許闖+李物華+王芳+喬冬梅+王偉炳

摘要：目的 分析社區(qū)高血壓細(xì)節(jié)管理的血壓控制效果及其影響因素，為完善社區(qū)高血壓細(xì)節(jié)管理模式提供理論依據(jù)。方法 運(yùn)用流行病學(xué)社區(qū)干預(yù)研究，按照入選標(biāo)準(zhǔn)，選取400例楓林社區(qū)當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分為兩組，每組200人；干預(yù)組研究對(duì)象采用群體健康教育和個(gè)性化指導(dǎo)相結(jié)合的方式，對(duì)照組采取常規(guī)的高血壓分組管理，在基線（2007年1月）和末期（2015年1月）比較兩組的血壓控制效果。結(jié)果 干預(yù)后，干預(yù)組的平均收縮壓（SBP）和平均舒張壓（DBP）較對(duì)照組凈下降8.03mmHg 和6.56mmHg，在血壓達(dá)標(biāo)率、危險(xiǎn)分層、及服藥依從性方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；影響血壓控制效果的主要因素為性別、體質(zhì)指數(shù)、高鹽膳食和吸煙。結(jié)論 上海市社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理對(duì)高血壓患者的血壓控制方面效果顯著，是促進(jìn)高血壓患者血壓穩(wěn)定的有效途徑。

關(guān)鍵詞：高血壓；細(xì)節(jié)管理；控制效果

Abstract：Objective To assess the effects and influent factors of the Hypertension Detail Management Program in communities on blood pressure control， which can provide the theoretical bases for improving this management model. Methods A community-based intervention study was conducted in Feng lin Community from 2007 to 2015. Following inclusion criteria， a total of 400 cases who were newly diagnosed with hypertension were randomly divided into two groups with 200 patients each. The patients in intervention arm took health education and personalized guidance， while those in control arm received routine management. Blood pressure control of the two groups patients were compared before and after the intervention. Results After the intervention， the SBP and DBP of the intervention group had average net decline of 8.03 mmHg and 6.56 mmHg respectively， compared with the control group. The level of blood pressure， compliance rate， risk factor of the intervention group were better than that of the control group （P <0.05）. The level of blood pressure were affected by sex， BMI， high salt diet and smoking. Conclusion T he community-based Hypertension Detail Management Program shows effectiveness for the controlling of blood pressure.

高血壓是腦卒中和冠心病的主要危險(xiǎn)因素，我國有超過半數(shù)的心血管病發(fā)病與高血壓相關(guān)，據(jù)估算，2012年全國高血壓患病人數(shù)為2.7億，每10個(gè)成年人中至少有2個(gè)患高血壓[1]。高血壓不僅是常見的心血管疾病，也是其他心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素之一，可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官的嚴(yán)重?fù)p害[2-4]。其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率以及由此帶來的巨額醫(yī)療費(fèi)用，成為我國政府、社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)。目前，社區(qū)綜合干預(yù)是控制高血壓的基本模式和最有效途徑[5]，為完善和推動(dòng)社區(qū)高血壓管理工作，2006年上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目在現(xiàn)行的高血壓管理模式基礎(chǔ)上，引入了疾病細(xì)節(jié)管理理念。本文主要對(duì)高血壓細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目對(duì)高血壓患者的血壓控制效果及其影響因素進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究為社區(qū)干預(yù)性研究，2006年8-12月期間，在徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的高血壓患者中隨機(jī)選取400例高血壓患者，患者住址均在楓林街道轄區(qū)內(nèi)，無地域差異，并隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組[x1]，干預(yù)組200人，對(duì)照組200人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～75 歲；新發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性高血壓患者或2006 年以后納入社區(qū)常規(guī)管理的患者；至少有1 項(xiàng)可改變的心血管危險(xiǎn)因素[體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腹圍、血脂或吸煙]；按預(yù)后分級(jí)為中危（高血壓1～2級(jí)并有1～2項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素）或高危（高血壓1～2級(jí)并有3 項(xiàng)或以上其他心血管危險(xiǎn)因素）；排除標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《高血壓防治指南 （2005版）》[6][A2]：血壓高于180/110 mm Hg患者 ；高血壓1 級(jí)且無其他心血管危險(xiǎn)因素患者；高血壓3 級(jí)并有1 項(xiàng)以上其他心血管危險(xiǎn)因素患者；需要住院的患者；血清肌酐升高（男性>133 μmol/L，女性>124 μmol/L），尿蛋白≥1個(gè)加號(hào)；有糖尿病、夾層動(dòng)脈瘤、充血性心力衰竭（CHF）、腫瘤、視網(wǎng)膜病變?nèi)缫暼轭^水腫、出血或滲出；心血管病史（心肌梗死、腦卒中、急性冠脈綜合征及短暫缺血發(fā)作）；肝、腎、肺嚴(yán)重疾病者；既往有心臟介入性操作史的患者，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）及冠脈搭橋術(shù)（CABG）疾病?；颊呔炇饡嬷橥鈺?

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方式 按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組，在基線（2007年1月）和末期（2015年1月）比較兩組的血壓控制效果。 干預(yù)組[A3]：依據(jù)《高血壓防治指南 （2005版）》[6][A4]，根據(jù)患者具有的心血管危險(xiǎn)因素分為低危、中危和高危層，對(duì)低危層、中危層患者每3個(gè)月隨訪1次，高危層患者每1個(gè)月隨訪1次。在楓林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理醫(yī)務(wù)人員中設(shè)立高血壓健康管理專員，系統(tǒng)培訓(xùn)其溝通和健康教育技巧，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化健康教育[x5]，社區(qū)醫(yī)生定期監(jiān)測(cè)患者血壓，同時(shí)密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素[（體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腹圍、血脂或吸煙等），并進(jìn)行生活方式干預(yù)，使患者改變不良的生活習(xí)慣，在常規(guī)隨訪的基礎(chǔ)上進(jìn)行群體健康教育和個(gè)性化指導(dǎo)。

具體干預(yù)方式：群體干預(yù) 定期（2次/ 年）邀請(qǐng)專家開展高血壓專題講課（疾病知識(shí)、合理膳食），并提供患者與專家咨詢及交流的機(jī)會(huì)；應(yīng)用自我管理理念，成立高血壓自我管理小組，開展高血壓自我管理活動(dòng)，鼓勵(lì)組員積極參與小組活動(dòng)，交換治療疾病的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)（2次/年）；社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者危險(xiǎn)分層隨訪，高危層隨訪1次/月，中危層每季度隨訪1次。個(gè)體干預(yù)：利用社區(qū)門診、家庭訪視等途徑，對(duì)高血壓患者進(jìn)行隨訪，設(shè)立健康管理專員，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生確定患者的隨訪方案，督促患者遵從隨訪管理，根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素制訂個(gè)性化的生活行為指導(dǎo)，提供有針對(duì)性的干預(yù)措施，提高健康管理的效率。

對(duì)照組：研究對(duì)象采取常規(guī)的分組管理方式。方法為根據(jù)《中國高血壓防治指南（2005 版）》6將高血壓患者按照危險(xiǎn)度分層后，進(jìn)行常規(guī)的隨訪，高危層每月隨訪1次，中危層每季度隨訪1次。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）在未用抗高血壓藥情況下，依據(jù)中國高血壓防治指南（2005版）[6]將高血壓定義為：收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)。收縮壓≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg單列為單純性收縮期高血壓。（2）患者既往有高血壓史，（3）目前正在用抗高血壓藥者。血壓測(cè)量方法 按照上海市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一培訓(xùn)要求和測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，被測(cè)者上午未服降壓藥的情況下，排空膀胱，不喝咖啡及濃茶等易興奮飲料，采取坐位，用汞柱血壓計(jì)測(cè)量右側(cè)上臂血壓3次，每次間隔放松袖帶休息2 min，記錄3次SBP和DBP的讀數(shù)，取平均值。血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為SBP<140 mmHg 和DBP<90 mmHg。

1.4 質(zhì)量控制 由上海市疾病預(yù)防控制中心制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制方法[A6]，并培訓(xùn)質(zhì)控員，采用2次詢問、現(xiàn)場(chǎng)觀察、上機(jī)核對(duì)的方法，對(duì)問卷詢問、體格檢查、數(shù)據(jù)錄入等環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。從血壓測(cè)量患者中隨機(jī)抽取10%進(jìn)行質(zhì)控，通過詢問結(jié)果，調(diào)查表內(nèi)容、現(xiàn)場(chǎng)觀察血壓測(cè)量技術(shù)，血壓測(cè)量通過率100%，合格率100%；再從問卷填寫和數(shù)據(jù)錄入中抽取10%的患者查看數(shù)據(jù)填寫與錄入質(zhì)量情況，查看表格填寫的完整性和邏輯性，通過率100%，合格率95%；數(shù)據(jù)錄入符合紙質(zhì)信息與錄入信息的符合程度，通過率90%，合格率95%。[A7]

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 調(diào)查問卷通過EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用來表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率來表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，構(gòu)成比或率的比較用χ2檢驗(yàn)等，以干預(yù)后血壓值是否達(dá)標(biāo)（SBP<140 mmHg，DBP<90 mmHg）為因變量，以性別、年齡、受教育程度、吸煙等可能的危險(xiǎn)因素為自變量，進(jìn)行多元非條件logistic回歸分析，變量賦值見表1[A8]，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線時(shí)兩組的一般情況比較 在400例研究對(duì)象中，干預(yù)組200例，男性占52.5%，女性占47.5；對(duì)照組200例，男性占47.0%，女性占53.0%。兩組患者的平均年齡相近，分別為（59.85±8.99）歲和（58.36±7.92）歲；干預(yù)組中高中及以上學(xué)歷者占56%，危險(xiǎn)分層為中危的占92%，吸煙者占16.5%，對(duì)照組分別為67%、95%和10.5%；對(duì)照組中有45.5%的患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）達(dá)標(biāo)，高于干預(yù)組的36.5%；兩組的服藥依從性和血壓值達(dá)標(biāo)知曉率情況較為接近，干預(yù)組和對(duì)照組服藥依從性分別為79.0%和74.5%，高血壓值達(dá)標(biāo)知曉率分別為92.0%和90.5%；血壓值方面，干預(yù)組SBP平均值為（148.07±9.20）mmHg，DBP平均值為（90.86±7.29）mmHg，對(duì)照組SBP平均值為（148.33±6.95）mmHg，DBP平均值為（89.84±5.40）mmHg。經(jīng)分析，兩組間在性別、年齡、學(xué)歷、危險(xiǎn)分層等一般情況的[A9]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表 2）。

2.2 干預(yù)后兩組間比較 干預(yù)后，調(diào)查顯示[A10]，干預(yù)組182例，對(duì)照組179例。干預(yù)組干預(yù)后的血壓達(dá)標(biāo)率、BMI達(dá)標(biāo)率、遵從醫(yī)囑服藥率，血壓達(dá)標(biāo)值知曉率分別為90.7%、46.7%、86.8%和98.4%，均高于對(duì)照組78.2%、39.1%、77.1%和93.9%；干預(yù)組的吸煙率為7.1%，低于對(duì)照組的10.6%；干預(yù)后，高血壓危險(xiǎn)分層中，干預(yù)組中高危、中危、低危層分別為（3.8%、4.4%、91.8%），與對(duì)照組相比，高危、中危層患者分別降低了（14.1%、7.9%），低危層患者提高了22.0%。血壓值方面，末期干預(yù)組SBP、DBP分別為（130.23±6.40 mmHg、81.79±4.03 mmHg），低于對(duì)照組的（138.26±7.19 mmHg、88.34±4.10 mmHg）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)分析，干預(yù)后對(duì)照組和干預(yù)組[A11]在BMI值達(dá)標(biāo)和吸煙這兩個(gè)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在血壓值達(dá)標(biāo)、服藥遵醫(yī)囑、高血壓達(dá)標(biāo)值知曉、危險(xiǎn)分層及血壓值這幾個(gè)方面組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表 3）

2.3 干預(yù)前后血壓值的凈差異 干預(yù)后，干預(yù)組平均SBP 較對(duì)照組凈下降8.03 mmHg，平均DBP較對(duì)照組凈下降6.56 mmHg，經(jīng)分析，兩組間干預(yù)前后血壓凈變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表 4）

2.4 干預(yù)組高血壓危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示：影響患者血壓值達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素有性別（OR值2.89，95%CI：1.39～6.02）、吸煙（OR值2.09，95%CI：1.02～4.31）、BMI（OR值1.65，95%CI：1.21～3.79）和高鹽膳食（OR值2.65，95%CI：1.15～3.96）。即女性患者血壓值不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)性比男性大，吸煙者血壓值不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)性比不吸煙者大，BMI未達(dá)標(biāo)的患者血壓值不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)性高于BMI達(dá)標(biāo)者，高鹽膳食的患者血壓值不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)性高于非高鹽膳食的患者。（見表 5）

3 討 論

本次研究顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者的血壓達(dá)標(biāo)值知曉率較基線提高了6.4%；中危和高危層患者明顯降低，分別占3.8%和4.4%，低危層占91.8%，這與賈貢獻(xiàn)，余金明，林凡禮等[7]及李惠娟[8]的研究結(jié)果相似；干預(yù)組患者吸煙率下降了9.4%；BMI達(dá)標(biāo)率為46.7%，比干預(yù)前有所提高，遵從醫(yī)囑服藥患者占86.8%，高于干預(yù)前的79.0%；在血壓值方面，平均SBP值和DBP值均低于干預(yù)前。在以上指標(biāo)中，對(duì)照組僅在心血管危險(xiǎn)因素分層和血壓值這兩個(gè)方面高于干預(yù)前。干預(yù)后兩組間比較顯示，除BMI達(dá)標(biāo)率和吸煙兩個(gè)指標(biāo)間無差異外，而血壓值、遵從醫(yī)囑服藥、高血壓達(dá)標(biāo)值知曉率及危險(xiǎn)因素分層這幾個(gè)方面組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組和對(duì)照組的平均SBP值及平均DBP值干預(yù)后比干預(yù)前均有明顯下降，但通過凈差異比較，干預(yù)組的平均SBP值和平均DBP值較對(duì)照組凈下降了8.03 mmHg和6.56 mmHg，兩組間的血壓值凈差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明，本次干預(yù)在降低高血壓患者的血壓水平上產(chǎn)生了明顯的效果，本研究結(jié)果與芬蘭非藥物干預(yù)2年隨訪研究的結(jié)果[9-10]相似。取得以上效果可能是由于社區(qū)醫(yī)生在隨訪中全面了解高血壓患者的實(shí)際情況，對(duì)高血壓患者提出個(gè)性化的指導(dǎo)和建議，有利于患者提高對(duì)自身高血壓病情的認(rèn)識(shí)和治療依從性；另外通過定期開展的各類高血壓防病知識(shí)活動(dòng)，鞏固和提高了患者的高血壓防病、治病知識(shí)，增強(qiáng)了患者自我控制意識(shí)和能力。這與李惠娟、于少萍[11]等的研究結(jié)果一致，表明在社區(qū)開展高血壓細(xì)節(jié)管理是行之有效的措施。

在干預(yù)后，干預(yù)組[A12]高血壓危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析中，高血壓的危險(xiǎn)因素有性別（OR值2.89，95%CI：1.39～6.02）、吸煙（OR值2.09，95%CI：1.02～4.31）、BMI（OR值1.65，95%CI：1.21～3.79）和高鹽膳食（OR值2.65，95%CI：1.15～3.96）。即女性患者血壓值不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)是男性的2.89倍，提示在高血壓防治中可以將女性患者作為重點(diǎn)人群開展膳食、運(yùn)動(dòng)等健康宣傳教育。吸煙患者血壓值不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)是不吸煙者的2.09倍，吸煙可造成高血壓患者心跳加快，血管收縮，血壓升高，此外，煙草中的有害物質(zhì)還可刺激血管內(nèi)的化學(xué)感受器，反射性地導(dǎo)致血壓升高，有吸煙習(xí)慣的高血壓患者，對(duì)降壓藥物的敏感性會(huì)有所降低，抗高血壓治療不易有較好效果。BMI較高和高鹽膳食的患者血壓值不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)性較大，研究表明：超重或肥胖是高血壓的重要危險(xiǎn)因素，BMI是高血壓發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI每增加—個(gè)單位（kg/m2），確診高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比增加約10.8%[12]。大量研究證實(shí)，膳食鈉攝入量與血壓呈正相關(guān)，高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的一個(gè)重要因素，而且隨著年齡的增長，這種關(guān)系也越來越密切。由此可知，通過高血壓細(xì)節(jié)干預(yù)，在平時(shí)的隨訪和健康教育活動(dòng)中，督促患者養(yǎng)成良好的膳食行為習(xí)慣，不吸煙，控制體重，適量運(yùn)動(dòng)，以維持血壓的平穩(wěn)。

綜上所述，細(xì)節(jié)管理對(duì)高血壓患者的血壓控制效果明顯且優(yōu)于現(xiàn)有管理模式，本研究與細(xì)節(jié)管理的其他一些項(xiàng)目點(diǎn)報(bào)道結(jié)果[8，13-14]一致。高血壓是一種終身伴隨的疾病，高血壓患者健康行為習(xí)慣的形成和危險(xiǎn)因素的改變有一個(gè)過程。實(shí)施高血壓疾病細(xì)節(jié)管理是對(duì)現(xiàn)行社區(qū)慢性病管理模式的一種探索和補(bǔ)充，高血壓患者從過去的被動(dòng)管理逐步走向主動(dòng)防治。以全科團(tuán)隊(duì)與預(yù)防保健人員為主體的慢性病防治隊(duì)伍融入社區(qū)、服務(wù)社區(qū)，全科醫(yī)生肩負(fù)起了社區(qū)居民健康守護(hù)人的職責(zé)，為降低社區(qū)各類慢性病的患病率，提高居民的健康水平發(fā)揮了越來越重要的作用。健康教育是“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，也是健康管理專員最常用的工作方法。通過健康宣教，將正確的健康理念不斷灌輸給患者，可促使患者自覺地采納有益于健康的行為習(xí)慣和生活方式，減少和消除影響健康的危險(xiǎn)因素，提高高血壓知曉率、治療率及控制率，幫助患者控制血壓水平，使血壓維持在正常值以內(nèi)。本次研究通過對(duì)社區(qū)高血壓疾病的細(xì)節(jié)管理，不但降低了高血壓患者的血壓水平，還有助于改善高血壓患者的危險(xiǎn)因素，由此可見，在社區(qū)慢性病管理中引入以患者自我管理，制定個(gè)體化的管理方式為核心內(nèi)容的高血壓疾病細(xì)節(jié)管理模式尤為重要。

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