于新迪，王 偉，朱德明

·調(diào)查研究·

2011年至2015年中國(guó)兒童醫(yī)院心臟手術(shù)的開展情況

于新迪，王 偉，朱德明

目的 總結(jié)2011年至2015年全國(guó)各地兒童醫(yī)院/婦兒醫(yī)院開展心臟手術(shù)的情況。方法 對(duì)收集的5年間全國(guó)兒童醫(yī)院/婦兒醫(yī)院中開展的心臟手術(shù)問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行整理并做統(tǒng)計(jì)分析。不包括綜合性醫(yī)院所做的先天性心臟病(CHD)病例。調(diào)查的內(nèi)容包括年心臟手術(shù)數(shù)量和年體外循環(huán)(ECC)手術(shù)數(shù)量，氧合器的使用種類和數(shù)量，年體外膜肺氧合(和心室輔助裝置的開展情況。結(jié)果 全國(guó)小兒的心臟手術(shù)數(shù)量從2011年的14 708例，上升到2015年的18 766例，總增長(zhǎng)1.28倍，年平均增長(zhǎng)率為6.28%。ECC手術(shù)數(shù)量從2011年的12 492例增長(zhǎng)到2015年的15 454例，總增長(zhǎng)1.24倍，年平均增長(zhǎng)率為5.46%。體外生命支持技術(shù)的開展例數(shù)從2011年6例上升到2015年49例。各地區(qū)、醫(yī)院間的手術(shù)數(shù)量差距較大。進(jìn)口氧合器在市場(chǎng)中占主導(dǎo)地位。我國(guó)心臟手術(shù)的患兒趨向于低齡化和低體重化。結(jié)論 2011年至2015年，我國(guó)小兒心臟手術(shù)和ECC技術(shù)得到了快速的發(fā)展，但地區(qū)之間醫(yī)療水平的差異，醫(yī)療資源的分布不均，導(dǎo)致總體發(fā)展極不平衡。國(guó)內(nèi)外氧合器的占有率差距較明顯。CHD的早期手術(shù)治療成為當(dāng)今兒童心臟外科的發(fā)展特點(diǎn)。

體外循環(huán);小兒心臟外科;問卷調(diào)查;體外生命支持;先天性心臟病

從二十世紀(jì)中旬至今，我國(guó)體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)已經(jīng)有了五十余年的發(fā)展歷程，其在心血管外科中扮演著越來越重要的角色。與此同時(shí)，被譽(yù)為難度系數(shù)最高之一的小兒心臟外科手術(shù)也有了長(zhǎng)足的發(fā)展。本文根據(jù)2011年至2015年間全國(guó)兒童/婦兒醫(yī)院心臟手術(shù)的開展情況調(diào)查資料進(jìn)行匯總分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)每年統(tǒng)計(jì)調(diào)查涵蓋下的40家兒童/婦兒醫(yī)院為研究對(duì)象。

1.2 研究方法 采集2011年起中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)年度調(diào)查問卷中的小兒心臟手術(shù)資料，具體內(nèi)容包括:統(tǒng)計(jì)年心臟手術(shù)數(shù)量，年ECC的手術(shù)數(shù)量，氧合器使用種類和數(shù)量，年體外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)和心室輔助裝置(ventricular assist device，VAD)的開展情況;將兒童醫(yī)院按不同的手術(shù)數(shù)量進(jìn)行分類，以及灌注師工作強(qiáng)度的評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 整理上述小兒范圍內(nèi)的資料并分析;根據(jù)不同的地區(qū)、排名前十名的醫(yī)院、內(nèi)外科介入手術(shù)等進(jìn)行分類計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 參加研究的醫(yī)院數(shù)量變化 全國(guó)40家兒童及婦幼醫(yī)院，2011年和2012年有38家參與調(diào)查(每年均收到36家信息反饋);2013年到2015年有40家參與調(diào)查(每年均收到39家信息反饋)，反饋率高達(dá)97.50%。

2.2 全國(guó)小兒醫(yī)院的心臟手術(shù)數(shù)量 心臟外科2011年心臟手術(shù)為14 708例，此后逐年上升，2013年為17 754例，到2015年手術(shù)數(shù)量高達(dá)18 766例，總增長(zhǎng)1.28倍，年增長(zhǎng)率為6.28%;ECC的例數(shù)從2011年的12 492例增長(zhǎng)到2015年的15 454例，總增長(zhǎng)1.24倍，年平均增長(zhǎng)率為5.46%。在2011年，85%的心臟手術(shù)需要ECC的支持，此后兩年該比例趨于平穩(wěn)，2013年達(dá)83.90%。其后呈明顯下降趨勢(shì)，到2015年該比例為82.40%。詳見表1。

2015年兒童醫(yī)院的內(nèi)外科心臟手術(shù)數(shù)量共25 303例，介入手術(shù)的比例占25.83%，其中經(jīng)內(nèi)科股動(dòng)靜脈介入封堵的為4 628例，外科經(jīng)胸介入的為1 118例，外科經(jīng)股動(dòng)靜脈介入封堵的為791例。詳見圖1。

將兒童醫(yī)院按不同的手術(shù)數(shù)量進(jìn)行分類:連續(xù)心臟手術(shù)數(shù)量始終超過3 000例/年的僅有1家醫(yī)院;而心臟手術(shù)大于1 000例/年的2011年有3家，2012年后達(dá)到4家醫(yī)院。ECC手術(shù)2011年至2013年在1 000～3 000例/年的只有1家醫(yī)院，2014和2015年分別增長(zhǎng)為2家與3家。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示年心臟手術(shù)數(shù)量在100例以下的醫(yī)院平均達(dá)12家，年ECC手術(shù)數(shù)量低于100例的平均為13家，這些醫(yī)院的數(shù)量幾乎占所有開展小兒心臟手術(shù)醫(yī)院數(shù)量的三分之一。詳見圖2、圖3。

圖1 2015年全國(guó)兒童醫(yī)院的

圖2 2011年至2015年按心臟手術(shù)量

圖3 2011年至2015年按ECC手術(shù)量

2.3 氧合器使用情況分析 2011年全國(guó)兒童醫(yī)院氧合器使用量為12 492個(gè)，其中進(jìn)口氧合器為10 147個(gè)，占比81.23%;到2015年總使用量為15 494個(gè)，進(jìn)口氧合器的數(shù)量為13 491個(gè)，占比87.07%。從表1可以明顯看出進(jìn)口氧合器的使用數(shù)量隨著手術(shù)數(shù)量的上升其占比也不斷增加，而國(guó)產(chǎn)氧合器的數(shù)量依舊走弱，占比下降。國(guó)產(chǎn)鼓泡肺由于價(jià)格低廉仍舊有兩家醫(yī)院依然在使用，但總數(shù)從544個(gè)下降到278個(gè)，表現(xiàn)甚微。5年中全國(guó)兒童醫(yī)院ECC的總數(shù)上升了1.24倍，進(jìn)口氧合器的上升幅度為1.33倍，但國(guó)產(chǎn)氧合器數(shù)量?jī)H上升了0.85倍。見表1。

表1 2011年至2015年不同項(xiàng)目的例數(shù)和占比

圖4 2011年至2015年全國(guó)兒童醫(yī)院各地區(qū)心臟手術(shù)和ECC手術(shù)的開展情況

2.4 體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)技術(shù) 我國(guó)小兒ECLS技術(shù)的病例數(shù)量目前為止仍然未超過50例/年。2013年的例數(shù)是2011年的3.33倍，2015年高達(dá)2011年的8.17倍(表1)。VAD技術(shù)2013年和2015年均有多例病兒在應(yīng)用。目前ECMO技術(shù)的使用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)僅僅局限于心胸外科和ECC專業(yè)方面，并未涵蓋急救、中毒等危重醫(yī)學(xué)采用體外生命支持系統(tǒng)救治的病例［1］。見表1。

2.5 各地區(qū)兒童心臟手術(shù)的開展情況 從五年的數(shù)據(jù)可以看出，華東、華中和華北地區(qū)心臟手術(shù)和ECC手術(shù)的數(shù)量占總數(shù)量的83.63%和83.71%，東北地區(qū)的手術(shù)數(shù)量依舊不足300例/年，地區(qū)僅占總數(shù)量的1.40%和1.32%。整體而言，除了東北地區(qū)心臟手術(shù)和ECC數(shù)停滯不前甚至略有減少外(也要考慮到區(qū)域人口差距)，其他地區(qū)均呈現(xiàn)出逐年上升的態(tài)勢(shì)。由于地理因素、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，不同的地區(qū)不但在手術(shù)數(shù)量上有明顯的不同，增長(zhǎng)的幅度也有明顯的差距，見圖4。

2.6 前十名醫(yī)院情況 2011年至2015年，在兒童醫(yī)院的心臟手術(shù)和ECC數(shù)量的排名中，前十名的單位基本較穩(wěn)定，上海始終占據(jù)第一的位置，且和其他地區(qū)醫(yī)院的數(shù)據(jù)相差較大。余九家單位保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的排頭兵位置，因5年間手術(shù)數(shù)量的微變化，各醫(yī)院之間的排名前后略有變動(dòng)。2015年前十名醫(yī)院的心臟手術(shù)量和ECC量分別占全國(guó)兒童醫(yī)院總數(shù)的65.6%(12 308例)和67.8%(10 473例)，見圖5。

2.7 ECC的低年齡、低體重化 根據(jù)數(shù)據(jù)反映，我國(guó)兒童心臟手術(shù)的患兒越來越呈現(xiàn)低體重、小月齡和病種復(fù)雜化。以 2015年的數(shù)據(jù)為證:早產(chǎn)兒(228，占1.5%)、新生兒(1 039，占6.7%)的數(shù)量占ECC總數(shù)(15 454)的8.2%，體重低于5 kg的數(shù)量(3 469)占總數(shù)的四分之一左右(22.4%)，其中低于3 kg (465)的占比3%。

圖5 2015年心臟手術(shù)和ECC數(shù)量前十名的兒童醫(yī)院明細(xì)

2.8 前十名單位灌注師的工作強(qiáng)度 參與信息反饋的兒童醫(yī)院總灌注師的人數(shù)2011年至2015年依次為:90人、92人、106人、105人、113人;前10名單位的灌注師人數(shù)依次為40人、41人、44人、49人、50人。近5年來，前十單位開展的ECC量呈現(xiàn)出穩(wěn)中求升的趨勢(shì)，占40家兒童醫(yī)院總ECC量的70%～80%;對(duì)應(yīng)灌注師團(tuán)隊(duì)的人數(shù)相對(duì)比較穩(wěn)定(體現(xiàn)了質(zhì)量控制的重要性)，但只占比灌注師總數(shù)的42%～47%，說明不同單位灌注師的工作強(qiáng)度相差較大，見表1。

3 討論

關(guān)于先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)手術(shù)的例數(shù)從學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)的全國(guó)數(shù)據(jù)來看近幾年是在逐漸減少［1］，但中國(guó)兒童醫(yī)院的發(fā)展軌跡和其相比有所不同。近五年來中國(guó)兒童心臟手術(shù)數(shù)量和ECC手術(shù)數(shù)量有明顯的增加，但總體來看增長(zhǎng)的幅度比較緩慢，主要和以下幾方面的原因有關(guān):由于內(nèi)科介入治療和外科鑲嵌手術(shù)的創(chuàng)傷較小、費(fèi)用較少，在簡(jiǎn)單CHD的治療選擇中占據(jù)著無與倫比的優(yōu)勢(shì);二胎放開會(huì)使CHD患者數(shù)量上升的預(yù)期沒有發(fā)生，隨著產(chǎn)前檢查的普及和對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的認(rèn)知，活產(chǎn)兒中CHD患者數(shù)量的下降將導(dǎo)致兒童心臟外科發(fā)展后勁趨緩［2］;由于對(duì)疾病的認(rèn)知不足、遷徙就醫(yī)帶來的成本增加以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題等不同原因的限制，一部分應(yīng)該接受心臟手術(shù)治療的患兒依舊未能及時(shí)治療而遭到后天性的淘汰。

中國(guó)1978年成立第一家小兒心胸外科(新華醫(yī)院小兒心胸外科)，迄今為止，約有40家擁有心胸外科的兒童/婦兒醫(yī)院。尤其近幾年，我國(guó)兒童心臟外科成熟發(fā)展，多種復(fù)雜CHD都能夠通過數(shù)次手術(shù)而給予救治。但不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間仍有較大的診斷和治療差距，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源豐富和人口基數(shù)大的地區(qū)手術(shù)數(shù)量明顯多。有些中心年心臟手術(shù)量高達(dá)3 500臺(tái)，承擔(dān)了我國(guó)小兒心臟外科主要的手術(shù)量(在一些大型綜合性醫(yī)院中，CHD的比例仍然較高，絕對(duì)數(shù)量也很可觀)。但有一部分兒童醫(yī)院依然面臨著因患者資源嚴(yán)重匱乏而在激烈競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)的局面，這些醫(yī)院年心臟手術(shù)數(shù)量往往卻不足50臺(tái)(如滬寧地區(qū)間的幾家兒童醫(yī)院心外科均因當(dāng)?shù)夭≡赐饬魃媾e步維艱)。

ECLS技術(shù)的數(shù)量雖然較以往有所增長(zhǎng)，但是由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療水平以及醫(yī)療保健政策等多種原因的限制，開展例數(shù)仍舊很少，沒有反映出實(shí)際需求。醫(yī)療保險(xiǎn)的不成熟，政府和個(gè)人對(duì)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用承受能力不足，眾多國(guó)際上已經(jīng)在臨床使用的VAD產(chǎn)品在中國(guó)的注冊(cè)缺失，摯肘了該技術(shù)在我國(guó)兒童心臟病治療中的應(yīng)用［3］。相對(duì)來講，ECMO技術(shù)推廣較為順利，但也走過了十多年的發(fā)展歷程，正逐漸涵蓋至急救醫(yī)學(xué)等非心臟手術(shù)專業(yè)方面，未來一定會(huì)有更多的危重患兒獲得救治的機(jī)會(huì)。VAD技術(shù)的使用數(shù)量雖不如ECMO數(shù)量多，但由于其使用的是離心泵輔助模式，費(fèi)用相對(duì)較低、安裝比較方便、對(duì)血液破壞程度小等優(yōu)點(diǎn)，也有醫(yī)院在使用。

兒童心臟手術(shù)患兒的低齡化、低體重化和病種復(fù)雜化，對(duì)ECC的管理和操作提出了更高的要求。對(duì)裝備耗材(適宜的管道和氧合器)、優(yōu)化管理(合理的預(yù)充、精細(xì)的灌注流量、良好的心肺保護(hù))提出更大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，五年來我國(guó)兒童心臟外科和ECC的進(jìn)步和發(fā)展是明顯的，不同地區(qū)和醫(yī)院的發(fā)展差異也是存在的。新的醫(yī)療技術(shù)如體外生命支持技術(shù)(如ECMO)的開展和普及雖然尚屬于起步階段，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，其將在挽救危重患兒生命的過程中起到不可低估的重要作用，凸顯了臨床一線人員掌握此類技術(shù)的緊迫性和必要性。

感謝各兒童醫(yī)院提供信息的同道們!

［1］ 王偉，黑飛龍，朱德明，等.2004年至2013年中國(guó)心臟手術(shù)發(fā)展情況［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2014，12(4):193－197.

［2］ 朱德明，龍村，黑飛龍.2013中國(guó)心臟外科和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2014，12(3):129－131.

［3］ 朱德明，龍村，黑飛龍.2014中國(guó)心臟外科和體外循環(huán)數(shù)據(jù)白皮書［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2015，13(3):129－131.

The development situation of pediatric cardiac surgery in China from 2011 to 2015

Yu Xin－di，WangWei，Zhu De－ming
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Shanghai Children＇sMedical Center，Shanghai Jiaotong University，School of Medicine，Shanghai200127，China

Zhu De－ming，Email:scmccpb1@aliyun.com

Objective To summary the development of pediatric cardiac surgery in China from 2011 to 2015.M ethods The information was collected from a questionnaire survey about the numbers of pediatric cardiac surgery，the surgery with extracorporeal circulation(ECC)，the oxygenator，the extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)and ventricular assist device(VAD)from ECC departments of all Children＇s hospitals in China.Results The number of pediatric cardiac surgery increased from 14708 cases in 2011 to 18766 cases in 2015，at the same time，the ECC cases increased from 12492 to 15454.The increasewas 1.28 and 1.24 times，and the annual increase rateswere 6.28%and 5.46%respectively.The extracorporeal life support system(ECLS)cases increased from 6 to 49.There was a large gap between the numbers of operation in different hospitals and different areas.The numbers of imported membrane oxygenators still occupied a dominant position in themarket.The patients of pediatric cardiac surgery tend to have lower age and lower body weight in China.Conclusion From 2011 to 2015，the developmentof pediatric cardiac surgery and ECC has been developed rapidly in China，while the difference between themedical level of different region and the distribution ofmedical resources which is notwell－distributed lead to the unbalanced development.The imported membrane oxygenators are used more frequently than local oxygenators.Early surgical treatmentof congenital heart disease(CHD)in infants has become the focus of the development of cardiac surgery.

Extracorporeal circulation;Pediatric Cardiac surgery;Questionnaire survey;Extracorporeal life support;Congenital heart disease

2016-11-22)

2016-12-26)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.01.01

200127上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心體外循環(huán)科

朱德明，Email:scmccpb1@aliyun.com