宋 偉

·論 著·

電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊叩呐R床對比分析

宋 偉

目的 對比電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)對創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咝g(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的差異，為臨床尋找更好的血?dú)庑厥中g(shù)方法提供參考。方法 本次研究為前瞻性研究，選取鄒城市人民醫(yī)院2012年1月～2015年10月100例因外傷性血?dú)庑囟栊蠽ATS或傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者，男性49例，女性51例；平均年齡(46.23±14.28)歲，RTS評分(7.63±1.98)分，其中開放性損傷73例，閉合性損傷27例，致傷機(jī)制包括交通意外傷28例，墜落傷21例，棍棒打擊傷19例，銳器傷32例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為VATS組和傳統(tǒng)開胸手術(shù)組，主要觀察指標(biāo)包括術(shù)后24h的視覺模擬評分(VAS)、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和死亡率；術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7d的CRP。結(jié)果 與開胸手術(shù)組相比，VATS組術(shù)后24h VAS評分顯著降低[(5.78±2.32) vs. (6.74±1.71),P=0.02]；鎮(zhèn)痛時(shí)間顯著縮短[(3.87±1.23)d vs. (5.76±1.76)d，P<0.0001]；術(shù)后24、72、120、168h的CRP顯著降低(P<0.0001)。手術(shù)時(shí)間顯著減少[(100.50±21.19)min vs. (142.64±25.04)min，P<0.0001]；術(shù)中出血量顯著降低[(218.98±56.81)mL vs. (335.71±86.48)mL,P<0.0001]；術(shù)后引流量顯著降低[(341.28±80.18)mL vs. (456.15±106.02)mL，P<0.0001]；術(shù)后引流時(shí)間顯著減少[(3.33±0.81)d vs. (4.62±0.78)d,P<0.0001]；住院時(shí)間顯著縮短[(11.39±2.08)d vs. (14.27±2.65)d,P<0.0001)。術(shù)后并發(fā)癥與死亡率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 與開胸手術(shù)相比，VATS顯著改善了創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咝g(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，縮短了平均住院時(shí)間。

胸部創(chuàng)傷； 胸腔鏡； 開胸； 視覺模擬評分； 血?dú)庑?/p>

血?dú)庑厥切夭繐p傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]， 70%的胸部損傷患者合并有不同程度的血?dú)庑?，?yán)重者可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，甚至死亡[2]。傳統(tǒng)的治療方法為開胸手術(shù)[3]，其優(yōu)勢在于止血確切，術(shù)中視野好。但開胸手術(shù)給患者帶來的嚴(yán)重“二次打擊”進(jìn)一步加重了患者的創(chuàng)傷，這可能是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的因素。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和電視成像系統(tǒng)的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)較為迅速、止血效果可靠和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已經(jīng)被應(yīng)用于多種胸外傷的診斷和治療[4-5]。據(jù)報(bào)道VATS在治療創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咧校c傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，顯著降低了患者平均住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量等[6]，但其對患者術(shù)后疼痛評分的影響、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間的長短、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和死亡率等方面的臨床應(yīng)用價(jià)值如何，國內(nèi)外尚缺乏系統(tǒng)性的研究。本次研究為前瞻性研究，旨在比較VATS和傳統(tǒng)開胸手術(shù)對患者術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥和臨床預(yù)后的影響。

臨床資料

1 一般資料

收集鄒城市人民醫(yī)院2012年1月～2015年10月收治的創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊?00例，占同期胸外傷住院病例的81.3%。所有入選者均經(jīng)胸部B超、X線片或胸部CT檢查確診， 血流動(dòng)力學(xué)及生命體征均處于正常水平。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性血?dú)庑兀?2)符合以下手術(shù)指征：經(jīng)胸腔閉式引流后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，引流瓶持續(xù)溢氣但肺不張無明顯改善；持續(xù)大咳血；活動(dòng)性出血，經(jīng)積極補(bǔ)液后血壓無明顯回升甚至下降；張力性氣胸或支氣管斷裂；多根肋骨骨折，開放性胸壁損傷；膈肌或食管破裂；1次胸腔引流液為800～1 000mL，或>200mL/h，連續(xù)4h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心臟大血管損傷者；(2)多發(fā)傷；(3)腫瘤；(4)年齡18～65歲；(5)孕婦；(6)原發(fā)性臟器功能不全；(7)凝血功能異常；(8)既往胸膜腔炎癥；(9)同側(cè)胸腔手術(shù)史；(10)伴有氣管、支氣管和食管損傷的血?dú)庑?。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為VATS組和開胸手術(shù)組，每組50例。其中VATS組中38例經(jīng)胸腔閉式引流后肺不張無明顯改善，8例持續(xù)大咳血，2例合并支氣管斷裂，11例活動(dòng)性出血，經(jīng)積極補(bǔ)液后血壓無明顯回升，且胸腔引流液>200mL/h，連續(xù)4h以上，7例合并膈肌斷裂，3例合并食管斷裂，5例合并多根肋骨骨折和開放性胸壁損傷。開胸手術(shù)組患者35例經(jīng)胸腔閉式引流后肺不張無明顯改善，10例持續(xù)大咳血，3例合并支氣管斷裂，12例活動(dòng)性出血，經(jīng)積極補(bǔ)液后血壓無明顯回升，且胸腔引流液>200mL/h，連續(xù)4h以上，5例合并膈肌斷裂，2例合并食管斷裂，3例合并多根肋骨骨折和開放性胸壁損傷。

2 手術(shù)方法

VATS組：健側(cè)臥位，采用靜脈復(fù)合麻醉，于手術(shù)側(cè)第6或第7肋間壁切開1.5cm左右切口，置入胸腔鏡，吸出血凝塊及不凝血。于受傷部位附近肋間再作2個(gè)胸壁切口作為操作口(如為開放性損傷，可利用外傷傷口作為操作口)。進(jìn)入胸腔后，使用電凝止血、縫扎止血或鈦夾夾閉止血。肺較大較深或穿透性損傷，用內(nèi)鏡切割閉合器切除嚴(yán)重?fù)p毀的肺組織。心包有傷口者，擴(kuò)大心包裂口，觀察心臟表面情況，放置引流。存在膈肌穿透性損傷者，擴(kuò)大膈肌裂口，檢查腹腔內(nèi)臟器是否有損傷。術(shù)畢放置引流，縫合傷口。

開胸手術(shù)組：同樣采用靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)窗口位置選擇切口，進(jìn)入胸腔后主要處理原則與VATS組相同，術(shù)中放置引流，術(shù)畢縫合傷口。

3 數(shù)據(jù)收集和觀察指標(biāo)

基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)包括性別、年齡、修正創(chuàng)傷評分(RTS)、開放性損傷或閉合性損傷、肋骨骨折和肺挫傷。主要觀察指標(biāo)包括術(shù)后24h疼痛視覺模擬評分(VAS)、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、引流量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和死亡率；術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7d的CRP。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)

兩組患者的性別、年齡、RTS評分、胸部創(chuàng)傷的類型(開放性損傷和閉合性損傷)和合并癥(肋骨骨折和肺挫傷)之間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1，P>0.05)。

2 兩組患者術(shù)后24h VAS評分和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間

VATS組術(shù)后24h VAS評分顯著低于開胸手術(shù)組[(5.78±2.32)d vs. (6.74±1.71)d,P=0.02]；鎮(zhèn)痛時(shí)間也顯著縮短[(3.87±1.23)d vs. (5.76±1.76)d，P<0.0001]。

3 兩組患者術(shù)后CRP變化趨勢比較

兩組患者術(shù)前CRP無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(44．51±14.12)mg/L vs. (46.66±14.65)mg/L,P=0.457]，但是VATS組患者術(shù)后1、3、5、7d的CRP顯著低于開胸手術(shù)組(圖1，P<0.0001)。

圖1 兩組患者CRP變化趨勢圖。術(shù)前兩組患者CRP無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后VATS組CRP顯著低于開胸手術(shù)組患者，P<0.0001

4 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和臨床預(yù)后

與開胸手術(shù)組相比，VATS組手術(shù)時(shí)間顯著減少；術(shù)中出血量顯著降低；術(shù)后引流量顯著降低；術(shù)后引流時(shí)間顯著減少；住院時(shí)間顯著縮短；見表2。

討 論

創(chuàng)傷性血?dú)庑貍鹘y(tǒng)處理方法為清創(chuàng)縫合后行閉式引流，是急診搶救患者生命的有效措施[7]，通過觀察引流量和引流液性質(zhì)，決定是否行開胸手術(shù)。但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，而被動(dòng)盲目地觀察常常延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)重者可危及患者生命，因此臨床醫(yī)生常常難以定奪。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，快速康復(fù)理念已深入外科各個(gè)領(lǐng)域[8]，快速康復(fù)外科一個(gè)重要的發(fā)展方向是手術(shù)微創(chuàng)化[9]。VATS的出現(xiàn)在胸部創(chuàng)傷的診治中發(fā)揮了重要的作用[10]。據(jù)報(bào)道VATS可顯著降低患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和平均住院時(shí)間等[11]。VATS具有創(chuàng)傷小、無須切除或斷開肋骨等優(yōu)勢，對病情復(fù)雜難以處理的患者還可延長或增加操作口完成手術(shù)，簡單可靠、迅速，合并大血管或心臟損傷者還可中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，形成胸腔閉式引流-電視胸腔鏡手術(shù)-開胸手術(shù)的階梯式治療模式，使臨床醫(yī)師更多的變非手術(shù)治療為積極主動(dòng)的手術(shù)治療，避免耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。另外由于電視胸腔鏡創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，臨床醫(yī)師更樂于對胸腔進(jìn)行探查。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床情況[n(%)]

RTS：修正創(chuàng)傷評分；VATS:電視胸腔鏡手術(shù)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

本研究系統(tǒng)性地觀察了VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)兩者在創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咧兄委煹膮^(qū)別。結(jié)果發(fā)現(xiàn)VATS手術(shù)明顯減少了患者的手術(shù)時(shí)間。創(chuàng)傷患者救治時(shí)效性的重要性不言而喻，創(chuàng)傷的研究表明患者有兩個(gè)死亡高峰，第一個(gè)死亡高峰是受傷時(shí)受到強(qiáng)烈的打擊而在1h之內(nèi)死亡，這部分傷員常常在到達(dá)醫(yī)院之前就已經(jīng)死亡，占死亡傷員的50.2%；另外一個(gè)死亡高峰是傷后1～6h，這部分傷員常常已經(jīng)到達(dá)醫(yī)院，但是得不到及時(shí)有效的救治而死亡，占死亡患者的18.3%[12]，也是急診搶救的重點(diǎn)。不過本研究中兩組患者死亡率無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因?yàn)閯?chuàng)傷嚴(yán)重的患者如合并大血管損傷在醫(yī)院常常直接行開胸手術(shù)，為了避免分組誤差，本組將此類患者排除，導(dǎo)致兩組患者的死亡率均較低，因此得不到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其主要術(shù)后并發(fā)癥如再次出血、感染和膿胸等也沒觀察到有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能也是這個(gè)原因造成的。另外，VATS明顯減少了術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的CRP，CRP是組織損傷的一種非特異性的反應(yīng)產(chǎn)物[13]，CRP的顯著降低表明VATS組患者非特異性炎癥反應(yīng)較輕[14]，這是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)對患者二次創(chuàng)傷較小。至第7天時(shí)，VATS組患者CRP仍顯著低于開胸手術(shù)組，說明開胸手術(shù)對患者創(chuàng)傷的影響是長時(shí)間的。另外手術(shù)出血量、術(shù)后24h VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間的顯著降低，也充分說明了VATS手術(shù)創(chuàng)傷較小，符合現(xiàn)代外科的快速康復(fù)理念的發(fā)展方向。本文系統(tǒng)性地研究了VATS對患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥、臨床預(yù)后、炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛等方面的影響，相比較而言較為全面。主要結(jié)果與現(xiàn)有的研究類似[11]，具有一定的臨床意義。

需注意的是VATS并不適用于既往多次發(fā)生胸膜腔炎癥、同側(cè)胸腔手術(shù)史、大血管或心臟損傷或伴有氣管、支氣管和食管損傷的患者。本研究已將這類患者排除。

與開胸手術(shù)相比，VATS顯著改善了創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咝g(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，縮短了平均住院時(shí)間。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical values of video assisted thoracoscopic surgery compared with conventional thoracotomy in traumatic hemopneumothorax patients

SONGWei

(People’s Hospital of Zoucheng,Zoucheng 273500,China)

Objective To compare the video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) with conventional thoracotomy for postoperative recovery quality of traumatic hemopneumothorax patients, so as to provide a reference for better methods of pneumothorax. Methods One hundred patients who underwent VATS or conventional thoracotomy for traumatic hemopneumothorax were collected from Jan. 2012 to Oct. 2015. The patients were divided into the VATS group and the conventional thoracotomy group according to the random number table. The main indicators included VAS score 24 hours after surgery, postoperative analgesia time, operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage time, drainage volume, complications, hospital stay and mortality, and CRP 24 h, 72 h, 120 h and 168 h postoperatively. Results Compared with the thoracotomy group, the VAS score in the VATS group was significantly lower at 24 hours (5.78±2.32 vs. 6.74±1.71,P= 0.02); the analgesic time was significantly shortened[(3.87±1.23) vs. (5.76±1.76)day ,P<0.0001]. CRP was significantly decreased at 24 h, 72 h, 120 h and 168 h postoperatively (P<0.0001). The operative time was significantly reduced [(100.5±21.19) vs. (142.64±25.04) min,P<0.0001]. The amount of blood loss during operation was significantly lower [(218.98±56.81) vs. (335.71±86.48)mL,P<0.0001]. The time of drainage was significantly shorter[(3.33±0.81) vs. (4.62±0.78)days,P<0.0001] and the time of hospitalization was significantly shorter[(11.39±2.08) vs. (14.27±2.65)days ,P<0.0001]. Postoperative complications and mortality were not statistically significant (P>0.05) Conclusion VATS significantly improves the quality of postoperative recovery and reduces the average length of hospital stay in traumatic hemopneumothorax compared with thoracotomy.

chest trauma; video assisted thoracoscopic surgery; thoracotomy; visual analog scale; hemopneumothorax

1009-4237(2017)02-0089-04

273500 山東，鄒城市人民醫(yī)院

R 655

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.003

2016-01-30；

2016-03-07)