胡大一

過去的2016年是我國健康與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)非常不平凡的一年。8月，全國衛(wèi)生與健康大會勝利召開。習(xí)近平總書記發(fā)表重要講話，指出“將健康融入所有政策，人民共建共享”，吹響了實現(xiàn)健康中國夢的進軍號角。緊接其后，《健康中國2030規(guī)劃綱要》頒布。9月，亞太地區(qū)最大規(guī)模的第十一屆亞太控?zé)煷髸诒本┏晒εe辦。11月，第九屆全球健康促進大會在上海隆重召開，并發(fā)布《2030可持續(xù)發(fā)展中的健康促進上海宣言》。在全面推進健康中國偉大戰(zhàn)略征程中，進一步做好全面控?zé)熉募s，不僅意義重大，而且十分必要。

世界衛(wèi)生組織明確指出，煙草依賴是一種疾病。很多人認為，吸煙是個人的一種生活方式和行為，對吸煙是物質(zhì)依賴性疾病這個概念沒有清晰的認識，不認為煙草依賴是一種疾病。當前我國醫(yī)院的各大門診，比如高血壓門診、糖尿病門診都患者眾多，但戒煙門診門庭冷落。對煙草依賴本是就一種疾病這個概念，政府、醫(yī)院、公眾都應(yīng)提高重視程度。

吸煙（包括二手煙）是心血管病、慢性阻塞性肺疾病、癌癥、卒中等導(dǎo)致我國所有死亡中80%、消耗醫(yī)療資源最多的所有慢病共同的危險因素。公眾廣為關(guān)注的高血壓和糖尿病僅是部分慢病危險因素?？刂茻煵菘梢詫崿F(xiàn)“一石多鳥”的效果，而且是成本相對最低、效果最好的一項措施。

特別要關(guān)注的是，煙草是心肌梗死和心血管死亡包括猝死年青化的第一位危險因素。45歲以下年青人群中，1/3以上（35%）心血管病死亡歸于吸煙。對于不吸煙人群，在中國尤其是女性，二手煙顯著增加心血管病危險。大量的研究證實，控?zé)熓菧p少慢性病發(fā)生和所致過早死亡的關(guān)鍵措施。戒煙和公共場所嚴控二手煙，減少心肌梗死獲益最快。只要在公共場所減少二手煙暴露，急性心肌梗死一年減少發(fā)作30%～40%。

我國是全球最大的煙草種植、生產(chǎn)、消費和煙民大國。吸煙人數(shù)超過3億，占世界吸煙總?cè)藬?shù)近30%；有7.4億人受到“二手煙”危害，其中大多是婦女和兒童。每年死于吸煙相關(guān)疾病的人數(shù)高達140萬。在我國廣大農(nóng)村，煙草流行嚴重。農(nóng)村成人吸煙率、二手煙暴露均高于城市。煙草已經(jīng)嚴重危害國民健康和社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展，已成為我國面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。

不認真做好控?zé)煟】抵袊y以實現(xiàn)。世界各國和不同地區(qū)控制煙草危害的成功經(jīng)驗和世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》推薦控?zé)煷胧┲校钣行У氖枪矆鏊婵責(zé)?，減少二手煙危害。 公共場所全面控?zé)煵粫绊懼袊?jīng)濟發(fā)展，而且是對中國經(jīng)濟發(fā)展轉(zhuǎn)型有重大意義的推動作用。

針對控?zé)煯斍肮ぷ鳜F(xiàn)狀和嚴峻形勢，提出以下建議。

一是加速推進國家控?zé)熈⒎ㄟM程，盡快出臺全國《公共場所控制吸煙條例》，所有室內(nèi)公共場所、室內(nèi)工作場所和公共交通工具上禁止吸煙。

2013年中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭在公共場所禁煙有關(guān)事項的通知》，明確規(guī)定禁止領(lǐng)導(dǎo)干部在公共場所吸煙、敬煙、勸煙等，此舉被認為是中國控?zé)熓返睦锍瘫M展。2015年6月北京實施了“史上最嚴”的公共場所全面控?zé)煑l例，實施一年來，得到全世界的好評點贊。目前，全國已有北京、上海、深圳等19個城市頒布了地方性公共場所控?zé)煼ㄒ?guī)，覆蓋了1.3億人口。

2016年，國務(wù)院法制辦正式將《公共場所控制吸煙條例》納入立法計劃。在征求意見過程中，公共場所是否設(shè)吸煙區(qū)等問題引起熱議。這是一個老生常談的問題，北京、上海等地控?zé)熈⒎ㄟ^程中也曾提及。在全國層面的立法，如果通過一個允許設(shè)立吸煙室吸煙區(qū)的法規(guī)，如果通過一個降低標準的全國性行政法規(guī)，對地方層面相應(yīng)的政策制定無疑會釋放出一個十分消極的信號。因此，從保障人民健康角度出發(fā)，我們期待盡快出臺一部如同北京公共場所控?zé)煑l例一樣，不留任何“死角”（公共場所不得設(shè)吸煙區(qū)）的控?zé)煼伞€人辦公室是公共場所一部分，不能留漏洞，留讓歷史遺憾的尾巴。

二是充分運用稅價聯(lián)動手段，提高控?zé)煶尚?。提高煙草稅是一項全球行動。提高煙草稅，不僅增加政府的財政收入，而且可減少煙草消費，促進公共衛(wèi)生和國民健康。目前已采取的稅收和價格手段對控?zé)煱l(fā)揮了有益作用。特別是青少年和低收入人群，對價格更為敏感。因而提高煙草制品的價格對控制和減少這類人群吸煙率和吸煙量尤其有效。2015年我國實行煙草稅改革，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，香煙銷售量自2001年以來首次出現(xiàn)下降，而稅收同比有所增加，這是一項對財政和公眾健康有益的雙贏措施。

三是努力推動煙草危害圖形警示上煙盒。圖形警示是向公眾宣傳煙草危害最直接、最經(jīng)濟、最有效措施之一，也是《煙草控制框架公約》第11條及實施準則的要求。圖形警示，明顯提高公眾對吸煙危害健康的認知水平。截止2016年11月，全球已有105個國家和地區(qū)在煙盒上采取圖形警示，覆蓋世界人口58%。而我國，中華、中南海、黃鶴樓、熊貓、長城、牡丹等……中華民族最好的東西竟都成了香煙的品牌。

2016年，國務(wù)院法制辦《公共場所控制吸煙條例（送審稿）》開始廣泛征求意見，明確提出了文字與圖形的煙草危害警示上煙包，其中圖形警示面積不得小于包裝面積的1/2。當前，該項規(guī)定在立法推進中受到煙草業(yè)強烈抵制。煙草行業(yè)政企不分是中國控?zé)熎D難前行的關(guān)鍵障礙。國家煙草專賣局（中國煙草總公司）是企業(yè)也是政府機構(gòu)，這種政企合一的體制，使種種對控?zé)熡袑嵭У拇胧┻t遲難以落地。立足公眾健康長遠利益，希望社會各方重視并促使該規(guī)定在國內(nèi)施行。

四是加強醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員開展臨床戒煙指導(dǎo)和干預(yù)服務(wù)。

開展臨床戒煙干預(yù)是當前國際上有效的戒煙干預(yù)手段，英美等發(fā)達國家擁有較為成熟的戒煙診療服務(wù)模式。我國曾推行過戒煙門診，但大多沒有成效。近年來快速發(fā)展心臟預(yù)防康復(fù)中心把戒煙處方納入健康與慢病的五大處方，也有待進一步探索。目前尚無任何一種戒煙藥物納入醫(yī)保。因此，亟待加強臨床戒煙干預(yù)服務(wù)，把指導(dǎo)患者戒煙列入常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項目，把戒煙處方作為慢病預(yù)防和康復(fù)必須落實的部分，將戒煙藥物納入國家醫(yī)療保障體系，為廣大公眾提供科學(xué)、高效、可及的戒煙服務(wù)。

醫(yī)生的吸煙狀況是公眾吸煙狀況的風(fēng)向標。我國男醫(yī)生吸煙率高達50%，居高不下。沒有哪一個國家，醫(yī)生吸煙率很高，而社會吸煙率大幅下降的先例。廣大醫(yī)生應(yīng)積極響應(yīng)政府號召，站在控?zé)熥钋熬€，做控?zé)熛蠕h和戒煙模范，發(fā)揮引領(lǐng)健康社會風(fēng)氣的正面示范作用。

發(fā)動公眾廣泛參與控?zé)?，實現(xiàn)群防群控。大多數(shù)吸煙者戒煙意愿不強，而被動吸二手煙者防范和維權(quán)意識不夠。要不斷加強健康教育，提高公眾的控?zé)熞庾R。要從法律與道德兩個層面推動公共場所全面控?zé)?。在公共場所吸煙不但違法，用二手煙傷害不吸煙者，尤其婦女和兒童健康權(quán)益，是一種損人不利已的不道德行為。如多年前隨地吐痰，不排隊、插隊“加塞兒”等現(xiàn)象逐漸得以制止，更多是從道德層面，越來越多的公眾站出來，捍衛(wèi)自身權(quán)益，制止抵制這些不道德行為。即使北京市有了高標準的公共場所控?zé)煑l例，但衛(wèi)計委作為執(zhí)法單位加上發(fā)動控?zé)熤驹刚邊f(xié)助執(zhí)法，依然力不從心。要大力宣傳“被吸煙，我不干”理念，培養(yǎng)公眾自覺勸阻吸煙行為。對在公共場所吸煙者，要勇敢站出來說“不”，減少二手煙危害。如果越來越多的公眾站出來，把在公共場所吸煙視為“缺德”加以制止，形成健康的社會時尚，公共場所無煙才真正可實現(xiàn)。