劉瓊，劉莉，謝雷星，劉念琪，歐陽亞迪，王娜，程陽

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院醫(yī)務(wù)部1、護(hù)理部2，海南 三亞 572013)

舒緩療護(hù)服務(wù)對(duì)海南省發(fā)展的啟示

劉瓊1，劉莉2，謝雷星1，劉念琪1，歐陽亞迪1，王娜1，程陽1

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院醫(yī)務(wù)部1、護(hù)理部2，海南 三亞 572013)

目前我國(guó)已快速進(jìn)入老齡化社會(huì)，由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和生活水平的提高，惡性腫瘤、心腦血管疾病成為影響我國(guó)人口壽命的重要因素。惡性腫瘤晚期患者低質(zhì)量生活狀態(tài)和昂貴醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用之間的突出矛盾，以及患慢性疾病的中老年人數(shù)不斷增加，使得作為臨床關(guān)懷重要組成部分的舒緩療護(hù)(palliative care)成為我國(guó)衛(wèi)生保健體系建設(shè)的必然需求。我國(guó)普遍人群既有把死亡看做一種自然歸宿的觀念，也有恐懼死亡和想要解脫痛苦的矛盾心理。對(duì)于處于疾病晚期的人群，融入我國(guó)傳統(tǒng)文化因素的舒緩療護(hù)，具有減輕患者身心痛苦、節(jié)約有限的社會(huì)醫(yī)療資源、促進(jìn)和諧醫(yī)患及家庭關(guān)系等社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。本文以海南省調(diào)研人群為對(duì)象，研究發(fā)現(xiàn)本省人群對(duì)舒緩療護(hù)理念更易接受。建議結(jié)合本省的人文環(huán)境和政策優(yōu)勢(shì)，利用醫(yī)療聯(lián)合體平臺(tái)，結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康養(yǎng)生優(yōu)勢(shì)，實(shí)踐和探索具有海南特色的舒緩療護(hù)方法。

舒緩療護(hù)；老齡化；臨終關(guān)懷

中國(guó)已步入老齡化社會(huì)，癌癥、慢性病患者不斷增加，社會(huì)對(duì)舒緩療護(hù)逐漸重視，且需求不斷增加。截止2014年12月31日，全國(guó)65歲以上老人占人口總數(shù)的10.1%，比上年增長(zhǎng)4.5%。其中海南省65歲以上人老占海南省人口總數(shù)的7.6%。城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的惡性腫瘤及心腦血管等疾病死亡率均排名為第一、第二位。據(jù)了解，海南每年新增癌癥患者約2萬人，每年約有1.5萬人死于癌癥。依據(jù)2015年度死亡質(zhì)量指數(shù)得分情況，中國(guó)排名第71位。中國(guó)臺(tái)灣排第7位，在亞太地區(qū)緊隨澳大利亞、新西蘭之后，位居第3位。因此，關(guān)注臨終患者的意愿，提高患者的生存質(zhì)量和滿意度是研究的重點(diǎn)，探討如何在醫(yī)療資源有限的情況下最大限度優(yōu)化資源配置，合理建設(shè)海南省舒緩醫(yī)療工作和發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員及家屬在舒緩療護(hù)的作用，是值得我們研究的。

1 舒緩療護(hù)的起源和發(fā)展

1.1 歐美地區(qū) 1967年英國(guó)最先對(duì)舒緩療護(hù)著手研究，20年后患者可以用通過醫(yī)保進(jìn)行支付，并得到英國(guó)衛(wèi)生部承認(rèn)與支持。美國(guó)對(duì)舒緩療護(hù)的研究始于1971年，第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院由耶魯大學(xué)創(chuàng)建，在1983年依法開展相關(guān)臨終關(guān)懷項(xiàng)目研究。最早對(duì)舒緩療護(hù)進(jìn)行學(xué)術(shù)和教育研究的是加拿大，并有完善的教育體系和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我們?cè)趲熧Y和課程設(shè)置、考核方面有一定的參考價(jià)值。

1.2 亞洲地區(qū) 在亞洲，日本最先將舒緩療護(hù)納入醫(yī)保，與英國(guó)相似。而幾乎所有的居民都會(huì)選擇此種方式。80年代初建立第一個(gè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，90年代初在山口紅十字會(huì)醫(yī)院成立臨終關(guān)懷研究會(huì)。目前有215個(gè)舒緩療護(hù)單位和500個(gè)團(tuán)隊(duì)。中國(guó)香港在1982年也推行舒緩療護(hù)，目前12家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)舒緩療護(hù)服務(wù)，床位數(shù)量居亞洲第二位。中國(guó)臺(tái)灣較香港晚1年開展舒緩療護(hù)的研究與服務(wù)，并在80年代中期成立學(xué)術(shù)研討會(huì)，出版《安寧療護(hù)》雜志，90年代通過“安寧療護(hù)法案”，規(guī)定所有醫(yī)院必須設(shè)置專門病房，由全民健保支付。1986年中國(guó)大陸才引入對(duì)舒緩療護(hù)的概念，1988年7月天津醫(yī)學(xué)院成立第一個(gè)舒緩療護(hù)中心。2001年，李嘉誠(chéng)基金項(xiàng)目“人間有情”臨終關(guān)懷項(xiàng)目開展，由基金會(huì)捐資，在全國(guó)各地成立20家“舒緩療護(hù)”寧養(yǎng)院，目前已拓展至200家，從業(yè)人員4～5萬人。2015年底，“人間有情全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃”全國(guó)臨終關(guān)懷社工服務(wù)示范項(xiàng)目，涵蓋內(nèi)地31家寧養(yǎng)院，24個(gè)省市，累計(jì)服務(wù)15萬人，提供鎮(zhèn)痛療護(hù)、心理關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)、社會(huì)支持等“全人服務(wù)”慈善項(xiàng)目[2]。近些年，全國(guó)一些城市也開始對(duì)舒緩療護(hù)工作進(jìn)行嘗試和研究，例如，2012年上海將舒緩療護(hù)作為實(shí)事工程在小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推出，要求在全市各區(qū)縣選擇小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置舒緩醫(yī)療科，按規(guī)范為腫瘤患者提供居家或住院舒緩療護(hù)[3]。除上海模式外，青島模式和長(zhǎng)春模式都有值得借鑒的地方。

2 舒緩療護(hù)的定義及特點(diǎn)

2.1 定義 舒緩療護(hù)主要以老年人群、不以治愈為目的晚期患者以及對(duì)治愈性治療無反應(yīng)的晚期患者為對(duì)象，目的是堅(jiān)持以人為本，尊重患者意愿，使患者及家屬在生活質(zhì)量上有所提升。舒緩即在患者生命最后不感到痛苦，重視患者的尊嚴(yán)，通過提供緩解性療護(hù)、疼痛控制和對(duì)癥處理改善患者的余壽質(zhì)量[1]。在身體、精神、社會(huì)、人文等各個(gè)方面，用熱情、貼心的關(guān)懷和專業(yè)的知識(shí)服務(wù)患者及其家屬，使不同地域、不同類型、不同階層的晚期患者在最后不痛苦、有尊嚴(yán)地走向生命的盡頭。

2.2 特點(diǎn) 舒緩醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了晚期患者治療方式從治愈到照護(hù)的轉(zhuǎn)變，把患者及家屬看作一個(gè)整體，通過團(tuán)隊(duì)方式提供照護(hù)，不過分實(shí)施無意義的、可能增添痛苦的、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的治療，既不加速死亡也不推遲死亡，強(qiáng)調(diào)減輕各種痛苦，讓患者有尊嚴(yán)地以自然狀態(tài)離世，優(yōu)化生命末端質(zhì)量。舒緩療護(hù)并不刻意制止晚期患者走向死亡，它幫助患者及其家屬理解生命的正常進(jìn)程，糾正死亡觀念，坦然面對(duì)死亡，減少不良心理反應(yīng)。

3 舒緩療護(hù)的研究?jī)?nèi)容

3.1 舒緩療護(hù)對(duì)癌癥晚期患者的重要性 臨床證據(jù)表明，舒緩療護(hù)能起到很好的鎮(zhèn)痛作用，很大程度地改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)緩解晚期癌痛患者應(yīng)用價(jià)值較高。在癌癥晚期，疼痛成為患者最常見和最難忍受的癥狀之一，為患者帶來極大的不適，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量[4]。一般癌癥患者到了晚期全身各臟器相繼衰竭，功能減退，甚至生活無法自理，對(duì)身體及心靈均造成較為嚴(yán)重的影響。在治療時(shí)，應(yīng)盡量保持一個(gè)相對(duì)安靜、舒適的環(huán)境，增強(qiáng)患者對(duì)身體不適的耐受力，加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，包括皮膚、各類外分泌腺黏膜的護(hù)理，預(yù)防各類感染及并發(fā)癥。在患者經(jīng)歷死亡恐懼、死亡逃避、再到逃離接受、趨近接受和自然接受的過程中，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬整體的貼心關(guān)懷，進(jìn)行必要的死亡教育，引導(dǎo)正確的死亡觀念，使患者能以平靜的心態(tài)和自然的狀態(tài)走向生命盡頭。

3.2 服務(wù)模式的變化 以往晚期癌癥患者多數(shù)在醫(yī)院里度過生命最后時(shí)光，較少研究患者和家屬對(duì)死亡的態(tài)度，不能一步步引導(dǎo)他們接受和面對(duì)死亡，且普遍存在過度醫(yī)療、忽視患者感受等問題。隨著舒緩療護(hù)在我國(guó)的推廣和發(fā)展，目前可以提供住院、家訪、日間舒緩、醫(yī)療顧問、心理疏導(dǎo)等多種服務(wù)模式。服務(wù)人員由最初的醫(yī)師、護(hù)士擴(kuò)展到全科醫(yī)師、全科護(hù)士、臨床護(hù)理專家、心理咨詢師、社會(huì)工作者、志愿者、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、法律顧問等，除提供全面的醫(yī)療和日常生活服務(wù)外，更加注重患者臨終感受。研究學(xué)者們研究制定了多種基于癌癥患者生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)、中文版死亡態(tài)度描繪量表(DAP-R量表)、生存期評(píng)估量表等多種方法，不斷進(jìn)行改善和經(jīng)驗(yàn)的積累，起到客觀評(píng)價(jià)其服務(wù)內(nèi)容和效果的目的。

3.3 不同服務(wù)模式的對(duì)比 基于在全國(guó)已開展的上海模式、青島模式和長(zhǎng)春模式進(jìn)行總結(jié)概括，說明實(shí)施舒緩醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，見表1。

表1 我國(guó)不同舒緩醫(yī)療模式的對(duì)比情況

4 舒緩療護(hù)在實(shí)施過程中仍然存在的問題

我國(guó)舒緩醫(yī)療服務(wù)正處于起步階段，知曉率較低，醫(yī)務(wù)人員及家屬的觀念需要轉(zhuǎn)變，對(duì)其認(rèn)識(shí)和研究是一個(gè)趨勢(shì)。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)醫(yī)院開設(shè)舒緩療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目、床位占有率較低、業(yè)務(wù)用房面積和設(shè)備缺乏、病房設(shè)施不能滿足患者多樣化、客制化需求；政府投入資金和社會(huì)支持有限，使舒緩療護(hù)發(fā)展較為緩慢；多數(shù)醫(yī)學(xué)院校未開設(shè)相關(guān)專業(yè)，無法培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員；在實(shí)際工作中缺乏一系列的管理措施、標(biāo)準(zhǔn)化流程以及職業(yè)發(fā)展的技術(shù)職稱評(píng)定機(jī)制等。

5 海南省實(shí)施舒緩療護(hù)的意義

5.1 海南省關(guān)于舒緩療護(hù)的調(diào)查結(jié)果及意義 筆者對(duì)海南省人群進(jìn)行了關(guān)于個(gè)人生命觀念的調(diào)查，針對(duì)調(diào)查結(jié)果分別按照性別及年齡段兩個(gè)緯度進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，根據(jù)我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)年齡分段法，分為青年(＜45歲)、中年(45～60歲)、老年(＞60歲)三個(gè)年齡段。結(jié)果顯示，對(duì)于生命及死亡態(tài)度，性別差異較小，可忽略不計(jì)。各年齡段平均51%的人群對(duì)死亡不感到恐懼，平均66.6%的人群從未認(rèn)真思考過死亡這一概念，年齡段差異均不明顯；對(duì)于器官捐獻(xiàn)態(tài)度，55.6%的青年人愿意捐獻(xiàn)器官，而中老年人僅有32.1%愿意捐獻(xiàn)器官；對(duì)于晚年疾病纏身時(shí)對(duì)死亡的態(tài)度，80.56%的青年人選擇自然死亡而不是全身插管維持生命，中老年人群也有57.1%表示愿意自然死亡；無論是青年人還是中老年人群，平均87.3%表示在生命后期有權(quán)利決定自己的生死和生活狀態(tài)。通過調(diào)查結(jié)果來看，年輕一代對(duì)于死亡的態(tài)度已經(jīng)有向舒緩醫(yī)療傾斜的明顯趨勢(shì)，對(duì)捐獻(xiàn)器官等較不傳統(tǒng)行為的觀念也逐漸開放，中老年人也對(duì)舒緩療護(hù)持接納態(tài)度。再加上海南人民傳統(tǒng)觀念和習(xí)俗，認(rèn)為死亡這一過程應(yīng)該盡量舒適地與家人一起享受最后時(shí)光，必須要有尊嚴(yán)地在自己家里完成，因此舒緩療護(hù)在海南省更容易廣泛推行。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該深刻了解技術(shù)背后的各種社會(huì)原因，與患者及家屬共同維護(hù)起生命的質(zhì)量和尊嚴(yán)。

5.2 對(duì)海南省實(shí)施舒緩療護(hù)的建議 目前，關(guān)于舒緩療護(hù)在全國(guó)已積極開展研究，通過中國(guó)知網(wǎng)對(duì)舒緩療護(hù)關(guān)鍵詞搜索結(jié)果看到，由2011年的20篇文獻(xiàn)到2012年的72篇文獻(xiàn)，截止2015年年底，共發(fā)表140篇文獻(xiàn)，主要集中在上海地區(qū)，重點(diǎn)研究舒緩療護(hù)現(xiàn)狀、政策研究、實(shí)施效果評(píng)估方面。而海南省對(duì)舒緩療護(hù)的研究較少，故在海南省研究和推行舒緩療護(hù)是一個(gè)很好的契機(jī)。海南省以生態(tài)養(yǎng)老、旅居養(yǎng)老與旅游業(yè)相結(jié)合，力圖將醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)打造成海南的一張“金字招牌”，把海南打造成中外游客的醫(yī)療健康養(yǎng)生天堂。習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上也強(qiáng)調(diào)，沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康。國(guó)家與省市相關(guān)政策的出臺(tái)，對(duì)海南省舒緩療護(hù)的實(shí)施必將起到推動(dòng)作用。建議加大政府對(duì)舒緩醫(yī)療軟硬件的投入、研究符合當(dāng)?shù)靥厣谋ｋU(xiǎn)框架與體系、制定相關(guān)政策給予支持；醫(yī)學(xué)院校開設(shè)相關(guān)專業(yè)、培養(yǎng)單位開展舒緩療護(hù)的繼續(xù)教育措施，使醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者了解舒緩療護(hù)的歷史背景、相關(guān)法律制度、福利制度、臨終期對(duì)患者和家屬的心理治療等情況；充分利用海南省地理環(huán)境及政策優(yōu)勢(shì)開展特色服務(wù)，提倡中醫(yī)療法；利用海南國(guó)際醫(yī)學(xué)交流培訓(xùn)中心平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)外學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流；開展舒緩療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，創(chuàng)辦期刊，記錄和分享患者的感受；組織公益性質(zhì)的志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)，從日常生活護(hù)理方面多關(guān)心患者。積極開展實(shí)踐與探索帶有福利性質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的臨終關(guān)懷社會(huì)工作，為政府相關(guān)部門提供決策依據(jù)。

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R197.323

C

1003—6350（2017)06—1007—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.051

2016-10-10)

劉瓊。E-mail：liuqiong301hp@126.com。