王馨華，李志，曹務(wù)騰，周杰，周智洋

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院放射科，數(shù)字影像學(xué)實驗室，廣東 廣州 510655

640層螺旋CT在結(jié)腸癌術(shù)前T分期中的應(yīng)用價值

王馨華，李志，曹務(wù)騰，周杰，周智洋

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院放射科，數(shù)字影像學(xué)實驗室，廣東 廣州 510655

周智洋，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院放射科主任。擅長結(jié)直腸癌、克羅恩病、肛瘺肛周膿腫影像學(xué)診斷，肛腸影像學(xué)診斷關(guān)鍵技術(shù)及臨床應(yīng)用。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字醫(yī)學(xué)分會全國委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會全國委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會常務(wù)委員、廣東省數(shù)字醫(yī)學(xué)會副主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會放射醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員、廣東省健康管理學(xué)會放射學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、吳階平醫(yī)學(xué)基金會中國炎癥性腸病聯(lián)盟副主任委員。主持國家、省市項目10項。發(fā)表論著70篇，其中SCI收錄13篇。出版《胃腸道MRI診斷學(xué)》《臨床腹部MRI診斷學(xué)》《中華結(jié)直腸肛門外科學(xué)》《磁共振周圍神經(jīng)成像》《克羅恩病——從基礎(chǔ)研究到臨床實踐》《潰瘍性結(jié)腸炎——從基礎(chǔ)研究到臨床實踐》《直腸癌——臨床病理MRI圖譜》等20部學(xué)術(shù)著作。

目的：探討640層螺旋CT在結(jié)腸癌T分期中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析67例經(jīng)手術(shù)證實的結(jié)腸癌患者640層CT全腹部+盆腔增強掃描影像學(xué)資料，以術(shù)后病理T分期為金標(biāo)準(zhǔn)，探討術(shù)前CT對腫瘤T分期的價值。結(jié)果：全部病例CT對腫瘤T分期的總正確率為88.1%(59/67)，對≤T2期腫瘤CT分期的準(zhǔn)確率為97.0%(65/67)，對T3期腫瘤CT分期的準(zhǔn)確率為88.1%(59/67)，對T4a期腫瘤CT分期的準(zhǔn)確率為94.0%(63/67)，對T4b期腫瘤的準(zhǔn)確率為97.0%(65/67)。兩名醫(yī)師T分期的一致性較好(Kappa=0.707)。結(jié)論：640層螺旋CT增強檢查對結(jié)腸癌術(shù)前T分期具有較高的準(zhǔn)確率，可為臨床治療方案的選擇提供參考。

結(jié)腸癌；多層螺旋CT；T分期

結(jié)直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，在南方等經(jīng)濟較發(fā)達(dá)地區(qū)已接近或達(dá)到高發(fā)國家的水平[1]。結(jié)腸癌浸潤管壁的程度是影響患者預(yù)后的重要因素[2]，因此術(shù)前準(zhǔn)確的腫瘤T分期對結(jié)腸癌治療方案的選擇和預(yù)后預(yù)測有重要意義。

隨著技術(shù)設(shè)備的飛速發(fā)展， CT已成為目前結(jié)腸癌診斷和術(shù)前分期的重要工具[3]。CT掃描可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位及局部腸腔狹窄和近端腸管擴張程度，也可清楚顯示腫瘤浸潤深度、壁外侵犯范圍及有無遠(yuǎn)處和系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多層螺旋CT采用更薄的層厚及層間距進行數(shù)據(jù)采集，從而進一步降低容積效應(yīng)帶來的誤差。本研究采用過640層螺旋CT對結(jié)腸癌進行術(shù)前T分期，以術(shù)后病理T分期為金標(biāo)準(zhǔn)進行對照研究，探討640層螺旋CT對結(jié)腸癌T分期的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院2015年11月—2016年2月經(jīng)手術(shù)確診為結(jié)腸癌的患者共67例，男性48例，女性19例，男女之比約為2.53∶1，年齡26～77歲(平均58.9歲)。所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)行640層螺旋CT增強檢查。

1.2 掃描技術(shù)及檢查方法

檢查前準(zhǔn)備：檢查前1 d晚口服瀉藥清潔腸道或清潔灌腸，檢查前空腹6～8 h。掃描前15 min肌內(nèi)注射20 mg 鹽酸消旋山莨菪堿(654-2，杭州民生藥業(yè)有限公司)(青光眼、前列腺肥大、排尿困難者除外)。上機掃描前，用1 500 mL溫水保留灌腸。

掃描方法：使用TOSHIBA公司Aquilion ONE 640層螺旋CT進行掃描。患者取仰臥位，掃描全腹部+盆腔，從肝膈面向下掃描至恥骨聯(lián)合水平。每位患者均行平掃、動脈期和靜脈期掃描。動脈期采用surestart掃描，監(jiān)測層面為第12胸椎水平腹主動脈，觸發(fā)閾值為220 Hu；靜脈期為從注射對比劑開始延遲60 s。掃描參數(shù)：螺旋掃描，kV=120，智能毫安，0.5 s/轉(zhuǎn)，探測器排數(shù)64，層厚0.5 mm，螺距0.828/1.484，掃描層厚0.5 mm，層間距0.5 mm，重組層厚1～2 mm。碘對比劑注射方法及劑量：對比劑(優(yōu)維顯，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)用量為1.3 mL/kg，注射速率3～5 mL/s，經(jīng)右肘淺靜脈團注。必要時行平行/垂直腫塊的斜軸/冠/矢狀位重建。

1.3 圖像分析

由兩名有5年以上胃腸道腫瘤閱片經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別閱片，對結(jié)腸癌進行T分期，結(jié)論有異議時由上級醫(yī)師確定T分期。

腫瘤T分期標(biāo)準(zhǔn)參照美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進行[4]。TX：無法估計的原發(fā)腫瘤；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；TiS：原位癌；T1：腫瘤侵及黏膜下層；T2：腫瘤侵及固有肌層；T3：腫瘤穿透肌層至漿膜下；T4a：腫瘤穿透臟層腹膜；T4b：腫瘤侵及其他臟器或組織。

CT分期標(biāo)準(zhǔn)為≤T2期：腸壁外緣光整，周圍脂肪間隙清晰；T3期：腸壁外緣不光整，周圍脂肪間隙模糊；T4a期：病變局部周圍脂肪間隙密度增高，可見條索狀高密度影；T4b期：腫瘤侵及其他臟器或組織。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以術(shù)后病理結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，分析多層螺旋CT結(jié)腸癌分期的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值(positive predictive value，PPV)和陰性預(yù)測值(negative predictive value，NPV)。采用Kappa一致性檢驗方法，對兩名閱片者的結(jié)腸癌分期結(jié)果進行一致性分析。對Kappa值的參考評價原則為：0.01～0.20，診斷一致性差；0.21～0.40，診斷一致性一般；0.41～0.60，診斷一致性中等；0.61～0.80，診斷一致性較好；0.80～1.00，診斷一致性極好[5]。

2 結(jié) 果

67例結(jié)腸癌患者中，腫瘤位于盲腸1例(1/67，1.5%)、升結(jié)腸15例(15/67，22.4%)、肝曲7例(7/67，10.4%)、橫結(jié)腸6例(6/67，9.0%)、脾曲2例(2/67，3.0%)、降結(jié)腸6例(6/68，9.0%)、乙狀結(jié)腸30例(30/67，44.8%)。

術(shù)后病理T分期，T1期2例、T2期3例(圖1)、T3期55例(圖2)、T4a期4例(圖3)、T4b期3例(圖4)。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，≤T2期腫瘤CT分期準(zhǔn)確率為97.0% (65/67)，T3期腫瘤CT分期準(zhǔn)確率為88.1% (59/67)，T4a期腫瘤CT分期準(zhǔn)確率為94.0% (63/67)，T4b期腫瘤CT分期準(zhǔn)確率為97.0% (65/67)。診斷實驗結(jié)果見表1。

腫瘤位于不同部位的CT分期正確率為：盲腸、升結(jié)腸75.0% (12/16)，結(jié)腸肝曲100% (7/7)，橫結(jié)腸83.3% (5/6)，結(jié)腸脾曲100% (2/2)，降結(jié)腸66.7% (4/6)，乙狀結(jié)腸96.7% (29/30)(表2)。

Kappa一致性檢驗顯示：兩名醫(yī)師結(jié)腸癌分期的一致性較好(Kappa=0.707)(表3)。

圖1 T2期結(jié)腸癌CT表現(xiàn)

圖2 T3期結(jié)腸癌CT表現(xiàn)

圖3 T4a期結(jié)腸癌CT表現(xiàn)

圖4 T4b期結(jié)腸癌CT表現(xiàn)

表1 CT分期與病理分期的基本診斷結(jié)果

表2 各部位腫瘤T分期與病理分期符合情況

表3 兩名醫(yī)師診斷結(jié)果一致性檢驗的Kappa值

3 討 論

結(jié)腸癌的臨床常用術(shù)前評估方法有鋇劑灌腸、電子結(jié)腸鏡和CT檢查。鋇劑灌腸能明確腫瘤位置、病變形態(tài)、累及范圍及腸腔狹窄情況；電子結(jié)腸鏡可直接觀察病灶形態(tài)，并獲取組織活檢，明確診斷及病理類型。這兩種方法只能觀察腸腔內(nèi)病灶情況，不能顯示病變浸潤深度及壁外侵犯情況。

歐洲注冊腫瘤醫(yī)療(European Registration of Cancer Care，EURECCA)和《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》(2015版)均推薦使用CT檢查對結(jié)腸癌進行腫瘤分期。術(shù)前精準(zhǔn)的腫瘤T分期對結(jié)腸癌患者治療方案的選擇有重要指導(dǎo)作用，其價值尤其在于評估是否可采用腹腔鏡切除及是否需新輔助治療。鑒于近年來腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用及結(jié)腸癌化療療效的大幅提高，臨床上對結(jié)腸癌患者術(shù)前精準(zhǔn)T分期的需求越來越迫切。

文獻認(rèn)為，使用陽性或陰性對比劑灌腸對CT結(jié)腸癌T分期的靈敏度和特異度無影響。但筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，陽性對比劑灌腸在瘤體較小時，強化后的瘤體與高密度的腸腔不易區(qū)分，容易造成漏診。本研究采用溫水灌腸所得結(jié)腸癌診斷的靈敏度為100%。部分研究也表明使用陰性對比劑灌腸能提高多層螺旋CT檢查的靈敏度和特異度。Sibileau等[6]使用水灌腸多層螺旋CT檢查，區(qū)分T1/T2期和T3/T4期腫瘤的靈敏度為97.7%，特異度為60%。Venara 等[7]使用同樣方法，報告了96%、94%的靈敏度和83%、88%的特異度。Elibol等[8]的研究也表明，多層螺旋CT能準(zhǔn)確區(qū)分T3/T4期腫瘤。本研究中，多層螺旋CT區(qū)分T1/T2期和T3/T4期腫瘤的靈敏度為80%，特異度為98.4%，與以上文獻報道相似。

多層螺旋CT能很好地顯示腫瘤的形態(tài)、大小、部位及壁外侵犯情況，圖像空間分辨率高，細(xì)節(jié)識別更清晰，還可明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。由于結(jié)腸走行迂曲，常規(guī)的人體軸位、冠狀位、矢狀位并不與腫瘤平行或垂直，部分容積效應(yīng)會使影像科醫(yī)師對腫瘤的浸潤深度及侵犯范圍誤判，從而降低T分期準(zhǔn)確率。薄層掃描并針對腫瘤所在腸管進行曲面重建，重建出垂直或平行于腫瘤自身的軸位、矢狀位、冠狀位薄層圖像，能減少部分容積效應(yīng)帶來的誤判，從而大大提高T分期的準(zhǔn)確率。

本研究中，兩名醫(yī)師T分期的一致性較好(Kappa=0.707)，優(yōu)于Elibol等報道的0.351，表明CT原始橫斷面圖像與后處理圖像相結(jié)合，行平行/垂直于腫瘤的斜軸/斜冠/斜矢狀位重建及曲面重建，可為結(jié)腸腫瘤的顯示提供更直觀、更全面的信息。重建圖像可清楚顯示腫瘤與正常腸壁的分界，腫瘤向腸腔內(nèi)、外浸潤的范圍，并仔細(xì)觀察腸壁外緣的光滑程度和周圍脂肪間隙密度、形態(tài)等，有助于提高T分期的準(zhǔn)確率，提高不同觀察者之間T分期的一致性，適用于日常臨床工作。

有研究認(rèn)為，由于存在分期不足，CT對結(jié)腸癌精確T分期的特異度低[9]。本研究中，T分期的正確率為88.1%，分期不足為3.0%，過度分期為8.9%。與文獻報道不同，本研究中過度分期的病例相對較多，可能是CT的分辨率不足以分辨腸壁的各層結(jié)構(gòu)，且在腹膜結(jié)構(gòu)炎性反應(yīng)與腫瘤浸潤鑒別方面存在一定困難，導(dǎo)致多層螺旋CT對結(jié)腸癌細(xì)致T分期的正確率較低。本研究中，CT對發(fā)生于不同位置的結(jié)腸癌的分期正確率也有所不同，升結(jié)腸癌和降結(jié)腸癌的分期正確率明顯較低，分別為75.0%和66.7%，這可能是由于升結(jié)腸及降結(jié)腸為腹膜間位器官，前壁和側(cè)壁有漿膜層，后壁無漿膜層，從而對周圍結(jié)構(gòu)的識別及腹膜結(jié)構(gòu)炎性反應(yīng)與腫瘤浸潤的鑒別均存在困難，使該部位腫瘤的T分期正確率較低。

本研究的不足之處在于：首先，本研究為回顧性分析，樣本量偏少，所得結(jié)論尚需進一步驗證；其次，由于將影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的增大淋巴結(jié)與病理進行一一對應(yīng)研究尚存在困難，本研究只對T分期進行了探討，未將結(jié)腸癌的N和M分期納入，一定程度上局限了本研究結(jié)果對臨床治療方案選擇的指導(dǎo)作用。

總之，由于CT的分辨率不足以分辨腸壁的各層結(jié)構(gòu)，無法具體鑒別T1與T2期腫瘤；區(qū)分T2與T3期的關(guān)鍵是腫瘤是否侵及漿膜層和(或)脂肪間隙，實踐中鑒別T2與T3期有一定困難，特別是在腫瘤輕微浸潤漿膜或周圍伴有炎性反應(yīng)的情況下易發(fā)生過度分期或分期不足；T3、T4a及 T4b期的劃分必須重視行平行/垂直于腫瘤的斜軸/斜冠/斜矢狀位圖像重建及拉伸病變腸段的曲面圖像重建。

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Value of contrast-enhanced CT scan using 640 slice CT for T staging of colon cancer

WANG Xinhua, LI Zhi, CAO Wuteng, ZHOU Jie, ZHOU Zhiyang
(Department of Radiology, The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510655, Guangdong Province, China)

ZHOU Zhiyang E-mail: zhouzyang@hotmail.com

Objective: To investigate the value of 640 slice CT in the staging of colon cancer. Methods: The data of sixty-seven patients with colon cancer confirmed by postoperative histopathology were retrospectively analyzed. The results of preoperative T staging by CT were compared with the gold standard. Results: The overall diagnostic accuracy of T staging was 88.1% by 640 slice CT. The diagnostic accuracies of ≤T2, T3, T4a and T4b stages were 97.0% (65/67), 88.1% (59/67), 94.0% (63/67) and 97.0% (65/67), respectively. The agreement between two observers was good (Kappa=0.707). Conclusion: 640 slice CT may provide accurate preoperative T staging of colon cancer, which is an important reference for the clinical management of patients.

Colon cancer; Multidetector CT; T staging

R445.3

A

1008-617X(2017)01-0030-05

2017-02-01）

廣州市科技計劃項目(No：201607010030)；廣東省自然科學(xué)基金項目(No：2015A030313109)

周智洋 E-mail：zhouzyang@hotmail.com