強(qiáng)的工作愿望。在養(yǎng)老事業(yè)中也應(yīng)發(fā)揮老年人自己的主觀能動(dòng)性，讓老人通過自助、互助及合作，實(shí)現(xiàn)一定程度上的自我服務(wù)，這樣既能實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，又能為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。

（二）養(yǎng)老需求特征

1.醫(yī)療服務(wù)需求高

老年人在養(yǎng)老方面最擔(dān)心的是生病，有數(shù)據(jù)顯示，近年來城市老年人兩周患病率及慢性病患病率都明顯增長[3]，相應(yīng)的對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也快速增加。如宜昌市城區(qū)老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，排在首位的是醫(yī)療保健服務(wù)需求[7]。天津市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查顯示，需求程度較高的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目依次為：定期健康體檢、社區(qū)義診護(hù)理和用藥安全指導(dǎo)；此外，老年人對(duì)于身心健康的講座與咨詢、健康資料建檔管理的需求也處于較高水平[8]。蘇州市的調(diào)查顯示，88.30%的老年人具有醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求[9]。長春市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查顯示，老年人的醫(yī)療健康類服務(wù)需求中最迫切的是希望社區(qū)有醫(yī)療水平相對(duì)較高的“社區(qū)醫(yī)院”，此項(xiàng)所占比例為22.1%；此外，“突發(fā)疾病的緊急救助”需求占總比例的18.5%；其他選項(xiàng)中選擇人數(shù)較多的為“上門打針”和“定期組織老年人體檢”，分別為16.6%和14.1%[10]。雖然上述城市的調(diào)查結(jié)果不能代表全國所有的城市老年人，但這也足以說明城市老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的總體特點(diǎn)，需求最高的是醫(yī)療保健服務(wù)，然后才是其他養(yǎng)老服務(wù)；并且老年人希望得到是便捷的醫(yī)療服務(wù)，而非長時(shí)間排隊(duì)等候才能得到的服務(wù)。

2.養(yǎng)老服務(wù)需求多元化

不同年齡階段、不同知識(shí)水平以及不同身體狀況的老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求各不相同。低齡老人一般身體狀況較好，對(duì)生活照料服務(wù)需求較低，高齡老人則對(duì)此需求較高。知識(shí)水平較高的老人對(duì)文化娛樂服務(wù)的需求可能高于知識(shí)水平低的老人。而空巢、獨(dú)居老人心理健康問題相對(duì)突出，更希望得到精神慰藉。

收入水平也影響老年人的養(yǎng)老需求，如對(duì)有償養(yǎng)老服務(wù)的需求。收入水平的差異決定了老人的購買力水平不同，收入較高的老人可能更傾向于購買有償養(yǎng)老服務(wù)，收入低的老人則無購買需求。

不同的老人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的提供方式也有不同偏好，有的希望接受上門服務(wù)，有的傾向于到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受服務(wù)。對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的選擇，有的最關(guān)心服務(wù)價(jià)格，有的更關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，還有的則看重服務(wù)品牌，因此養(yǎng)老服務(wù)必須要按需提供。

四、城市養(yǎng)老的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革措施

（一）城市政府要準(zhǔn)確定位

養(yǎng)老是一項(xiàng)涉及全社會(huì)的福利事業(yè)，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)功能，在養(yǎng)老方面應(yīng)明確以下定位：

一是政策制定者與推動(dòng)者。政府的主要職能是制定相關(guān)政策法規(guī)，對(duì)養(yǎng)老行業(yè)的服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確規(guī)定，出臺(tái)相關(guān)扶持政策并大力宣傳推廣。此外應(yīng)結(jié)合各地具體情況制定地方養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的短期、中期、長期發(fā)展規(guī)劃，并協(xié)調(diào)各部門共同推動(dòng)規(guī)劃的實(shí)施。

二是管理者。政府應(yīng)主要扮演養(yǎng)老服務(wù)的管理者而非直接的提供者。針對(duì)很多地方政府在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面投入巨大，硬件設(shè)施齊全但很多設(shè)施卻形同虛設(shè)、利用率不高的現(xiàn)實(shí)。政府應(yīng)該處理好與市場(chǎng)的關(guān)系，適當(dāng)讓位，讓更多專業(yè)化的社會(huì)養(yǎng)老組織來提供服務(wù)，同時(shí)對(duì)各類養(yǎng)老組織加強(qiáng)監(jiān)督管理，適當(dāng)提供政策及資金扶持。

三是政府財(cái)政在養(yǎng)老服務(wù)提供方面應(yīng)立足于?；?，即首先要滿足低收入老人的養(yǎng)老需要，在此基礎(chǔ)之上可適當(dāng)滿足更大范圍及更高層次的需求。

（二）多種養(yǎng)老方式融合發(fā)展

當(dāng)前我國大多數(shù)城市養(yǎng)老處于初始發(fā)展階段，在不同的城市，或者同一個(gè)城市的不同社區(qū)甚至不同的居民之間都情況各異，因此沒有最佳的養(yǎng)老模式，也不可能實(shí)行單一模式，各城市及社區(qū)均須因地制宜，探索適合其居民需求的多種養(yǎng)老方式。

鑒于當(dāng)前城市很多老人仍以家庭養(yǎng)老為主，城市社區(qū)應(yīng)及時(shí)提供居家養(yǎng)老服務(wù)。家庭養(yǎng)老與社區(qū)居家養(yǎng)老應(yīng)融合發(fā)展，才能適應(yīng)城市老人的養(yǎng)老需求，特別是對(duì)于身體狀況較好的中低齡老人來說，這是一種比較理想的選擇。下一步城市各社區(qū)應(yīng)針對(duì)實(shí)際狀況進(jìn)一步拓寬服務(wù)范圍、不斷增加養(yǎng)老服務(wù)的供給。老齡人口多及高齡化突出的社區(qū)可以自建養(yǎng)老服務(wù)中心，也可以與社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，由這些機(jī)構(gòu)提供專業(yè)化的服務(wù)，社區(qū)提供場(chǎng)地或便利條件，從而實(shí)現(xiàn)共贏。而后者在某種程度上也是社區(qū)居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的融合發(fā)展，據(jù)報(bào)道有城市社區(qū)采用這一方式取得了良好效果。

（三）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源一體化配置

據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，2015年我國三級(jí)醫(yī)院的病床使用率為99.5%，二級(jí)醫(yī)院為86%，一級(jí)醫(yī)院為61.8%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為57%[11]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源利用冷熱不均，很多三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床使用率超過100%，甚至高達(dá)110%左右。與此相反，二級(jí)以下中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍遭遇生存難題，床位使用率低，大部分醫(yī)療資源閑置，而現(xiàn)實(shí)中很多老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求卻得不到滿足。在此情境下可以將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源進(jìn)行整合配置，當(dāng)然這需要地方衛(wèi)生部門與民政部門相互協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，必要時(shí)打破部門界限。首先，將二級(jí)以下醫(yī)院中閑置的資源用于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，特別是針對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)；推動(dòng)普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。這樣既可以使閑置的醫(yī)療資源得到充分利用，同時(shí)又能解決養(yǎng)老中的醫(yī)療服務(wù)欠缺問題。其次，可鼓勵(lì)較大規(guī)模企事業(yè)單位的職工醫(yī)院、門診部向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型。這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布廣，同時(shí)大多與居民區(qū)相臨近，可以更快捷地為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，滿足社區(qū)老年人的一般醫(yī)療保健需要。最后，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、兼職兼業(yè)、外包服務(wù)等形式，最大限度地激活和整合現(xiàn)有醫(yī)護(hù)養(yǎng)的存量人力資源。例如鼓勵(lì)醫(yī)師開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，特別要支持醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、輪崗服務(wù)；公立醫(yī)院退休的主治以上醫(yī)師可以到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)工作室等。

此外對(duì)于老年人的醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)要從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防保健服務(wù)。很多老年人雖然很注重健康養(yǎng)生，但現(xiàn)代信息社會(huì)各種健康養(yǎng)生資訊魚龍混雜，非專業(yè)人士很難辨別真?zhèn)?。另外有些不良商家瞅?zhǔn)老年人的保健心理，生產(chǎn)、推銷各種假冒偽劣保健產(chǎn)品，很多產(chǎn)品根本沒有任何保健效果甚至?xí)诱`病情。這些都很容易使老年人上當(dāng)受騙，難以達(dá)到科學(xué)養(yǎng)生、預(yù)防疾病的目的。因此，對(duì)老人加強(qiáng)常見疾病預(yù)防保健知識(shí)的宣傳十分必要，這既有利于健康老齡化也有利于節(jié)約醫(yī)療資源。在這過程中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)要發(fā)揮積極作用，通過各種預(yù)防保健知識(shí)講座、發(fā)放宣傳單、醫(yī)生到社區(qū)義診、免費(fèi)體檢等活動(dòng)進(jìn)行經(jīng)常性的宣傳教育，可以起到良好效果。

（四）推動(dòng)社會(huì)力量參與

養(yǎng)老是與每個(gè)人息息相關(guān)的事業(yè)，人人都有義務(wù)和責(zé)任為養(yǎng)老貢獻(xiàn)一份力量。

一方面要加強(qiáng)志愿者隊(duì)伍建設(shè)。一是鼓勵(lì)大學(xué)生、健康的低齡老人及其他人員，特別是具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理、心理學(xué)等專業(yè)知識(shí)的人員積極加入養(yǎng)老志愿者隊(duì)伍，定期進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)。對(duì)于低齡老人或其他志愿者可以將提供服務(wù)的時(shí)間作為儲(chǔ)蓄，類似銀行存錢，只不過這里存的是服務(wù)時(shí)間，等以后需要時(shí)可提取出來使用，即接受相應(yīng)時(shí)間的服務(wù)。二是充分利用社區(qū)現(xiàn)有居民的人力資源優(yōu)勢(shì)，如社區(qū)中有聲樂、美術(shù)、舞蹈、心理、法律、營養(yǎng)保健等方面專長的熱心居民，可與其協(xié)商，由社區(qū)提供場(chǎng)地、器材等，定期組織為社區(qū)老年人提供相關(guān)的服務(wù)，豐富社區(qū)老年人精神文化生活，也有利于老年人心理健康。三是加強(qiáng)中小學(xué)生的素質(zhì)教育，特別是傳統(tǒng)文化素養(yǎng)的傳承，將尊老敬老方面的教育付諸行動(dòng)。引導(dǎo)城市中小學(xué)生（高年級(jí)）定期為附近社區(qū)的老年人，特別是獨(dú)居、殘疾、特困老人開展力所能及的服務(wù)活動(dòng)，如打掃衛(wèi)生、表演節(jié)目等，或者定期去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展敬老活動(dòng)等。例如美國將青少年做義工的小時(shí)數(shù)直接與申請(qǐng)大學(xué)及獎(jiǎng)學(xué)金等相掛鉤，以此來鼓勵(lì)青少年參與社區(qū)志愿服務(wù)。將來我國教育部門也可嘗試在大學(xué)招生中增加類似方面記錄的規(guī)定。

另一方面推動(dòng)社會(huì)組織參與養(yǎng)老。近年來我國各類社會(huì)組織發(fā)展迅速，政府應(yīng)出臺(tái)扶持政策，積極推動(dòng)社會(huì)組織的發(fā)展，鼓勵(lì)相關(guān)社會(huì)組織投入養(yǎng)老產(chǎn)品的研制開發(fā)。鼓勵(lì)民間資本參與居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，支持采取股份制、PPP等模式建設(shè)或發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦規(guī)?；?、連鎖化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。政府要出臺(tái)措施保障用地需求，落實(shí)稅費(fèi)減免、水電氣熱費(fèi)用優(yōu)惠等政策，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的快速健康發(fā)展。

（五）加強(qiáng)老年護(hù)理人員的培養(yǎng)

隨著老齡化程度的加劇，未來對(duì)老年護(hù)理人員的需求將持續(xù)增加，因此要大力加強(qiáng)老年護(hù)理人員的培養(yǎng)。首先要提升老年護(hù)理員的社會(huì)認(rèn)知度。政府要出臺(tái)相關(guān)措施，借助公共媒介加強(qiáng)社會(huì)宣傳，提升整個(gè)社會(huì)對(duì)老年護(hù)理人員的認(rèn)知度及尊重程度。其次建立健全老年護(hù)理員培育體系。一方面政府要加大投入，加強(qiáng)各種類別院校的護(hù)理專業(yè)建設(shè)，適度擴(kuò)大招生規(guī)模，為社會(huì)培養(yǎng)不同層次的專業(yè)老年護(hù)理人才。另一方面，對(duì)于社會(huì)招聘的非護(hù)理專業(yè)人員應(yīng)建立準(zhǔn)入機(jī)制，必須經(jīng)過老年護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)并獲得崗位資格的人員才能從事該工作，以此提升從業(yè)人員素質(zhì)。最后，規(guī)范老年護(hù)理員內(nèi)部管理。建立科學(xué)的考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理員的培訓(xùn)，同時(shí)注重對(duì)他們的健康及心理關(guān)懷，強(qiáng)化其職業(yè)認(rèn)同感。

（六）提升養(yǎng)老服務(wù)信息化、智能化水平

首先加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)。各地應(yīng)嚴(yán)格按照養(yǎng)老服務(wù)信息行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范建立信息平臺(tái)，以老人易于接受的方式設(shè)計(jì)應(yīng)用端口，快速響應(yīng)各類服務(wù)需求，并依托具備資質(zhì)的服務(wù)實(shí)體實(shí)現(xiàn)服務(wù)落地。其次加強(qiáng)智能設(shè)備的推廣應(yīng)用。目前已開發(fā)的智能養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品種類繁多，包括可穿戴健康監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程診療、智能保健、安全保護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)提示等方面的系列設(shè)備。但現(xiàn)實(shí)中這些設(shè)備普及利用率很低，在使用過程中也出現(xiàn)了部分老年人難以操作和拒絕接受的問題。相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)市場(chǎng)需求調(diào)研，研制更多既實(shí)用又易操作的“一鍵式”產(chǎn)品。最后建立社會(huì)資源的服務(wù)協(xié)作機(jī)制。將政府部門、科技企業(yè)、運(yùn)營機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)和家庭等多方面養(yǎng)老資源整合起來，形成養(yǎng)老服務(wù)提供各環(huán)節(jié)的一體化發(fā)展模式，實(shí)現(xiàn)智慧養(yǎng)老。

［1］江蘇省2015老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告［EB］.泰州市民政局網(wǎng)，http：//www.jstzmz.gov.cn/art/2016/10/24/art_2535_712122.html，2016年10月24日.

［2］2015年上海市老年人口和老齡事業(yè)發(fā)展信息發(fā)布［EB］.上海市政府網(wǎng)，http：//www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw-2315/nw4411/u21aw1118419.html，2016年3月30日.

［3］2013第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告［EB］.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，http：//www.nhfpc.gov. cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/list.shtml.

［4］“中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2015”養(yǎng)老金入不敷出［EB］.中國投資咨詢網(wǎng) http：//www.ocn.com.cn/hongguan/-201608/emlva15112428.shtml，2016年8月15日.

［5］李茂松.浙江省城市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支持網(wǎng)絡(luò)體系的實(shí)證研究［J］.特區(qū)經(jīng)濟(jì)，2016（2）.

［6］張曉杰.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇［J］.西北人口，2016（1）.

［7］楊玥，龔峰.城區(qū)居民的養(yǎng)老需求和養(yǎng)老模式選擇——以宜昌市為例［J］.三峽大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版），2016（7）.

［8］張克森，胡悅.天津市社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀與對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2016（5）.

［9］王振振，雍嵐，王樂.居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)可及性評(píng)價(jià)研究——基于蘇州市的調(diào)研［J］.人口與發(fā)展，2016（3）.

［10］成華威.長春市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（6）.

［11］2015年1-11月全國醫(yī)療服務(wù)情況［EB］.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pwstj/list_2.shtml.

C913.6

A

1007-9106（2017）06-0026-06

* 本文為泰安市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃研究項(xiàng)目“公共服務(wù)均城鄉(xiāng)一體化研究”（15xskz-18）階段性成果。

陳英華（1979—），女，山東農(nóng)業(yè)大學(xué)文法學(xué)院講師，經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院博士研究生，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障；康維波（1963—），男，山東農(nóng)業(yè)大學(xué)文法學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)槌鞘泄芾韯?chuàng)新。