郭偉

醫(yī)保稽查要從規(guī)范醫(yī)療診斷入手

郭偉

醫(yī)保職能部門對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，主要依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷、生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》這3個目錄進(jìn)行審核、稽查，這是建立在醫(yī)院誠信和正確住院診斷的基礎(chǔ)上，原則上完全正確、可行。

然而在工作中，醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保審核、稽查的廣度、深度、力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有些問題得不到深入剖析和糾正，難以保障醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈２T的利益。因此要從源頭遏制、規(guī)避不規(guī)范行為，更深層次地切入醫(yī)?；?。

一、全區(qū)社?；鹫骼U管理的主要問題

從對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果僅僅從病歷中的疾病診斷名稱上看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)是否規(guī)范，不一定能得出正確的結(jié)論。譬如，臨床診斷為“急性肺炎”，那么使用三、四聯(lián)抗生素加兩、三種具有抑菌作用的中成藥，原則上都是合理的，只能算是用藥過量。如果病員患的僅僅是“感冒”，那么可以不使用抗生素，或在感冒后期使用一種普通抗生素控制繼發(fā)性細(xì)菌感染即可。前述治療方案則屬于過度醫(yī)療，濫用藥物，既造成醫(yī)保基金浪費(fèi)，又可能破壞病員體內(nèi)的正常菌群，傷害免疫系統(tǒng)，降低人體抵抗力。

從醫(yī)學(xué)診斷是否成立的角度看檢查、醫(yī)療的科學(xué)合理性，就是把稽查環(huán)節(jié)前移到診斷依據(jù)上，把注意力集中在診斷依據(jù)是否真實(shí)充分上，再對疾病診斷的科學(xué)性、檢查治療的合理性進(jìn)行研斷，這樣就能更有效地監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。

二、需要警惕的幾種診斷現(xiàn)象

基于上述現(xiàn)象，要逐步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為，應(yīng)對以下幾種情況進(jìn)行有效監(jiān)督。

無中生有。病歷的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查和?？茩z查中均沒有記錄，也沒有輔助檢查資料予以佐證，卻突然冒出一些疾病診斷名稱，如腦缺血、骨質(zhì)疏松?；騿螒{一次尿糖增高，即給出“糖尿病”的診斷。

把癥狀提升為疾病診斷名稱。有的醫(yī)院把水腫、腹瀉、發(fā)燒、咳嗽等癥狀，均單獨(dú)寫成疾病的診斷名稱。在“慢性腎功能衰竭”的診斷之后，并列出“尿酸血癥”的診斷。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還把一些中醫(yī)術(shù)語的癥狀或診斷名稱夾雜到西醫(yī)病歷中，中西醫(yī)病癥不分。

把正規(guī)的診斷名稱分解成多個疾病診斷名稱。如把“慢性支氣管炎急性發(fā)作”分解成“慢性支氣管炎穩(wěn)定期”和“急性支氣管炎”，有些病人的入院診斷甚至多達(dá)10余個，這些診斷顯然不夠科學(xué)、規(guī)范和準(zhǔn)確。

拔高診斷名稱。如把“中度貧血”診為“重度貧血”，“Ⅱ級心功”診為“Ⅲ級心功”“Ⅳ級心功”，把“急性胃腸炎”診成“痢疾”“胃潰瘍”等等。

歪曲診斷。對因斗毆、車禍等受傷入院的病人直接按照“皮膚感染”“化膿感染”書寫病歷；把“清創(chuàng)縫合”的醫(yī)囑，改成“大換藥”或“膿包引流”。造成同樣是抗菌、換藥、對癥的治療原則，卻模糊醫(yī)?？蓤?bào)、不可報(bào)的政策界線。

入院診斷、初步診斷、修正診斷、出院診斷以及病案首頁上的診斷缺乏內(nèi)在聯(lián)系。病程記錄中，沒有必要的證據(jù)支持修正診斷，或者根本沒有記錄。如某病人的入院診斷為“中暑、水電解質(zhì)紊亂”，出院診斷卻變成“中暑、腦缺血”，既沒有相關(guān)輔助檢查結(jié)果予以佐證，又沒有在病程記錄中修正診斷或補(bǔ)充診斷來確認(rèn)新的診斷名稱。

排序混亂。有些醫(yī)院把握不住第一診斷，往往把一些老毛病、小毛病羅列一長串，而把穩(wěn)定期的大病、重病放在第一診斷位置上，為濫檢查、濫用藥物制造借口，造成醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。

三、避免診斷虛假現(xiàn)象的措施

個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病的診斷名稱這一源頭性環(huán)節(jié)上“?；ㄕ小保饔^動機(jī)較多。比如為了牟取不正當(dāng)利益，在醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)故意造假，圍繞虛假的診斷進(jìn)行正規(guī)檢查治療，增加用藥指征，為過度檢查、過度醫(yī)療埋下伏筆。同時(shí)也有“小病大治，短病長治，急病緩治，輕病重治，無病也治”的現(xiàn)象存在，其目的還是在于掩人耳目，最終以亂收費(fèi)、高收費(fèi)行為，達(dá)到詐騙、套取醫(yī)?；鸬哪康摹?/p>

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷上的紕漏應(yīng)該引起醫(yī)保審核、稽查人員的高度重視?；槿藛T如果沒有一定的醫(yī)學(xué)常識，就不能及時(shí)、準(zhǔn)確認(rèn)定其檢查、醫(yī)療的合理性。因此，在醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)上應(yīng)該首選具有醫(yī)學(xué)學(xué)歷者。同時(shí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)和交流，全面提高醫(yī)保審核、稽查水平，才能有效規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

（作者單位：通江縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 ）