郭 弈，高長青，李伯君，葉衛(wèi)華，李力兵

·臨床研究·

法洛四聯癥根治術后肺動脈瓣返流對近中期療效的影響分析

郭 弈，高長青，李伯君，葉衛(wèi)華，李力兵

目的 探討法洛四聯癥(TOF)根治術后肺動脈瓣返流對右心大小及功能、左心功能的影響及肺動脈瓣返流與ECG QRS波寬度的關系。方法 選取了2011年3月至2014年5月在解放軍總醫(yī)院心血管外科行TOF根治術的49名患者，復查心臟超聲、胸片及ECG，根據肺動脈瓣返流程度分為兩組，A組(n=24)包括無肺動脈瓣返流及輕度返流患者，B組(n= 25)包括肺動脈瓣中重度返流患者，比較兩組患者右室的大小、左室射血分數(LVEF)及ECG QRS波寬度等。結果 術后近期及中期B組患者右室擴大指數(RV增I)要大于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后近期ECG QRS波寬度在兩組之間無統(tǒng)計學差異，但術后中期B組患者ECG QRS波寬度大于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后近中期B組患者LVEF要低于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，并且右室舒張末徑大小與LVEF呈較弱負相關關系(r=－0.341，P＜0.05)。結論 TOF根治術后肺動脈瓣返流會造成右心擴大，是造成術后遠期右心功能受損的重要因素，并且對左心功能也有一定影響，肺動脈瓣返流會造成ECG QRS波增寬，右房右室擴張，導致心律失常甚至猝死等。

法洛四聯癥;肺動脈瓣返流;右心功能;左心功能;QRS波

法洛四聯癥(tetralogy of Fallot，TOF)是最常見的發(fā)紺型心臟病，隨著TOF在診斷及治療上的不斷進步，常規(guī)根治手術后的生存率明顯提高，然而肺動脈瓣返流所導致的病理生理改變是引起術后死亡及并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。本研究主要采用超聲心動圖來評價肺動脈瓣返流程度及右心功能，目的在于探討肺動脈瓣返流對于TOF根治術后患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 49例患者中，男性28例(57.1%)，女性21例(42.9%)，平均年齡6.32歲，最小1個月，最大16歲，隨訪時間(4.56±3.09)年，術后1年及術后3年分別對患者進行隨訪，隨訪患者均行胸片、ECG以及在本科專人進行超聲心動圖檢查，根據肺動脈瓣返流情況，分為兩組，A組(n=24)包括無肺動脈瓣返流及肺動脈瓣輕度返流患者，B組(n= 25)包括肺動脈瓣中度及重度返流患者，兩組患者同時患有卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)者21例，動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA) 7例，房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)6例，永存左上腔靜脈2例，肺靜脈異位引流1例，將兩組術前臨床資料比較未見差異，詳見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料比較

1.2 手術方法 本組研究中行單純TOF根治手術15例，TOF根治術+PFO縫合19例，TOF根治術+ PDA結扎術7例，TOF根治術+ASD修補術6例，TOF根治術+改良BT分流血管結扎術1例，TOF根治術+PFO縫合術+肺靜脈異位引流矯治術1例，術中根據右室流出道，肺動脈瓣及肺動脈狹窄程度決定是否跨瓣環(huán)補片。

1.3 觀察指標 術后1年及3年分別對患者進行隨訪，隨訪主要通過電話、信件及返院復查進行，隨訪復查超聲心動圖、心電圖及胸片，心電圖主要包括QRS波寬度及心律失常，超聲心動圖主要觀測右室舒張末直徑(RV)、左心功能(LVEF)、肺動脈瓣返流程度，三尖瓣返流程度及殘余分流等，考慮到患者術后右室大小會隨著年齡增長而變化，所以為評價肺動脈瓣返流對右心大小的影響，設計以下觀察指標，右室擴大指數(RV增I)。RV增I=(RV復查－RV術前)/BSA復查。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以均數±標準差(±s)或中位數(最小值最大值)表示，采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數資料采取卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后第1年對49例患者進行隨訪，除1例患者有3 mm心室水平殘余分流，其他患者均無房室水平殘余分流，所有患者均未出現明顯的心衰癥狀，NYHA心功能分級均在Ⅱ～Ⅲ級之間。

術后1年隨訪結果見表2。B組患者RV增I要大于A組患者RV增I，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后1年心電圖QRS波寬度在兩組之間無統(tǒng)計學差異，兩組患者LVEF的差異有統(tǒng)計學差異，A組患者LVEF要高于B組患者，P＜0.05且右室大小與LVEF呈較弱負相關關系(r=－0.341，P＜0.05)，決定系數R2=0.11。

表2 術后一年隨訪結果(±s)

表2 術后一年隨訪結果(±s)

觀察指標 A組(n=24) B組(n=25) P值RV增I 1.49±2.08 7.55±3.14 ＜0.05 QRS波(ms) 110.56±14.25 116.67±18.57 ＞0.05 LVEF(%) 66.81±6.37 61.36±7.68 ＜0.05

術后第3年進行隨訪，共有37例患者納入了中期隨訪，其中1例患者出現肺動脈瓣中度狹窄，1例患者有3 mm心室水平殘余分流。所有患者均未出現明顯的心衰癥狀，NYHA心功能分級均在Ⅱ～Ⅲ級之間。

術后3年B組患者ECG QRS波寬度要長于A組患者QRS波，兩組的差異有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，兩組患者之間的RV增I和LVEF的差異依然有統(tǒng)計學差異，B組患者的RV增I要高于A組患者，而A組患者具有更高的LVEF(P＜0.05)，具體結果見表3。

表3 術后三年隨訪結果(±s)

表3 術后三年隨訪結果(±s)

觀察指標 A組(n=18) B組(n=19) P值RV增I 1.75±2.18 7.68±3.05 ＜0.05 QRS波(ms) 115.16±16.39 129.52±27.97 ＜0.05 LVEF(%) 66.77±6.45 59.52±8.08 ＜0.05

3 討論

本研究顯示術后1年及3年B組患者RV增I都要大于A組患者，說明TOF根治術后肺動脈瓣返流會造成右心擴大，但絕大多數患者隨訪期間未出現右心衰竭癥狀，這可能與隨訪時間較短有關，隨著隨訪時間的延長，會有一部分患者表現出右心衰的表現［1］，右室形態(tài)結構的復雜導致超聲心動圖并不能很好的評價右心功能，需要更新的評價右心功能的檢查，如MRI、組織多普勒測定右室舒張晚期及早期三尖瓣環(huán)運動速度(Aa Ea)、右室等容收縮時間及舒張時間(ICT IRT)、右室等容收縮速度(IVV)、等容收縮加速度(IVA)、右心射血等容時間指數(Tei指數)等，跨瓣環(huán)手術是造成TOF根治術后肺動脈瓣返流的重要原因?？绨戥h(huán)手術大多應用在肺動脈及肺動脈瓣發(fā)育較差的患者，本研究早期手術未重視TOF根治術后肺動脈瓣返流對右心功能的影響，大多數采用比較積極的手術方式即跨瓣環(huán)補片。隨著對肺動脈瓣返流對患者預后的不良影響的不斷認知，手術過程中盡可能的保留肺動脈瓣變得十分重要，甚至有些研究提出TOF根治術后殘存的右室流出道狹窄可以預防右室容積的變大，研究認為這可能與殘存的狹窄導致右心室肥厚有關［2］。

對于肺動脈瓣返流對于左心功能的影響，目前尚無定論。本研究顯示術后1年及3年B組患者LVEF要低于A組患者，而且線性回歸顯示右心大小(RV)與左心功能(LVEF)呈較弱負相關關系(r=－0.341，P＜0.05 R2=0.11)，即隨著右心擴大會導致較低的左心功能，可能原因是右心擴大影響室間隔運動及影響左室舒張期充盈導致低LVEF值，而肺動脈瓣返流正是導致右心擴大的主要原因，同時肺動脈瓣返流也可以導致左室舒張期充盈受限，這也是肺動脈瓣返流造成低LVEF的原因之一。決定系數R2=0.11，說明LVEF的改變有89%不可以由右心大小來解釋，也就是說決定LVEF的因素還有很多，比如年齡、性別、根治術后時間、肺動脈瓣返流程度等，這些需要進行多元線性回歸才能得出相應結論，由上可以看出，左室功能(LVEF)在某種程度上可以反映右心大小及肺動脈瓣返流程度，甚至可以用來預測右室功能，這對于臨床工作有很重要的意義，因為右室功能不能很好的通過超聲心動圖反映，而心臟MRI由于各種原因并不能常規(guī)應用于臨床，因此，如果能通過左室功能反映右室功能將變得十分必要，實際上，對于TOF根治術后肺動脈瓣返流的患者進行肺動脈瓣置換術的手術指征中就涉及到了左室功能(LVEF)及左室舒張末容積指數，這也說明了左室功能可以反映TOF根治術后右心功能［3］。

TOF根治術后遠期出現房性及室性心律失常是導致TOF根治術后遠期生存率降低的重要原因。QRS增寬常常提示右心功能障礙、室性心律失常、猝死等，本組研究中雖然術后1年ORS波寬度在兩組之間并無明顯差異，但術后3年的隨訪結果顯示B組的QRS波寬度要長于A組，說明肺動脈瓣返流會造成QRS波增寬，同時也是TOF根治術后遠期出現房室性心律失常的重要原因。從兩組患者的隨訪結果來看，ECG顯示全部為竇性心律，并未顯示嚴重的房室性心律失常，這與隨訪時間短有關，隨著時間的延長，肺動脈瓣返流程度嚴重的患者可能會出現惡性心律失常，甚至發(fā)生猝死，也可能是因為行ECG檢查當時未發(fā)生惡性心律失常。因此，對于TOF術后患者行動態(tài)ECG檢查變得十分必要［4－5］。肺動脈瓣返流造成ORS波增寬的原因可能與長期返流導致右室及右房擴大有關，兩組患者ECG隨訪的結果顯示完全性右束支傳導阻滯(complete right bundle branch block，CRBBB)的發(fā)生率為93.6%，有文獻指出TOF根治術后CRBBB會造成右心室活動延遲，將會直接影響右心功能，CRBBB的發(fā)生可能與術中損傷或牽拉右束枝有關，兩組患者的CRBBB發(fā)生率的比較中未見統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，肺動脈瓣反流可能不是導致CRBBB的原因，CRBBB對于右心功能影響較大，因此，術中應盡量避免損傷右束支，例如在剪除右室肥厚肌肉時，右室調節(jié)束盡量保留不予切斷等［5］。

兩組患者中NYHA分級都在Ⅱ～Ⅲ級，隨訪期間所有患者都沒有明顯活動受限，存在肺動脈瓣返流的患者NYHA分級與無肺動脈瓣返流的患者沒有差別，肺動脈瓣返流所造成的病理生理改變是逐漸發(fā)展的，它對患者日常生活的影響將會出現在他們將來數十年間［6］，所以，TOF根治術后規(guī)律的隨訪檢查是十分有必要的，在心臟發(fā)生不可逆的病變之前加以治療可以增加根治術后遠期的生存率，尤其是存在肺動脈瓣返流的患者，對于重度肺動脈瓣返流還需采取肺動脈瓣置換的方式來解決。然而，對于預防肺動脈瓣返流的手術方式和材料還在積極探索過程中［7］。

［1］ Hui W，Slorach C，Dragulescu A，et al.Mechanisms of right ventricular electromechanical dyssynchrony andmechanical inefficiency in children after repair of tetralogy of fallot.Circ Cardiovasc Imaging，2014，7(4):610－618.

［2］ Yoo BW，Park HK.Pulmonary stenosis and pulmonary regurgitation:both ends of the spectrum in residual hemodynamic impairment after tetralogy of Fallot repair.Korean JPediatr，2013，56 (6):235－241.

［3］ Spiewak M，Malek LA，Petryka J，et al.Determinants of leftand rightventricular ejection fractions in patientswith repaired tetralogy of Fallot:a cardiac magnetic resonance imaging study.Pol Arch Med Wewn，2013，123(10):539－546.

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［5］ Tanasan A，Kocharian A，Zanjani KS，et al.Correlation between QRSDuration，Pulmonary Insufficiency and Right Ventricle Performance in Totally Corrected Tetralogy of Fallot.Iran JPediatr，2013，23(5):593－596.

［6］ Kim H，Sung SC，Kim SH，et al.Early and late outcomes of total repair of tetralogy of Fallot:risk factors for late right ventricular dilatation.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17(6):956－962.

［7］ Geva T.Indications for pulmonary valve replacement in repaired tetralogy of fallot:the quest continues.Circulation，2013，128 (17):1855－1857.

The analysis of influence of pulmonary regurgitation after tetralogy of Fallot correction on early and m id－term outcomes

Guo Yi，Gao Chang－qing，Li Bo－jun，Ye Wei－h(huán)ua，Li Li－bing
Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China Corresponding author:Gao Chang－qing，Email:gaochq301@hotmail.com

Objective Correction of tetralogy of Fallot(TOF)has been underwent inmany heart centers，early radical correction of TOF has been in the control of about 1%－2%，but the residual pulmonary regurgitation(PR)will have adverse influence on prognosis of radial correction of TOF.This study was undertaken to investigate the influence of residual PR on size of right ventricle，right ventricular function，LVEF and the relationship between PR with widen of QRSwave.M ethods From March of 2011 to May of 2014，50 patients who underwent radical correction of TOF in PLA general hospital were selected，and were all underwent ultrasonic cardiogram，X－ray and electrocardiogram in follow－up period.The patientswere divided into two groups according to the degree of pulmonary valve regurgitation，Group A:no PR andmild PR，Group B:moderate and severe PR.The size of RV，LVEF and widen of ORS wave was compared between two groups.Results Group B had a significantbigger RV expansion index than group A(P＜0.05)in early and mid－term outcomes.The QRSwave had no statistically significant difference in both group in early－term outcomes，but the QRS wave of group B waswider than that of group A inmid－term outcomes(P＜0.05).The LVEF between two groups showed statistically significant difference in early andmid－term outcomes(P＜0.05)，group A had bigger LVEF than group B and therewas aweak negative correlation between the size of RV and LVEF.Conclusion Residual pulmonary regurgitation can lead to dilation of RV and it is an important reason for postoperative dysfunction of RV.Residual PR can also have harmful effect on LVEF and widen ORSwave，finally result in arrhythmia and sudden death.

Tetralogy of Fallot;Pulmonary regurgitation;Right heart function;LVEF;ORSwave

2016-10-11)

2016-10-23)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.01.06

100853北京，解放軍總醫(yī)院心血管外科

高長青，Email:gaochq301@hotmail.com