胡慶磊 杜翠萍 楊揚(yáng) 白素娟

·調(diào)查研究·

上海市普陀區(qū)20歲以上人群阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征流行病學(xué)調(diào)查

胡慶磊 杜翠萍 楊揚(yáng) 白素娟

目的 調(diào)查上海市普陀區(qū)20歲以上成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的患病率情況,探討該研究人群OSAHS發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 針對上海市普陀區(qū)內(nèi)各企事業(yè)單位前來本院體檢的人員進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)前期問卷調(diào)查所獲取人群睡眠打鼾情況的嚴(yán)重程度，將人群分為2組(1組為無/偶爾/輕度打鼾組，2組為中/重度打鼾組)，從2組中分別隨機(jī)抽取100例作為研究對象，進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)，估算該人群的OSAHS患病率。結(jié)果 共發(fā)放問卷8 000份，回收7 180份，應(yīng)答率為89.8%,有效問卷6 842份，回收合格率為95.3%。被調(diào)查人群的平均年齡為(48.3±14.0)歲，平均體重指數(shù)(BMI)為(23.5±6.1)kg/m2，平均睡眠時(shí)間為(7.0±1.2)h。6 842例中，從不打鼾3 811例(55.7%)、偶爾打鼾222例(3.2%)、輕度打鼾804例(11.8%)、中度打鼾582例(8.5%)、重度打鼾1 423例(20.8%)。以呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h，最低動(dòng)脈血氧飽和度(LSaO2)<0.90為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Epworth嗜睡量表(ESS)評分≥9分，估算上海市普陀區(qū)20歲以上成人OSAHS的患病率為5.10%。從不打鼾、偶爾打鼾、輕度打鼾及不清楚是否打鼾人群中有約1.4%的OSAHS患者。結(jié)論 上海市普陀區(qū)20歲以上成人OSAHS的患病率為5.10%。成人打鼾及OSAHS的主要危險(xiǎn)因素有年齡、性別、體重、BMI、高血壓、吸煙、飲酒。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：49-54)

鼾癥；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；流行病學(xué)；成人

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)指每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀[1]。OSAHS可導(dǎo)致人體各組織器官缺氧，繼而引發(fā)如高血壓、心臟病、腎衰竭、抑郁、癲癇等各系統(tǒng)疾病，甚至誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外、猝死等嚴(yán)重后果[2-3]。鑒于OSAHS具有起病較隱匿、認(rèn)識程度不足、危害嚴(yán)重及患病率較高等特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療具有重要意義。

國內(nèi)目前已經(jīng)完成的OSAHS大樣本流行病學(xué)調(diào)查資料較少，采用的方法和標(biāo)準(zhǔn)不一，結(jié)果差異較大。大多數(shù)研究第1步先對被調(diào)查人群發(fā)放調(diào)查問卷，第2步從評分較高的可疑患者中按比例隨機(jī)選取一定數(shù)量病例行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography, PSG)檢查；而對問卷調(diào)查中無、很少或不清楚自己是否打鼾的人群均不予PSG檢查，可能會(huì)造成OSAHS患者的漏診，低估其患病率。此外，隨著生活方式的改變及生活水平的提高，肥胖人數(shù)的增加，人群打鼾及OSAHS患病率有逐漸升高的趨勢。由于近10年上海地區(qū)無OSAHS患病率的報(bào)道，為補(bǔ)充該研究的空白現(xiàn)狀，進(jìn)一步了解該病的發(fā)病危險(xiǎn)因素，為一級預(yù)防提供指導(dǎo)依據(jù)，我們于2012年4月～2013年12月對上海市普陀區(qū)20歲以上成人進(jìn)行了打鼾及OSAHS方面的流行病學(xué)調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 上海市普陀區(qū)內(nèi)以所在單位為整群前來本院體檢的20歲以上健康成年人。具體調(diào)查對象包括事業(yè)單位在職及退休職工，國有企業(yè)單位在職、退休、下崗職工，私人企業(yè)職工等。

1.2 方法1.2.1 問卷調(diào)查 采用柏林問卷(Berlin questionnaire, BQ)，對前來我院進(jìn)行體檢的各單位人群進(jìn)行面對面訪談式調(diào)查，收集打鼾情況。訪問地點(diǎn)為本院體檢中心。

日間嗜睡評分采用改良的Epworth嗜睡量表[4](Epworth sleepiness scale, ESS)評分，包括閱讀時(shí)、看電視、開會(huì)、坐著與人談話、晚飯后坐著休息、開車或步行等紅綠燈、午休后再次休息時(shí)出現(xiàn)打盹及打瞌睡的情況。

1.2.2 睡眠監(jiān)測

1)分組標(biāo)準(zhǔn)。是否打鼾的標(biāo)準(zhǔn)為被同室者發(fā)現(xiàn)睡眠中有鼾聲反復(fù)發(fā)作。根據(jù)問卷應(yīng)答打鼾情況將所有參與調(diào)查者分為2組：1組為從不打鼾、偶爾打鼾、輕度打鼾及不清楚是否打鼾者(由于不清楚是否打鼾者的鼾聲大小、打鼾頻率、憋氣頻率選項(xiàng)均為無，與不打鼾者相同，將其歸為從不打鼾組)；2組為中度及重度打鼾者。采用隨機(jī)抽樣的方法分別從2組人群中抽取被調(diào)查者，行PSG檢查。

2)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)。AHI≥5次/h，最低動(dòng)脈血氧飽和度(the lowest arterial oxygen saturation，LSaO2)≤0.90,且日間ESS評分≥9分者可診斷為OSAHS。OSAHS按照AHI分為：輕度(5≤AHI≤15)，中度(1530)；缺氧嚴(yán)重程度按照LSaO2分為：輕度(0.85≤LSaO2<0.90)，中度(0.80≤LSaO2<0.85)，重度(LSaO2<0.80)[1]。

3)主要儀器。睡眠監(jiān)測儀(Tyco HypnoPPT M-103800-00,泰科公司，美國)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對定量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布者進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，不滿足者使用秩和檢驗(yàn)；對分類變量資料使用卡方檢驗(yàn)。首先對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布和方差齊性的行卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，不滿足的行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 發(fā)放問卷8 000份，回收7 180份，應(yīng)答率為89.8%,有效問卷6 842份，回收合格率為95.3%。被調(diào)查人群的年齡為20～95歲,男、女的平均年齡、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index, BMI)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 調(diào)查人群的一般人口學(xué)資料

注：a示獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同性別間各項(xiàng)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)

2.2 打鼾認(rèn)知情況 不清楚自己是否打鼾者485例(7.1%)；打鼾且影響別人者1 117例(34.8%)；打鼾聲音非常大，隔壁能聽見者155例(4.8%)。對打鼾的認(rèn)識情況，應(yīng)答率為95.1%，有2 692例(39.3%)認(rèn)為打鼾不需要治療；1 835例(26.8%)認(rèn)為打鼾是病，但不需要治療；2 035例 (29.7%)認(rèn)為打鼾是病，需要治療；另有280例(4.1%)未回答該問題。已接受治療者94例(1.4%)(表2)。

表2 不同性別人群的問卷打鼾情況[n(%)]

參照柏林問卷，按照打鼾頻率由低到高將打鼾分為5級，即從不打鼾、偶爾打鼾(每月1～2次)、輕度(每周1～2次)、中度(每周3～4次)、重度(每天)。有690例(10.1%)回答夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫?；虮镄?，其中每周有3次以上呼吸暫?；虮镄颜?64例(5.3%)。從不打鼾者中女性多于男性，輕度、中度及重度打鼾者均為男性多于女性(表3)。

70歲以前，從不打鼾者所占比率隨年齡增加而降低，60～69歲年齡段人群重度打鼾者所占比率均為最高(總的32%，男性32.9%，女性31.2%)?？?cè)巳骸⒛行?、女性不同年齡段人群打鼾程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4～6)。

表3 各程度打鼾者性別比例[n(%)]

注：a示組內(nèi)不同性別間比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表4 各年齡段人群打鼾程度分布情況[n(%)]

注：a示秩相關(guān)分析，Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.215，P<0.01

表5 各年齡段男性打鼾程度分布情況[n(%)]

注：a示秩相關(guān)分析Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.121，P<0.01

表6 各年齡段女性打鼾程度分布情況[n(%)]

注：a示秩相關(guān)分析，Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.291,P<0.01

2.3 打鼾與日間嗜睡的關(guān)系 中、重度打鼾ESS評分與輕度打鼾、偶爾打鼾、無打鼾各組分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7)。

2.4 與打鼾相關(guān)的生活因素 鑒于上述問卷分析結(jié)果：中、重度打鼾人群的日間嗜睡評分顯著高于不打鼾、偶爾打鼾及輕度打鼾人群，將可能影響打鼾的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。年齡、性別、身高、體重、BMI、高血壓、吸煙、飲酒為打鼾危險(xiǎn)因素(表8)。

表7 各程度打鼾人群ESS評分(n=6 842)

注：a示SNK法兩兩比較，中、重度打鼾組與輕度打鼾、偶爾打鼾、無打鼾各組分別比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)

2.5 OSAHS患病率的篩查 采用隨機(jī)抽樣的方法從2組中各抽取100例，由于不能耐受睡眠監(jiān)測、睡眠時(shí)間較短、導(dǎo)線脫落等原因，造成部分病例睡眠監(jiān)測結(jié)果無效，其中1組中能夠完成監(jiān)測且數(shù)據(jù)完整有效者70例，2組有86例。 PSG結(jié)果及ESS評分見表9。

以AHI≥5次/h且ESS評分≥9分為標(biāo)準(zhǔn)，本組人群OSAHS的患病率為5.10%[即(4 837×1.43%+2 005×13.95%)/6 842]，男性O(shè)SAHS患病率為6.23%[(2 181×1.43%+1 363×13.95%)/3 552]，女性O(shè)SAHS患病率為3.88%[(2 656×1.43%+642×13.95%)/3 290]。

表8 各變量與打鼾相關(guān)性的Logistic回歸分析

表9 各組人群PSG監(jiān)測及ESS評分結(jié)果[n(%)]

注：a示AHI≥5次/h

2.6 與OSAHS相關(guān)的危險(xiǎn)因素 對可能影響OSAHS發(fā)生的因素(年齡、性別、吸煙、飲酒、體重、BMI、高血壓、吸煙、飲酒)進(jìn)行二項(xiàng)Logistic回歸分析得出：性別、年齡、體重、BMI、吸煙、飲酒、高血壓為OSAHS的危險(xiǎn)因素(P<0.05) (表10)。

2.7 BMI診斷OSAHS的界值 以不同BMI數(shù)值為界值繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，曲線下面積為0.782(95%CI=0.708～0.856)。如以BMI≥24.8作為診斷OSAHS的界值，則BMI預(yù)測OSAHS的敏感度為0.78，特異度為0.74 (圖1) 。

表10 危險(xiǎn)因素與OSAHS相關(guān)性的Logistic回歸分析

圖1. 以BMI為界值的OSAHS診斷ROC曲線

3 討論

3.1 問卷發(fā)放及回收問題 印度Udwadia等[5]對來醫(yī)院體檢的658例男性進(jìn)行問卷調(diào)查，應(yīng)答率較高(94%)。本研究采用類似方式，對上海市普陀區(qū)內(nèi)各企業(yè)、事業(yè)單位前來本院體檢的6 842人進(jìn)行打鼾的流行病學(xué)調(diào)查。由于問卷設(shè)計(jì)較為簡單易懂，且由臨床工作人員提前或現(xiàn)場發(fā)放，當(dāng)面督促體檢者填寫，問卷亦取得了較高的應(yīng)答率和合格率(89.8%和95.3%)，針對被調(diào)查單位基本可以做到普查；同時(shí)由于研究對象包括了普陀區(qū)內(nèi)不同性質(zhì)行業(yè)、不同文化層次多個(gè)企事業(yè)單位的在職及退休職工，其結(jié)果較能代表普陀區(qū)內(nèi)成人打鼾及OSAHS的流行病學(xué)情況。

問卷調(diào)查也有其局限性，造成患病率的估算誤差。例如許多患者甚至包括家人都不能準(zhǔn)確說明其是否有睡眠中打鼾和憋氣癥狀，或?qū)Υ蝼氨餁獬潭鹊拿枋霾粶?zhǔn)確，因此僅靠問卷結(jié)果診斷OSAHS易產(chǎn)生較大誤差，可能導(dǎo)致部分病例遺漏，低估其患病率。需在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合PSG檢查結(jié)果，估算OSAHS患病率。

3.2 關(guān)于OSAHS患病率的研究分析 OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為整夜PSG參數(shù)AHI≥5次/h，且有日間嗜睡癥狀ESS評分≥9分[1]。關(guān)于OSAHS的患病率調(diào)查、不同的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)、不同的調(diào)查時(shí)間，研究得出的患病率差異較大。2010年美國的為4.2%，男性5.7%，女性2.8%[6]；與2001年美國報(bào)道的男性3.9%，女性1.2%相比顯著增加[7]。國內(nèi)2003年上海的為3.6%，其中男性5.9%，女性1.5%[8]；2007年廣西的為4.3%，其中男性5.9%，女性2.3%[9]；2009年福州的為4.78%，男性7.91%，女性2.25%[10]；2011年濟(jì)南的為3.98%[11]。近年的總體趨勢是上漲的，且男性的患病率為女性的2倍以上。本研究結(jié)果顯示，在打鼾人群中，回答自己打鼾且影響他人休息者有1 117例(16.32%)；有2 389例(34.92%)回答打鼾聲音輕微；回答打鼾聲音比說話響的有665例(9.72%)；而回答打鼾聲音非常響，隔壁能聽到的僅有155例(2.27%)。若僅以習(xí)慣性響鼾、影響他人休息者為OSAHS的疑似病例行PSG，可能造成OSAHS患者的漏診，從而低估其患病率[12]。

以AHI≥5次/h且ESS評分≥9分計(jì)算，本研究OSAHS的患病率為5.10%(男性6.32%，女性3.88%)，與上海市2003年報(bào)道的3.6%(男性5.9%，女性1.5%)[8]相比有較大幅度升高。分析原因可能有：隨著近年生活水平的提高及生活方式的改變，城市肥胖人口增多，而肥胖是引起OSAHS的重要原因之一。國外有研究[13]表明：在無或輕微打鼾的人群中，有0.3%～5%的OSAHS患者在流行病學(xué)調(diào)查中被忽略。本研究為彌補(bǔ)此項(xiàng)不足，不僅對中、重度打鼾人群行PSG監(jiān)測，同時(shí)也抽取問卷中無、很少及不清楚是否打鼾人群行PSG監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)1.43%的OSAHS患者。

PSG檢查是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。 鑒于PSG檢查耗費(fèi)的人力、物力、財(cái)力較多，一般的流行病學(xué)調(diào)查均采取對被調(diào)查者隨機(jī)抽取部分人群行PSG檢查，再通過被調(diào)查人群患病率估算整體人群的患病率的方法。國外有大樣本的研究選取了1 000人行PSG檢查[7]；國內(nèi)如福州的研究[10]隨機(jī)抽取打鼾≥3級315例、打鼾2級100例行PSG檢查，廣西的研究[9]抽取110例行PSG檢查，2003年上海的研究[8]抽取150例中、重度打鼾患者行PSG檢查。本研究選取問卷中無打鼾及有打鼾癥狀者各100例行PSG檢查，能夠完成檢查且數(shù)據(jù)完整的分別為70、86例，據(jù)此可估算被調(diào)查人群的OSAHS患病率約為5.10%。

3.3 影響打鼾及OSAHS的危險(xiǎn)因素 影響打鼾及OSAHS的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有年齡、性別、體重、BMI、高血壓、吸煙、飲酒等。

與男性相比，女性有更高的脂肪比率和肥胖率，但在50歲之前，男性打鼾及OSAHS的患病率顯著高于女性[13]?？赡苡幸韵略颍耗行陨象w肥胖顯著，而女性則趨于下體肥胖；所以男性上氣道脂肪沉積(如咽側(cè)壁脂肪墊)比女性多,更易狹窄和阻塞；男性吸煙及飲酒者較女性多。

男性、女性打鼾及OSAHS患病的差異還與激素水平相關(guān)。本研究中60～69歲年齡段女性重度打鼾者比例(31.2%)與男性類似(32.9%)。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，雌激素是一種保護(hù)性激素，黃體酮(孕酮)是有效的呼吸刺激物，可穩(wěn)定呼吸控制系統(tǒng)，減少睡眠中呼吸暫停的發(fā)生[14]；而女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，OSAHS患病率增加，未行激素替代治療的絕經(jīng)女性O(shè)SAHS患病率是治療組的4.5倍[7]。雄激素可導(dǎo)致睡眠呼吸暫停，女性的多囊卵巢綜合征患者雄激素升高，OSAHS患病率較高[15]。

國外學(xué)者應(yīng)用柏林問卷初步篩查OSAHS時(shí)，將BMI≥30 kg/m2作為篩選OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)，而亞洲人的體型及肥胖情況與歐美人不同。根據(jù)亞洲人肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，BMI≥25 kg/者為肥胖，患有OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究結(jié)果表明，以BMI≥24.8 kg/m2預(yù)測OSAHS的敏感度為0.78，特異度為0.74，與亞洲人肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)近似。

3.4 本次研究不足之處 我們的研究對象包括了普陀區(qū)內(nèi)不同行業(yè)、不同文化層次的多個(gè)企事業(yè)單位，但不同單位、不同文化層次的人群應(yīng)答率及有效率不一?？傮w上來說，文化水平較高的單位問卷應(yīng)答率及有效率高，檢查配合度較高；文化水平較低的單位則相反。同時(shí)由于認(rèn)識程度不同，各單位、年齡段人群健康體檢的參與程度不同，未能完全隨機(jī)抽取人群進(jìn)行問卷調(diào)查，可能造成問卷及睡眠監(jiān)測結(jié)果出現(xiàn)偏倚。由于人員、經(jīng)費(fèi)等條件所限，目前僅能做到針對前來本院體檢特定人群的流行病學(xué)調(diào)查。今后的研究爭取能夠做到隨機(jī)抽取被調(diào)查單位，并將整個(gè)單位人群完全納入調(diào)查范圍，減小抽樣方法造成的誤差和偏倚，使調(diào)查結(jié)果更具有代表性。

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(本文編輯 楊美琴)

Prevalence of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in Chinese adults aged over 20 years in Putuo district of Shanghai

HUQing-lei,DUCui-ping,YANGYang,BAISu-juan.

DepartmentofOtorhinolaryngology,thePeople’sHospitalofPutuoDistrictofShanghai,Shanghai200060,China

BAI Su-juan, Email: baisujuan32@sohu.com

Objective To study the prevalence of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) aged over 20 years in Putuo District of Shanghai and to investigate the risk factors of OSAHS. Methods Questionnaires were performed in the staff of enterprises and institutions in Putuo district who came to the hospital for medical examination. All objects were divided into two groups according to the severity of snoring: Group 1 were those who had never, rarely or mild snoring and Group 2 were those who had moderate or severe snoring. Then among all people, 100 cases from each group were randomly selected for overnight polysomnography(PSG) in order to estimate the prevalence of OSAHS. Results Among the 8 000 questionnaires issued,7 180 subjects (89.8%) had answered the questionnaires. And among them, 6 842(95.3%) subjects were available. The mean age of the respondents was (48.3±14.0) years, body mass index (BMI) was (23.5±6.1) kg/m2, and sleep time was (7.0±1.2) h. In those 6 740 persons, 3 811 persons (55.7%) answered never snoring, 222 (3.2%) occasional snorers, 804 (11.8%) mild snorers, 582 (8.5%) moderate snorers and 1 423 (20.8%)severe snorers. By the standard that AHI ≥ 5 times per hour and the lowest arterial oxygen saturation (LSaO2) <0.90, Epworth sleepiness scale (ESS) score ≥ 9 points, the prevalence of OSAHS was 5.10%. There were 1.4% persons with OSAHS in the group who answered never snoring, occasionally snoring, and mild snoring or did not know whether they snored. Conclusions The prevalence of OSAHS in Chinese adults aged over 20 years in Putuo district of Shanghai was 5.10%. The risk factors of snoring and OSAHS were gender, weight, BMI, history of hypertension, drinking and smoking. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:49-54)

Snoring; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Epidemiology; Adults

上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200060

白素娟(Email:baisujuan32@sohu.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.015

2016-03-14)