成美好 楊隆震 葉懷玉 胡志勇

·臨床研究·

鼻中隔矯正聯(lián)合射頻消融治療伴有鼻中隔偏曲的中重度變應(yīng)性鼻炎臨床觀察

成美好 楊隆震 葉懷玉 胡志勇

目的 探討三線減張鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融治療伴有鼻中隔偏曲的中重度常年性變應(yīng)性鼻炎(AR)的臨床療效。方法 選擇在本院就診伴有鼻中隔偏曲的中重度常年性AR患者60例，按入院先后的奇數(shù)、偶數(shù)順序隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。對(duì)照組采用鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)進(jìn)行治療，治療組采用三線減張鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融進(jìn)行治療。對(duì)比2組患者手術(shù)前后的糖精清除時(shí)間、鼻阻力測(cè)試結(jié)果以及術(shù)前和術(shù)后1年的癥狀記分。結(jié)果 2組患者術(shù)后1年的糖精清除時(shí)間、鼻阻力測(cè)試結(jié)果均顯著少于術(shù)前(P值均<0.05)；治療組術(shù)后1年的糖精清除時(shí)間為(16.17±2.97)min，鼻阻力測(cè)試結(jié)果為(0.32±0.10)kPa/(L·s)，均顯著少于對(duì)照組[(17.40±2.79) min，(0.43±0.13)kPa/(L·s)，P值均<0.05]。2組患者術(shù)后1年打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P值均<0.05)；治療組術(shù)后1年打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。結(jié)論 三線減張鼻中隔矯正聯(lián)合低溫等離子射頻消融可有效矯正伴有鼻中隔偏曲中重度常年性AR患者的鼻腔異常結(jié)構(gòu)，顯著緩解患者的臨床癥狀，具有良好的臨床療效。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：43-45，54)

三線減張鼻中隔矯正術(shù)；低溫等離子射頻消融；鼻中隔偏曲；常年性變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是臨床上發(fā)病率較高的慢性耳鼻喉科疾病。近年來，隨著環(huán)境污染的加劇，本病的發(fā)病率不斷升高，對(duì)人們生活和工作造成一定困擾[1]。流行病學(xué)資料顯示，目前全球AR發(fā)病率為 15%～20%，在我國(guó)一線城市發(fā)病率也達(dá)到了8%～20%，而且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2]。AR不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且還與哮喘、鼻竇炎、中耳炎以及睡眠呼吸障礙等疾病的發(fā)病有密切關(guān)系[3]。雖然，多數(shù)AR患者通過保守治療，可在一定程度上緩解病情；但對(duì)于保守治療無效的患者，手術(shù)治療成為緩解病情的主要措施。本研究探討三線減張鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融治療伴有鼻中隔偏曲的中重度常年性AR的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年10月～2015年10月在本院就診伴有鼻中隔偏曲的中重度常年性AR患者60例，在獲得患者的知情同意和倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，按入院先后的奇數(shù)、偶數(shù)順序隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。治療組30例，其中男性16例、女性14例；年齡18～62歲，平均(41.08±11.53)歲；病程24～56個(gè)月，平均(36.01±8.29)個(gè)月；鼻中隔“S”形偏曲17例，“C”形偏曲9例，伴棘(嵴)突4例。對(duì)照組30例，其中男性15例、女性15例；年齡18～62歲，平均(41.53±11.97)歲；病程24～60個(gè)月，平均(35.92±7.13)個(gè)月；鼻中隔“S”形偏曲15例，“C”形偏曲10例，伴棘(嵴)突5例。2組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《AR的診治原則和推薦方案》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征以及鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT等相關(guān)檢查，明確中重度AR伴有鼻中隔偏曲的臨床診斷。所有患者反復(fù)接受保守治療，效果不佳，具有手術(shù)治療指征，且同意接受手術(shù)治療，簽署手術(shù)知情同意書。同時(shí)排除合并凝血功能障礙、心肺功能不全、嚴(yán)重感染性疾病等具有手術(shù)禁忌證的患者；排除既往有鼻部手術(shù)史的患者；排除未接受過保守治療的患者；排除合并有其他疾病導(dǎo)致患者嗅覺、鼻腔通氣功能受損的患者。

1.3 治療方案 對(duì)照組采用鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后注意保持鼻腔衛(wèi)生清潔，預(yù)防感染。治療組采用鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻消融進(jìn)行治療，鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)的治療方案與對(duì)照組相同。低溫等離子射頻消融治療采用美國(guó)杰西公司生產(chǎn)的低溫等離子射頻消融系統(tǒng)(CoblatorⅡ, ArthroCare)。在鼻內(nèi)鏡直視下，對(duì)鼻丘前上方、雙側(cè)下鼻甲附著處上緣前端、下鼻甲中上1/3處和中下1/3處及中鼻甲前端進(jìn)行射頻消融治療，治療范圍約為1 cm×1 cm，每個(gè)部位消融持續(xù)10～15 s，調(diào)節(jié)治療輸出功率至4～5檔，以治療部位局部黏膜變白為度。術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞48 h。2組患者術(shù)后均給予抗感染、加強(qiáng)鼻腔清潔等治療。

1.4 觀察指標(biāo) 通過糖精清除率法[5]評(píng)估手術(shù)前后2組患者的鼻腔黏膜纖毛清除能力，對(duì)比2組患者術(shù)前和術(shù)后1年的糖精清除時(shí)間?；颊咴诎察o狀態(tài)下接受測(cè)試，測(cè)試時(shí)患者取端坐位，閉口經(jīng)鼻呼吸。以濕棉簽蘸2粒直徑約1 mm的糖精放在距前鼻孔約2 cm，下鼻甲內(nèi)側(cè)面。放置完成后開始計(jì)時(shí)，測(cè)試期間盡量避免吸鼻涕和打噴嚏，同時(shí)每30 s囑患者做一次吞咽動(dòng)作，直到第1次嘗到糖精味道為止。記錄其時(shí)間即為糖精清除時(shí)間。

采用鼻阻力計(jì)(ATMOS300型，艾特莫斯醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，德國(guó))檢測(cè)患者手術(shù)前后的鼻腔阻力。檢查時(shí)，患者取坐位，平穩(wěn)呼吸，通過前鼻測(cè)壓法測(cè)得患者雙側(cè)鼻腔的阻力值。每側(cè)鼻腔均測(cè)量3次，取平均值作為最后的測(cè)量結(jié)果。參照《AR的診治原則和推薦方案》[4]中的癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的臨床療效。通過隨訪，對(duì)比2組患者術(shù)前和術(shù)后1年的癥狀記分評(píng)估結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后糖精清除時(shí)間及鼻阻力測(cè)試結(jié)果 2組患者術(shù)前的糖精清除時(shí)間、鼻阻力測(cè)試結(jié)果，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；術(shù)后1年的糖精清除時(shí)間、鼻阻力測(cè)試結(jié)果均顯著少于術(shù)前；治療組術(shù)后1年的糖精清除時(shí)間和鼻阻力測(cè)試結(jié)果均顯著少于對(duì)照組(表1)。

2.2 2組患者手術(shù)前后癥狀記分的對(duì)比 2組患者術(shù)前的癥狀記分對(duì)比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1年的打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分均顯著低于術(shù)前；治療組術(shù)后1年的打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(表2)。

2.3 2組患者的不良反應(yīng) 2組患者術(shù)后有不同程度的鼻塞、嗅覺短暫減退，經(jīng)對(duì)癥處理后，鼻黏膜水腫消退，癥狀消失。2組患者均未出現(xiàn)嗅覺喪失、萎縮性鼻炎、鼻中隔穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 2組患者手術(shù)前后糖精清除時(shí)間及鼻阻力測(cè)試結(jié)果的對(duì)比

注：與對(duì)照組對(duì)比，a示t=3.177，b示t=2.381，P<0.05

表2 2組患者手術(shù)前后癥狀記分的對(duì)比(±s，分)

注：與對(duì)照組對(duì)比，a示t=3.264，b示t=3.725，c示t=3.016，d示t=2.725，P<0.05

3 討論

隨著臨床研究的深入，近年來對(duì)于AR的發(fā)病機(jī)制及臨床治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但其發(fā)病率的上升趨勢(shì)仍未得到有效控制，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[6]。藥物治療是緩解常年性AR的主要措施。但是由于患者需要接受長(zhǎng)周期的治療，且期間病情容易出現(xiàn)反復(fù)，很多患者并不能規(guī)范接受治療，而治療的中斷則可導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化。有研究[7]顯示，鼻中隔偏曲等鼻腔結(jié)構(gòu)異常可加重常年性AR的臨床癥狀，影響臨床療效。因此，對(duì)于此類患者，單純的藥物治療往往療效欠佳，須考慮通過手術(shù)干預(yù)以進(jìn)一步控制病情。

鼻中隔偏曲可導(dǎo)致單側(cè)或者雙側(cè)鼻腔出現(xiàn)一定程度的阻塞癥狀，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，鼻腔在雙側(cè)不對(duì)稱氣流的刺激下，局部感覺神經(jīng)的敏感度上調(diào)。同時(shí)，抗原物質(zhì)在鼻腔狹窄處積聚，且難以得到有效清除，長(zhǎng)期刺激也可進(jìn)一步增強(qiáng)感覺神經(jīng)的敏感度[8]。因此，鼻中隔偏曲與常年性AR的病情進(jìn)展密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，鼻中隔偏曲的患病率較高，達(dá)到10%～81.2%，而伴有鼻中隔偏曲的常年性AR在臨床上也是非常常見的[9]。手術(shù)治療是矯正鼻中隔偏曲的主要手段，尤其是隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)逐漸在臨床上得到廣泛開展。本研究結(jié)果證實(shí)，2組患者通過手術(shù)治療后，糖精清除時(shí)間和鼻阻力測(cè)試結(jié)果均顯著降低，說明通過手術(shù)對(duì)鼻中隔偏曲的矯正，可顯著改善患者的鼻腔通氣功能。這與孫西峰等[10]的研究結(jié)果基本一致。由于鼻中隔偏曲的糾正，雙側(cè)鼻腔氣流得以順暢通過，減輕了異常氣流的刺激，降低了局部感覺神經(jīng)的敏感度。同時(shí)，經(jīng)過手術(shù)對(duì)篩前神經(jīng)鼻中隔支以及鼻中隔黏膜的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的破壞，可有效減輕局部神經(jīng)對(duì)外界刺激的敏感度，并減輕局部腺體的分泌，從而可顯著減輕常年性AR的臨床癥狀[11]。本研究結(jié)果還證實(shí)，2組患者經(jīng)過治療后，打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢的主要癥狀評(píng)分均顯著下降。

低溫等離子射頻消融是通過等離子射頻刀產(chǎn)生射頻作用，使局部的膠原蛋白分子收縮，局部黏膜形成瘢痕組織，破壞其膽堿能微神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，對(duì)篩前神經(jīng)起到阻滯作用，降低局部神經(jīng)的敏感度[12]。由于低溫等離子射頻消融的作用靶位具有選擇性，主要作用于黏膜下層中免疫細(xì)胞大量聚集的部位[13]，因此可有選擇性地阻斷感覺過敏的感覺-副交感神經(jīng)反射，顯著改善常年性AR患者流涕、打噴嚏等典型癥狀。在本研究中，治療組治療后打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢的評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，這說明了三線減張鼻中隔矯正聯(lián)合低溫等離子射頻消融可進(jìn)一步提高伴有鼻中隔偏曲常年性AR患者的臨床療效。不同于傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)，低溫等離子射頻消融治療在局部不產(chǎn)生高溫，可避免高溫導(dǎo)致鼻黏膜發(fā)生熱皺縮、黏膜組織壞死的情況，有效保護(hù)鼻黏膜的正常生理功能，減少術(shù)后鼻黏膜干燥、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究[14]證實(shí)，低溫等離子射頻消融治療避免了高溫對(duì)鼻黏膜和纖毛上皮的破壞，患者可在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)鼻黏膜和纖毛運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，三線減張鼻中隔矯正聯(lián)合低溫等離子射頻消融可有效矯正伴有鼻中隔偏曲中重度常年性AR患者的鼻腔異常結(jié)構(gòu)，顯著緩解患者的臨床癥狀，具有良好的臨床療效。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical observation of septoplasty combined with radiofrequency ablation for nasal septum deviation accompanied with severe perennial allergic rhinitis patients

CHENGMei-hao,YANGLong-zhen,YEHuai-yu,HUZhi-yong.

DepartmentofOtorhinolaryngology,No. 92HospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Nanping353000,China

CHENG Mei-hao, Email: 401220339@qq.com

Objective To discuss the clinical efficacy of three minus septoplasty combined with low temperature plasma radiofrequency ablation for nasal septum deviation accompanied with severe perennial allergic rhinitis patients. Methods Sixty cases with nasal septum deviation accompanied with severe perennial allergic rhinitis patients in the hospital were selected and randomly divided into the treatment group and the control group, with each of 30 cases. The control group was treated with nasal endoscopic three minus septoplasty, while the treatment group was treated with three minus septoplasty combined with low temperature plasma radiofrequency ablation. The saccharin clearance time, nasal resistance test and symptom scores before and after the treatment were compared between the two groups. Results The saccharin clearance time and nasal resistance of the two groups were all significantly less after the treatment than before the treatment (P<0.05). The saccharin clearance time of the treatment group after the treatment was (16.17±2.97) min and the nasal resistance test result was (0.32±0.10) kPa/ (L·s), which were all significantly less than those of the control group (P<0.05). After one year, the scores of sneezing, rhinorrhea, rhinobyon, rhinocnesmus of the two groups were all significantly lower than those before operation (P<0.05). The scores of sneezing, rhinorrhea, rhinobyon, rhinocnesmus after one year of operation in the treatment group were all significantly lower than those in the control group (P<0.05). Conclusions Three minus septoplasty combined with low temperature plasma radiofrequency ablation could effectively correct the nasal septum deviation and significantly relieve the clinical symptoms of perennial allergic rhinitis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:43-45,54)

Three minus septoplasty; Low temperature plasma radiofrequency ablation; Nasal septum deviation; Perennial allergic rhinitis

中國(guó)人民解放軍第九二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南平 353000

成美好(Email：401220339@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.013

2016-03-21)