王秀霞，李達(dá)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院輔助生殖中心，沈陽 110004)

·中華醫(yī)學(xué)生殖醫(yī)學(xué)分會論壇·

輔助孵化技術(shù)新證據(jù)

王秀霞，李達(dá)*

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院輔助生殖中心，沈陽 110004)

輔助孵化技術(shù)是利用激光、機(jī)械或化學(xué)方法在胚胎透明帶上制造一處缺損或裂隙，有利于胚胎從透明帶孵出，增加著床的可能性。截止當(dāng)前，大量研究提示輔助孵化技術(shù)能夠有效改善臨床妊娠率，尤其針對預(yù)后不良的患者。但關(guān)于輔助孵化技術(shù)對胚胎移植結(jié)局的影響國內(nèi)外仍存在許多爭議。最新的Meta分析納入了當(dāng)前最新的涉及輔助孵化的隨機(jī)對照試驗，在增加研究統(tǒng)計學(xué)效能的同時，對以往的研究結(jié)果進(jìn)行了更新。

輔助孵化； 輔助生殖技術(shù)； 臨床結(jié)局

(JReprodMed2017，26(7)：627-629)

一、輔助孵化發(fā)展背景

自20世紀(jì)70年代以來，輔助生殖技術(shù)(ART)迅猛發(fā)展。過去35年，ART，包括卵巢刺激、卵母細(xì)胞冷凍/復(fù)蘇、受精、胚胎培養(yǎng)和移植等方案，為不孕癥的治療帶來了福音，然而一些新技術(shù)(如輔助孵化技術(shù))是否能提高臨床妊娠結(jié)局仍存在風(fēng)險和爭議[1]。

人類胚胎被一層名為透明帶的糖蛋白包圍，透明帶僅允許頂體完整的精子受精并能阻止多個精子的進(jìn)入。受精后，透明帶壓縮并塑造胚胎，既可以促進(jìn)受精卵經(jīng)由輸卵管進(jìn)入子宮內(nèi)膜腔，又保護(hù)胚胎免受微生物和免疫細(xì)胞的損害[2]。隨后，囊胚突破透明帶開始植入，若未突破透明帶會致植入失敗。人為的破壞透明帶的技術(shù)被稱為輔助孵化(AH)，即利用激光、機(jī)械或化學(xué)等方法在胚胎透明帶上制造一處缺損或裂隙，有利于胚胎從透明帶孵出，增加著床的可能性。

輔助孵化可能通過下列三種機(jī)制改善胚胎植入：(1)體外受精、冷凍保存[3]或細(xì)胞培養(yǎng)[4]會引起透明帶硬化，輔助孵化可以解決這類問題；(2)輔助孵化可能與胚胎植入預(yù)期有關(guān)[5]，用外源性促性腺激素進(jìn)行卵巢刺激的患者的植入窗口期相比自然周期患者提前了1～2 d[6]；(3)人工開放透明帶也可以促進(jìn)胚胎和子宮內(nèi)膜之間的代謝產(chǎn)物、生長因子和信息的交換[7]。

二、輔助孵化技術(shù)應(yīng)用

輔助孵化一般在胚胎移植前，受精后第3、5或6天利用多種方法開展，包括利用酸化Tyrode溶液在透明帶中鉆孔、玻璃微針部分切除[8]、激光切除[9]和壓電顯微操縱器的使用[10]。透明帶也可以被蛋白酶、酸化Tyrode溶液或激光打薄，從而保證了透明帶的完整性[11-12]。

1990年首次報道了應(yīng)用機(jī)械方法切開透明帶[局部剝離術(shù)(PZD)]提高胚胎植入率的研究[13]。此后，報道了一篇隨機(jī)對照試驗，該試驗對取卵后72 h的患者進(jìn)行選擇性輔助孵化操作，當(dāng)選擇具有“不良預(yù)后”的胚胎(基于透明帶厚度、卵裂球數(shù)、卵母細(xì)胞數(shù)量變異率、母親年齡等)時，植入率有所改善[14]?；谠絹碓蕉嗟呐R床報道，許多輔助生殖機(jī)構(gòu)已納入輔助孵化技術(shù)，旨在改善臨床療效及妊娠結(jié)局。

三、輔助孵化最新證據(jù)

就輔助孵化技術(shù)是否能夠改善其他重要的臨床結(jié)局，例如活產(chǎn)率、多胎妊娠率等，以及是否與一些不良妊娠結(jié)局如流產(chǎn)率相關(guān)等，早期兩篇Meta分析提出了這些問題的分析結(jié)果[15-16]。然而這兩篇研究存在一些顯著的研究限制，例如Carney等[15]使用的是固定效應(yīng)模型，而沒有采用更合理的隨機(jī)效應(yīng)模型來分析和報道關(guān)于輔助孵化的研究結(jié)果；同時這兩個研究使用了差異的風(fēng)險評估體系，包括了不同的數(shù)據(jù)源論文，因此得出的結(jié)論需要謹(jǐn)慎理解。

為進(jìn)一步澄清輔助孵化技術(shù)對妊娠結(jié)局的影響，新的研究[17]遵循國際公認(rèn)的PRISMA聲明，對最新的涉及輔助孵化的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和Meta分析，在增加研究統(tǒng)計學(xué)效能的同時，對以往的研究結(jié)果進(jìn)行了更新。該研究不僅科學(xué)運用了相關(guān)統(tǒng)計學(xué)方法，也開展了多個亞組和敏感性分析來探索異質(zhì)性的來源，從多個角度證明研究結(jié)果的可靠性和一致性。該研究共檢索了2 133篇文章，其中PubMed中1 347篇、Web of Science中765篇、Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫21篇。應(yīng)用納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，納入了共包含6 459參與者的36個隨機(jī)對照研究。結(jié)果的證據(jù)級別定義為：A級，支持或反對該建議的證據(jù)強(qiáng)有力；B級，支持或反對該建議的證據(jù)中等強(qiáng)度；C級，沒有足夠的證據(jù)來支持或反對該建議。

該研究結(jié)果顯示：就臨床妊娠率而言，輔助孵化能夠適度提高臨床妊娠率(證據(jù)B級)，OR(95%CI)值為1.16(1.00，1.36)；相比IVF，ICSI可以適度提高臨床妊娠率(證據(jù)A級)，OR(95%CI)值為1.34(1.03，1.75)；相比激光法，化學(xué)法和機(jī)械法可以適度提高臨床妊娠率(證據(jù)A級)，OR(95%CI)值分別為1.26(1.01，1.57)和1.68(1.17，2.42)；既往有不良IVF結(jié)局的新鮮胚胎移植可以適度提高臨床妊娠率(證據(jù)B級)，OR(95%CI)值為1.39(1.01，1.90)；既往無不良IVF結(jié)局的凍融胚胎移植可以明顯提高臨床妊娠率(證據(jù)A級)，OR(95%CI)值為1.75(1.22，2.52)。

就活產(chǎn)率而言，沒有證據(jù)提示輔助孵化能夠增加活產(chǎn)率(證據(jù)C級)。

就多胎妊娠率，輔助孵化可以明顯提高多胎妊娠率(證據(jù)B級)，OR(95%CI)值為1.50(1.11，2.01)；相比化學(xué)法和機(jī)械法，激光法可以明顯提高多胎妊娠率(證據(jù)A級)，OR(95%CI)值為1.87(1.33，2.63)；相比IVF，ICSI可以明顯提高多胎妊娠率(證據(jù)B級)，OR(95%CI)值為1.68(1.07，2.64)；相比凍融胚胎移植，新鮮胚胎移植可以明顯提高多胎妊娠率(證據(jù)B級)，OR(95%CI)值為1.52(1.10，2.10)；既往無不良IVF結(jié)局的新鮮胚胎移植可以顯著提高多胎妊娠率(證據(jù)A級)，OR(95%CI)值為1.38(1.01，1.90)。

就流產(chǎn)率而言，沒有證據(jù)提示輔助孵化能夠增加流產(chǎn)率(證據(jù)C級)。

據(jù)目前分析，輔助孵化會提高臨床妊娠率和多胎妊娠率。未來仍需更多更廣的隨機(jī)對照試驗研究輔助孵化技術(shù)對活產(chǎn)、流產(chǎn)和其他長期妊娠結(jié)局的影響。

四、輔助孵化技術(shù)的安全性

輔助孵化技術(shù)在改善植入率的同時帶來許多異于IVF的特異并發(fā)癥，包括對胚胎和卵裂球的致命傷害，最終將導(dǎo)致胚胎存活力下降。此外，輔助孵化技術(shù)有增加同卵雙胎妊娠的風(fēng)險[18-19]。值得注意的是，胚胎經(jīng)輔助孵化的患者往往在移植前后應(yīng)用抗生素和類固醇類藥物治療，此類治療可能會使患者妊娠結(jié)局面臨潛在的風(fēng)險和副作用。

目前仍無指南明確指示患者應(yīng)用輔助孵化技術(shù)，因為還沒有充分證據(jù)能夠證明輔助孵化確實有利于妊娠結(jié)局。美國生殖技術(shù)協(xié)會(SART)和美國生殖醫(yī)學(xué)會(ASRM)建議≥38歲的女性，或胚胎質(zhì)量較差的女性在至少有兩個ART周期失敗的基礎(chǔ)上選擇性應(yīng)用輔助孵化技術(shù)。擁有無法解釋的IVF周期失敗的患者在后續(xù)治療周期中妊娠幾率同樣降低，針對這一問題，已經(jīng)有人提出并解釋了其重復(fù)失敗的可能機(jī)制：透明帶硬化、卵巢刺激后胚胎和子宮內(nèi)膜植入窗口之間的不同步化，以及孵化所需的細(xì)胞能量缺乏[20]。

根據(jù)最新的Meta分析[17]所提供的輔助孵化新證據(jù)，我們認(rèn)為輔助孵化技術(shù)可以應(yīng)用在以往有不良妊娠結(jié)局的患者以及凍融胚胎移植的患者，從而改善臨床妊娠結(jié)局。而在執(zhí)行輔助孵化時，同樣存在活產(chǎn)率并無改善以及多胎妊娠率增加的風(fēng)險。影響妊娠結(jié)局的輔助孵化技術(shù)方法仍在探索研究中。最新研究證據(jù)表明，相比激光法，化學(xué)法和機(jī)械法可以適度提高臨床妊娠率[17]。然而，機(jī)械方法也可能具有不利影響，例如卵裂球脫離、沒有囊胚擴(kuò)張的早熟孵化，或由于透明帶缺乏而存在的潛在風(fēng)險?；瘜W(xué)方法具有因保留透明帶而保護(hù)胚胎的優(yōu)點，然而在實驗操作期間會降低卵裂球的損害風(fēng)險。激光方法雖在新的研究證據(jù)表明不會提高臨床妊娠率，但仍具有快速、可控和安全的顯微切割等優(yōu)點。

關(guān)于妊娠結(jié)局的其他結(jié)果，新證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)輔助孵化技術(shù)能提高臨床活產(chǎn)率，仍需更多的臨床試驗來研究輔助孵化與臨床活產(chǎn)率的關(guān)系，并完善其他妊娠結(jié)局，如新生兒畸形風(fēng)險也需要進(jìn)一步研究，因為目前大部分臨床對照試驗并未納入這一部分內(nèi)容。一項臨床對照試驗[21]評估了134名激光輔助孵化技術(shù)應(yīng)用后的新生兒結(jié)局，該研究發(fā)現(xiàn)主要先天畸形率(2.2%)和輕度先天畸形率(10.4%)并未顯著增加，同期同一所機(jī)構(gòu)的所有新生兒這兩項畸形率分別為3.0%和11.1%。未來仍需更多臨床對照試驗開展，進(jìn)一步研究新生兒其他系統(tǒng)的畸形。

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[編輯：羅宏志]

New evidence for assisted hatching techniques

WANGXiu-xia，LIDa*

CenterofReproductiveMedicine，DepartmentofObstetrics&Gynecology，ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110004

Assisted hatching (AH) techniques are the manipulation of the zona pellucida by laser，mechanical，or chemical means，with the aim of facilitating embryo implantation.An emerging body of evidence suggests that AH may improve clinical pregnancy rate，particularly in poor prognosis patients.However，there still remains considerable uncertainty.This study involves the most up-to-date meta-analysis about AH，and the results of previous studies are updated and the statistical performance is increased.

Assisted hatching； Assisted reproductive technology； Pregnancy outcomes

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.001

2017-02-23；

2017-03-31

國家自然科學(xué)基金(81671423)

王秀霞，女，遼寧沈陽人，博士，教授，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

，Email：leeda@sina.cn)