錢佩華

（君嶺健康管理咨詢（上海）有限公司，上海市200127）

一、健康保險(xiǎn)的發(fā)展機(jī)遇

（一）健康保險(xiǎn)在商業(yè)保險(xiǎn)中的發(fā)展機(jī)遇

近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展迅速，其中健康保險(xiǎn)的發(fā)展也迎來(lái)了非常好的時(shí)機(jī)。健康保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)模的數(shù)據(jù)顯示，2016年健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入超過(guò)4000億元，按照我國(guó)保監(jiān)會(huì)對(duì)于健康保險(xiǎn)的分類來(lái)看，其中70%的保費(fèi)收入來(lái)源于重疾保險(xiǎn)。如果從國(guó)外對(duì)健康保險(xiǎn)的分類角度來(lái)看，重疾保險(xiǎn)是屬于壽險(xiǎn)類的，因此對(duì)于真正意義上的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，目前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的供給嚴(yán)重不足，已無(wú)法滿足百姓日益增長(zhǎng)的健康保障需求。

大健康產(chǎn)業(yè)相關(guān)的數(shù)據(jù)顯示，2016年健康產(chǎn)業(yè)的規(guī)模接近3萬(wàn)億元，其中健康保險(xiǎn)的占比約為13%。按照《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》的指導(dǎo)目標(biāo)，2020年健康產(chǎn)業(yè)的規(guī)模將達(dá)到8萬(wàn)億元；如果按照健康保險(xiǎn)規(guī)模占比13%來(lái)計(jì)算，到2020年，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入預(yù)計(jì)將達(dá)到1.1萬(wàn)億元。對(duì)于健康保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，這個(gè)增量與增速是相當(dāng)可觀的，這同樣也說(shuō)明健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展空間十分巨大。

我國(guó)保監(jiān)會(huì)將健康保險(xiǎn)分為四大類，結(jié)合目前的市場(chǎng)需求來(lái)看，其中發(fā)展前景最好的兩類險(xiǎn)種，從短期保險(xiǎn)來(lái)看是以醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷為主要保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)療保險(xiǎn)，從長(zhǎng)期保險(xiǎn)來(lái)看則是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。對(duì)于我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)保障體系與養(yǎng)老健康體制的設(shè)計(jì)來(lái)說(shuō)，以這兩類產(chǎn)品為代表的商業(yè)健康保險(xiǎn)扮演著補(bǔ)充角色，且隨著健康保險(xiǎn)的發(fā)展，這一角色仍然會(huì)持續(xù)。因此，如何在整體的社會(huì)保險(xiǎn)與養(yǎng)老體制中扮演好這一角色，值得思考與探究。

（二）醫(yī)療體系改革為健康保險(xiǎn)帶來(lái)的機(jī)遇

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在過(guò)去發(fā)展得比較緩慢，在一定程度上受制于國(guó)家整體的醫(yī)療體系。不過(guò)，從2016年開始，國(guó)家推行了新一輪醫(yī)療體系改革，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造出大量機(jī)遇。

一方面，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，新醫(yī)療體系改革允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，將《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)擴(kuò)展到行政區(qū)劃，實(shí)現(xiàn)“一次注冊(cè)，區(qū)域有效”。雖然這一政策在落地環(huán)節(jié)尚存在很多障礙，但后續(xù)與此相配套的政策會(huì)陸續(xù)發(fā)布。例如，對(duì)醫(yī)生管理存在的問(wèn)題，后續(xù)會(huì)由醫(yī)師管理信息系統(tǒng)與醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行醫(yī)生的管理與培訓(xùn)。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)政策的推廣，將會(huì)很大程度提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)中承擔(dān)更重要的角色。

另一方面，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在原來(lái)的醫(yī)療體系中，受制于信息的不對(duì)稱性，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的信息交流并不充分，導(dǎo)致過(guò)度就醫(yī)、醫(yī)患勾結(jié)等不良現(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，嚴(yán)重影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。在新的醫(yī)療體系下，越來(lái)越多的醫(yī)院意識(shí)到商業(yè)健康保險(xiǎn)在整體醫(yī)療費(fèi)用中承擔(dān)的支付角色，同時(shí)也有越來(lái)越多的醫(yī)院嘗試與保險(xiǎn)公司聯(lián)合搭建更加完善的信息交流體系與財(cái)務(wù)支付體系。醫(yī)療信息的逐步開放，將為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)非常積極的影響。

此外，近年來(lái)互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，為商業(yè)健康保險(xiǎn)帶來(lái)了更多機(jī)遇?；ヂ?lián)網(wǎng)高效與便利的優(yōu)勢(shì)對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)說(shuō)意味著更通暢的信息獲取與更便捷的保險(xiǎn)服務(wù)。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，客戶可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)快速收集與比較各種同類保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)“貨比三家”；越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司開通了網(wǎng)上投保方式，為客戶帶來(lái)更快速、簡(jiǎn)化的投保流程；客戶投保后可自助查詢保單、咨詢問(wèn)題、申請(qǐng)服務(wù)等，大大優(yōu)化了保險(xiǎn)服務(wù)體驗(yàn)。

（三）“健康保險(xiǎn)+健康管理”在健康養(yǎng)老領(lǐng)域的應(yīng)用

健康保險(xiǎn)與健康管理結(jié)合，是健康產(chǎn)業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)緊密結(jié)合的前提。傳統(tǒng)意義上的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品（例如壽險(xiǎn)）可以理解為一種儲(chǔ)蓄行為，另外一類與之相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品則為與健康相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品?；诖颂匦?，相配套的醫(yī)療服務(wù)和健康維護(hù)與促進(jìn)服務(wù)體系可以與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品緊密結(jié)合，這種“健康保險(xiǎn)+健康管理”的模式與養(yǎng)老服務(wù)體系的思路與運(yùn)營(yíng)流程十分契合。

從目前養(yǎng)老服務(wù)體系的全產(chǎn)業(yè)鏈來(lái)看，從前期的健康預(yù)防與健康保護(hù)，到中間與健康相關(guān)的保險(xiǎn)保障，再到相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，以及后續(xù)的慢病管理與康復(fù)管理等，各個(gè)環(huán)節(jié)都離不開商業(yè)健康保險(xiǎn)。因此，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司與各種健康服務(wù)的提供商之間建立緊密的產(chǎn)品與服務(wù)銜接，將大大有利于“健康保險(xiǎn)+健康管理”模式的發(fā)展與衍生。隨著時(shí)間推移，這一模式將在更多年齡段的客群中發(fā)揮作用。

二、健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

在健康保險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中，擁有著眾多機(jī)遇的同時(shí)也面臨著大量挑戰(zhàn)。眾所周知，我國(guó)的老齡化問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，2015年我國(guó)60歲及以上人口達(dá)到2.22億，占總?cè)丝诘?6.15%。預(yù)計(jì)到2020年，老年人口達(dá)到2.48億，老齡化水平達(dá)到17.17%（國(guó)際對(duì)應(yīng)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)為10%）。在國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速提升、生活質(zhì)量快速提高的同時(shí)，民眾對(duì)于養(yǎng)老、健康管理等方面的需求呈指數(shù)式增長(zhǎng)，整個(gè)健康行業(yè)呈現(xiàn)嚴(yán)重的供給缺失現(xiàn)象。但是對(duì)于經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，在大量的需求面前如何做好風(fēng)險(xiǎn)控制，成為這些保險(xiǎn)公司面臨的最大問(wèn)題。

目前，在健康保險(xiǎn)行業(yè)，越來(lái)越多的產(chǎn)品在互聯(lián)網(wǎng)上銷售，也有越來(lái)越多的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開始作為經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的渠道。這些互聯(lián)網(wǎng)渠道的強(qiáng)勢(shì)經(jīng)營(yíng)與過(guò)分追求簡(jiǎn)化可能會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方式（如客戶篩選、健康告知、資料審核等）失效。但是對(duì)于健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)控制是保證產(chǎn)品正常運(yùn)行不可缺少的環(huán)節(jié)。因此，如何在互聯(lián)網(wǎng)化的大環(huán)境下做好風(fēng)險(xiǎn)控制，是當(dāng)前健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展面臨的最大挑戰(zhàn)。

三、健康保險(xiǎn)的發(fā)展戰(zhàn)略

結(jié)合目前健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的大趨勢(shì)，未來(lái)的健康保險(xiǎn)將會(huì)是保險(xiǎn)保障與健康服務(wù)相結(jié)合的一個(gè)整體。在這個(gè)整體中，客戶不僅僅會(huì)得到財(cái)務(wù)上的保障，更會(huì)享受到包含健康預(yù)防、醫(yī)療協(xié)助、康復(fù)管理等一系列全方位的健康服務(wù)。另外，在互聯(lián)網(wǎng)化的今天，健康保險(xiǎn)的發(fā)展將會(huì)越來(lái)越側(cè)重于優(yōu)化客戶的體驗(yàn)。因此，健康保險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展戰(zhàn)略，主要集中在以下幾個(gè)方面。

（一）建立有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系

如前文所述，健康保險(xiǎn)行業(yè)傳統(tǒng)的風(fēng)控體系在互聯(lián)網(wǎng)化的大環(huán)境下面臨著很大挑戰(zhàn)，因此可通過(guò)與醫(yī)院、診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立信息互通機(jī)制、對(duì)銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品的互聯(lián)網(wǎng)渠道進(jìn)行有效甄別、對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)完善的投保與理賠規(guī)則等，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制體系的優(yōu)化。

（二）搭配全面的健康管理服務(wù)

隨著百姓對(duì)健康生活的需求日益增長(zhǎng)，健康管理服務(wù)與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的聯(lián)系將會(huì)越來(lái)越緊密。因此，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司需通過(guò)加強(qiáng)與健康預(yù)防、就醫(yī)協(xié)助、康復(fù)協(xié)助、慢病管理等服務(wù)的提供商合作，來(lái)完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的服務(wù)體系，在為客戶提供保險(xiǎn)保障與全面服務(wù)的同時(shí)，也可以幫助客戶關(guān)注自身健康，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)客戶的風(fēng)險(xiǎn)控制。

（三）創(chuàng)新優(yōu)化客戶體驗(yàn)

隨著健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的互聯(lián)網(wǎng)化，客戶對(duì)流程體驗(yàn)的要求也越來(lái)越高。因此，對(duì)于客戶的投保、保單服務(wù)、理賠服務(wù)等流程體驗(yàn)的優(yōu)化與創(chuàng)新，是健康保險(xiǎn)發(fā)展中不可或缺的一環(huán)。例如，對(duì)于理賠服務(wù)流程的優(yōu)化，目前越來(lái)越多保險(xiǎn)公司已經(jīng)與醫(yī)院建立起直接結(jié)算的體系，客戶在指定的醫(yī)院就醫(yī)時(shí)可無(wú)需支付醫(yī)療費(fèi)用，直接由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，使客戶體驗(yàn)度大大提高。

［1］ 《“健康中國(guó)”2030 規(guī)劃綱要》，中共中央、國(guó)務(wù)院．

［2］《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》，衛(wèi)計(jì)委．

［3］《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》，國(guó)務(wù)院辦公廳．

［4］《2016年保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告》，保監(jiān)會(huì)．