張連陽

·講 座·

爆炸沖擊傷的診斷

張連陽

爆炸沖擊傷是爆炸后沖擊波超壓直接作用機體，因釋放能量而產(chǎn)生的各種損傷，屬原發(fā)性爆炸傷。爆炸沖擊傷表現(xiàn)外輕內(nèi)重，多發(fā)傷、復(fù)合傷多見，臟器挫傷重，傷情發(fā)展迅速，診斷難度大。本文詳細介紹了爆炸傷的分類及爆炸沖擊傷的致傷機制，肺、胃腸道和耳爆炸沖擊傷的臨床表現(xiàn)，X線片、CT和超聲檢查，動脈血氣以及耳鏡及電耳鏡、聽功能和前庭功能等檢查手段，并闡述了常見爆炸沖擊傷的診斷要點。

爆炸沖擊傷； 診斷

爆炸傷包括四大類致傷機制，除了爆炸后沖擊波超壓直接作用機體，因釋放能量而產(chǎn)生的各種爆炸沖擊，還可能產(chǎn)生二級爆炸傷(投射物傷)、三級爆炸傷(將人拋起后導(dǎo)致的損傷)和四級爆炸傷(上述3種致傷機制外的所有其他爆炸相關(guān)損傷)。故臨床評估爆炸傷傷員時，不能僅僅評估爆炸沖擊傷(一級爆炸傷)，而應(yīng)全面了解各種致傷機制可能導(dǎo)致的損傷。爆炸沖擊傷表現(xiàn)外輕內(nèi)重，多發(fā)傷、復(fù)合傷多見，臟器挫傷重，傷情發(fā)展迅速，診斷難度大，尤其肺臟、胃腸和聽器等充氣空腔臟器易損傷，本文就這些方面重點敘述。

1 爆炸沖擊傷病史采集

1.1 爆炸沖擊傷受傷史采集 沖擊波大小取決于爆炸的強度和環(huán)境。爆炸傷具有明確的方向性，爆炸傷傷情嚴重度受爆炸強度、周圍環(huán)境、傷員與爆炸點距離等影響。爆炸產(chǎn)生的壓力幅度與距爆炸點距離的平方成反比。受傷史采集應(yīng)了解爆炸物性質(zhì)、傷員與爆炸中心的距離、所處的環(huán)境、是否有潛在的毒性物質(zhì)暴露等爆炸現(xiàn)場和受傷時詳細信息。開放空間的爆炸可造成離爆炸點更近-側(cè)肺部損傷更為嚴重，密閉空間內(nèi)或水下爆炸可造成更嚴重的雙肺損傷、腸道損傷。聽覺器官易遭受沖擊波的損害，且是爆炸事件中最易受到損害的器官；相對低的壓力可造成鼓膜損傷，應(yīng)了解爆炸時頭、耳相對于爆炸點的位置，是否具備外部防護設(shè)備等。

1.2 爆炸沖擊傷后臨床表現(xiàn) 除傷后臨床表現(xiàn)，應(yīng)了解現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運途中以及其他醫(yī)院救治的情況，包括已明確或懷疑的損傷、已給予的處理及效果等，以下是各部位傷后臨床表現(xiàn)。

1.2.1 肺 存活到達醫(yī)院的肺爆炸沖擊傷傷員，在傷后早期可能相對平穩(wěn)，2h內(nèi)可有呼吸困難或不適，但在傷后數(shù)小時至24h內(nèi)可能會迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。輕者僅有短暫的胸痛、胸悶或憋氣感；較重者可出現(xiàn)咳嗽、咯血或血痰；更嚴重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、躁動不安、抽搐以至窒息，口鼻部流出大量血性泡沫樣或血性液體，叩診時發(fā)現(xiàn)局部濁音，聽診時有呼吸音減弱，并可聞及較廣泛的濕羅音。部分傷者傷后可出現(xiàn)典型的“呼吸暫停、心動過緩、低血壓”等肺沖擊傷三聯(lián)征，持續(xù)時間30～120s。肺爆炸沖擊傷常合并氣胸、血氣胸和多發(fā)性肋骨骨折，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。

1.2.2 胃腸道 腹部沖擊傷主要引起腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。出血以實質(zhì)臟器破裂，如肝、脾破裂和血管傷；腹膜炎是由空腔臟器破裂內(nèi)容物溢入腹腔所致。腹痛最常見，近半數(shù)傷者有惡心嘔吐，可發(fā)生血尿、血便等，查體有壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜刺激征，因腹腔內(nèi)大量出血或嚴重的彌漫性腹膜炎可產(chǎn)生休克。如在后送過程中使用過止痛藥物，則腹痛、腹膜刺激征等可不明顯。

1.2.3 耳 如出現(xiàn)聽力喪失、耳鳴、耳痛、眩暈、外耳道出血等，應(yīng)考慮耳沖擊傷。大多數(shù)聽器沖擊傷均有耳鳴，且持續(xù)時間較長。中耳損傷時常為單側(cè)，內(nèi)耳損傷則多為雙側(cè)。眩暈以中耳損傷時較常見，但持續(xù)時間較短，數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，內(nèi)耳損傷時不常見。少數(shù)傷員可發(fā)生一時性的惡心嘔吐或前庭功能障礙。創(chuàng)傷性鼓膜穿孔表現(xiàn)為耳痛、耳鳴、聽力損失、血樣或水樣分泌物，甚至炎性分泌物及頭暈等[1]。鼓膜穿孔一般位于緊張部，呈不規(guī)則形[2]。合并聽骨鏈損傷時有比較嚴重的傳導(dǎo)性耳聾。爆震傷也可能使圓窗和卵圓窗破裂而導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾[3]。合并顳骨骨折時外耳道可表現(xiàn)為出血，并可伴有耳鳴、腦脊液耳漏。

1.2.4 其他傷 眼爆炸沖擊傷傷后主要表現(xiàn)為視力減退或喪失，輕者僅有燒灼感、畏光、視力模糊，稍重者可發(fā)生暫時性失明；嚴重者可立即導(dǎo)致永久性失明。嚴重的心臟沖擊傷可發(fā)生急性左心衰竭，表現(xiàn)為突發(fā)性端坐呼吸、發(fā)紺、咳泡沫樣或粉紅色痰，兩肺布滿干性和濕性羅音等。顱腦爆炸沖擊傷傷情可從輕度功能紊亂至完全喪失反應(yīng)力，但大部分傷具有正常的GCS評分。

2 影像學(xué)及實驗室檢查

2.1 肺

2.1.1 X線片 如條件允許，所有經(jīng)歷爆炸的傷者均應(yīng)行胸部X線片檢查。胸片異常者發(fā)生率為52.0%～91.7%，傷后4～6h內(nèi)即可出現(xiàn)特征性蝴蝶形片狀陰影[5]。胸部彌漫性浸潤陰影通常在傷后24～48h開始逐漸消散，如果48h后陰影擴大，常提示合并ARDS或肺部感染等并發(fā)癥[6]。

2.1.2 CT檢查 可見肺部邊界不清的毛玻璃樣陰影，可融合，有時可見肺實變影[7]。

X線片和CT等影像學(xué)檢查除了用來診斷肺沖擊傷外，還可以用來評估其嚴重程度，并發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、氣胸、血胸、異物、心包積液、皮下氣腫及膈下游離氣體等。

2.1.3 超聲檢查 可診斷血胸和心包積血等，經(jīng)食管超聲心動圖及多普勒技術(shù)是診斷空氣栓塞最靈敏的方法，可與呼氣末二氧化碳、平均肺動脈壓或經(jīng)皮二氧化碳聯(lián)合應(yīng)用[8]。

2.1.4 動脈血氣 重度肺爆炸沖擊傷傷者，常可見SaO2下降，PaO2明顯降低，PaCO2大多呈下降趨勢，而伴有胸壁損傷的傷者則顯示PaCO2升高；有時甚至傷者還未出現(xiàn)任何癥狀即查出SaO2降低。Wolf等[9]結(jié)合胸片表現(xiàn)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、是否有支氣管胸膜瘺判斷肺沖擊傷的嚴重程度(表1)。

表1 肺爆炸沖擊傷嚴重度分級

2.2 胃腸道

2.2.1 立臥位X線片 如發(fā)現(xiàn)有氣腹，可確診有胃腸道穿孔，但無氣腹不能否定有胃腸道損傷。平片出現(xiàn)氣性擴張的胃和小腸被視為腹部爆炸沖擊傷的征象之一，發(fā)生率8.1%[10]。

2.2.2 創(chuàng)傷重點超聲檢查 創(chuàng)傷重點超聲檢查(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)重點檢查心包、右上腹、左上腹、盆腔，如發(fā)現(xiàn)250mL游離液體則為陽性，在創(chuàng)傷后游離液體視為出血。在腹部爆炸沖擊傷等鈍性傷伴低血壓時，F(xiàn)AST 評估的準確率很高，甚至可以決定是否需要急診手術(shù)。但對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，如果考慮到腹腔內(nèi)隱性損傷的風(fēng)險較大時，即使已經(jīng)行FAST檢查，仍應(yīng)行CT檢查。但超聲往往因腹部爆炸傷后氣性擴張而受限，且很依賴超聲操作人員技術(shù)。

2.2.3 CT檢查 是血流動力學(xué)穩(wěn)定的嚴重創(chuàng)傷患者的首選影像學(xué)評估方法[11]，掃描范圍從頭至大腿中段，包括頸部、胸部、腹部、骨盆，明確并量化腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷和腹腔積血，指導(dǎo)實質(zhì)性臟器傷的非手術(shù)治療，根據(jù)腹腔積液、腸道內(nèi)造影劑外滲、腹腔內(nèi)或腹膜后積氣等也可提高空腔臟器損傷診斷率[12-15]。

2.3 耳 先救命，待病情穩(wěn)定后，再評估聽器損傷。

2.3.1 CT檢查 可以對顳骨及聽小骨骨折部位、類型及嚴重程度進行診斷。聽小骨的三維重建技術(shù)對聽小骨創(chuàng)傷比較直觀，非常具有診斷價值[16]。

2.3.2 耳鏡及電耳鏡檢查 外耳道損傷及創(chuàng)傷性鼓膜穿孔通過電耳鏡檢查能較直觀地看到鼓膜穿孔位置、面積及中耳積液出血情況。

2.3.3 聽功能檢查 創(chuàng)傷性鼓膜穿孔純音聽力檢查表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力下降，內(nèi)耳損傷常表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾。耳聲發(fā)射檢查反映耳蝸外毛細胞的功能狀態(tài)，爆震沖擊波及爆炸產(chǎn)生的噪聲可能損傷耳蝸外毛細胞，造成聲反射閾小于背景基線[17]。電反應(yīng)測聽用于檢測聲波經(jīng)耳蝸毛細胞換能、聽神經(jīng)和聽覺通路到聽覺皮層傳遞過程中產(chǎn)生的各種生物電位，聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)和純音測聽聯(lián)合應(yīng)用可以比較客觀地反映爆震傷引起的聽力損失[18]。

2.3.4 前庭功能檢查 通過前庭功能檢查，可對聽器沖擊傷患者的前庭損傷做出客觀評估，對判定聽器損傷程度、范圍和處置聽器沖擊傷具有重要意義。

2.4 其他臟器

2.4.1 眼 CT是診斷眼球爆震傷，尤其是穿透傷的金標(biāo)準。CT對隱蔽的眼球開放傷的診斷靈敏度為71%～75%，爆炸碎片不一定為金屬材質(zhì)，可能無法顯示。眼部CT檢查應(yīng)先于MRI檢查，以避免隱蔽的金屬異物接受MRI后造成的嚴重損傷。超聲檢查同樣可對眼部受傷情況提供快速的診斷。由于額外壓力作用于開放的眼球上有可能造成進一步損傷，建議限制其在眼部穿透傷中的應(yīng)用。檢眼鏡和裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)可見結(jié)膜水腫、充血和出血，瞳孔縮小、角膜混濁等改變，眼底可見視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出，嚴重者可見視網(wǎng)膜脫離等。熒光眼底血管造影傷后早期可見傷眼后極部脈絡(luò)膜熒光遲緩充盈或缺損。視網(wǎng)膜電流圖(electroretinogram,ERG)可見傷眼a波波幅和b波波幅明顯下降，a波波峰潛時有所延長，提示視功能明顯障礙。

2.4.2 胸部 心臟傷后心電圖表現(xiàn)為心率降低,收縮期和舒張期均延長，1周內(nèi)維持在正常心率的60%左右,至傷后半個月,心率明顯恢復(fù)。合并心肌梗死者可出現(xiàn)病理性Q波、ST-T波改變等，可明確梗死的部位、程度并觀察治療效果等。懷疑心肌梗死者可檢測血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(CPK-MB)，活性升高結(jié)合心電圖出現(xiàn)典型改變有助于診斷心臟沖擊傷。

2.4.3 顱腦 針對有明顯體表損傷的爆炸傷患者，應(yīng)重視其是否發(fā)生顱腦沖擊傷。在條件允許時，盡早進行相關(guān)輔助檢查，以明確診斷及傷情分級，包括頭顱X線片、頭顱CT、頭顱MRI、腰椎穿刺檢查等，如有必要，實驗室檢查對于判斷傷后腦功能和全身情況也有重要的參考意義[19]。

3 爆炸沖擊傷診斷要點

嚴重的沖擊傷可僅表現(xiàn)為輕微的外部損傷,基于現(xiàn)場條件分揀出嚴重爆炸沖擊傷是現(xiàn)場檢傷分類的目標(biāo)。鼓膜破裂是沖擊傷的特征性損傷，有鼓膜穿孔就代表經(jīng)受了爆炸傷，其發(fā)生與爆炸強度、爆炸時耳的方向等有關(guān)，鼓膜破裂與腦震蕩導(dǎo)致的意識障礙明顯相關(guān)。除鼓膜穿孔外，其他一些征象也被應(yīng)用于預(yù)測沖擊傷的存在，包括咽下瘀點或瘀斑、眼底學(xué)檢查提示視網(wǎng)膜動脈氣體栓塞，以及皮下氣腫。目前研究認為更為準確預(yù)測嚴重體內(nèi)沖擊傷的證據(jù)包括體表損傷≥4處、體表面積的燒傷≥10%、顱骨或面部骨折、顱腦或軀干的穿透傷。常見爆炸沖擊傷診斷要點如下。

3.1 肺 幸存者中肺沖擊傷的發(fā)生率為0.6%～8.4%[20]，伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中肺爆炸沖擊傷發(fā)生率為7.3%～11%[21]，死亡率為11%[22]。根據(jù)爆炸受傷史，傷后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，以及氧飽和度降低、進行性加重的低氧血癥、低血氧飽和度等做出臨床診斷。所有爆炸傷傷員均應(yīng)行胸部X線片或CT檢查，典型表現(xiàn)有助于確診[23]。

3.2 胃腸道 0.3%～0.6%的幸存者存在胃腸沖擊傷[24]，遠端回腸和盲腸最常受累[25]。胃腸道延遲性穿孔可發(fā)生于爆炸傷后14d，最多見于傷后3～5d。多數(shù)情況下，依據(jù)受傷史、臨床征象和輔助檢查就可確定診斷。對于腹部體征進行性加重和血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)高度懷疑延遲性胃腸道破裂，最終需剖腹或腹腔鏡探查確診。

3.3 耳 所有經(jīng)受過爆炸的人員都應(yīng)進行耳科的評估和耳鏡檢查。任何表現(xiàn)出聽力喪失、耳鳴、耳痛、眩暈、外耳道出血、鼓膜破裂或者膿性耳漏的人員都應(yīng)懷疑有耳損傷。耳廓損傷癥狀比較明顯，不難診斷。內(nèi)耳和中耳的損傷比較隱蔽，根據(jù)具體情況對患者進行相關(guān)聽力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)及影像學(xué)檢查，對損傷部位進行初步定位，耳鏡檢查及聽力測定有利于確診。

3.4 其他臟器及部位 10%的幸存者伴有明顯的眼部損傷，如眼內(nèi)異物、角膜擦傷、眼瞼或眶周擦傷、視網(wǎng)膜脫落、眼眶骨折以及眼球破裂等。依據(jù)受傷史、臨床征象、心電圖及谷草轉(zhuǎn)氨酶和肌酸磷酸激酶及其同工酶等項檢查，可診斷心臟沖擊傷等。爆炸誘導(dǎo)的顱腦損傷發(fā)生率約為3%，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、大腦和腦膜充血。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Diagnosis of explosive blast injury

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury，Institute of Surgery Research, Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Explosive blast injury is caused by shock waves that directly harm the body and energy released after explosion. It is a kind of primary explosive injury. Explosive blast injury manifests itself as seemingly slight but actually severe. Multiple injuries and combined injuries are common and viscera contusions are severe. Injuries develop rapidly and are difficult to be diagnosed. In this paper,the classification and mechanism of explosive blast injury,clinical features of blast injury in lung,gastrointestinal tract and ear,examination with X-ray,CT and ultrasound,along with inspections such as arterial blood gas,otoscope,electric auriscope,auditory function and vestibule function were explicitly introduced. Meanwhile,key points in the diagnosis of explosive blast injury were also stated.

explosive blast injury; diagnosis

1009-4237(2017)02-0157-04

國家科技支撐計劃“創(chuàng)傷救治新技術(shù)研究及集成示范”(2012BAI11B01)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室

R 826.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.026

2016-04-12；

2016-08-15)