張榮峰，孫新君，江海廷，張福田

·短篇論著·

Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)中不植骨的安全性及療效研究

張榮峰，孫新君，江海廷，張福田

目的 探討Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)中骨缺損不植骨的安全性及療效。方法 選取筆者醫(yī)院2011年1月～2014年1月手術(shù)治療的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者68例76足，根據(jù)是否植骨均分成對(duì)照組和觀察組兩組，每組各34例38足。不植骨患者為觀察組，植骨患者為對(duì)照組，探究其治療的安全性及療效。結(jié)果 隨訪12～36個(gè)月，平均18. 6個(gè)月，觀察組平均手術(shù)時(shí)間(55.6±5.4)min、平均出血量(52.9±18.2)mL，均明顯短于對(duì)照組(71.7±7.2)min、(83.1±13.5)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后Bohler’s角、Gissane’s 角分別為(32.8±6.4)°、(136.1±7.3)°,與對(duì)照組(30.9±5.7)°、(134.5±6.8)°無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)中骨缺損不植骨治療具有較高的安全性，可取得較好的臨床效果。

跟骨骨折； 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折； 安全性

在全身骨折類型中跟骨骨折的概率在2%左右，是一種比較常見(jiàn)的類型，而且大部分跟骨骨折患者的跟距關(guān)節(jié)都會(huì)受到一定程度的累及。由于跟骨主要為松質(zhì)骨，且骨折多為高能量損傷，存在關(guān)節(jié)面不同程度的塌陷，術(shù)中將塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位后?？梢?jiàn)到不同程度的骨缺損，目前對(duì)于跟骨骨折復(fù)位后骨缺損的治療分為植骨與不植骨兩種[1]。為了探究跟骨骨折術(shù)中復(fù)位后骨缺損不植骨的安全性及療效，筆者選取2011年1月～2014年1月手術(shù)治療的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者68例76足進(jìn)行術(shù)中植骨或不植骨治療對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組68例76足，為新鮮閉合性骨折，均為高處墜落傷。根據(jù)是否植骨均分為對(duì)照組和觀察組兩組，各34例38足。對(duì)照組男性27例，女性7例；平均年齡(34.5±8.0)歲；按Sanders 分型:Ⅱ型26足，Ⅲ型12 足。觀察組男性28例，女性6例；平均年齡(33.2±7.5)歲；按Sanders 分型:Ⅱ型25足，Ⅲ型13足。經(jīng)計(jì)算和分析，以上資料在年齡(t=0.657，P=0.513)和Sanders分型(χ2=0.60，P=0.807)上具有可比性，即差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方法

所有患者均行跟骨側(cè)、軸位X線片和CT、三維重建檢查，均采用跟骨外側(cè)L形切口,全層切開(kāi)皮膚，向上銳性全層剝離皮瓣，使用3枚2.0mm克氏針?lè)謩e打入外踝、距骨、骰骨并向上折彎，顯露跟骨距下關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁及跟骨關(guān)節(jié)，自跟底打入斯氏針,向下?tīng)恳?。輕輕掀起外側(cè)骨皮質(zhì),暴露陷入跟骨體內(nèi)的關(guān)節(jié)面,撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面和內(nèi)側(cè)載距突，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)跟骨高度、Bohler角和Gissane角，糾正跟骨內(nèi)、外翻畸形，必要時(shí)使用克氏針臨時(shí)固定。跟骨中央三角區(qū)骨缺損處的處理：對(duì)照組給予取髂骨植骨治療，觀察組行不植骨處理。使用跟骨解剖鎖定鋼板固定，留置引流球后縫合皮膚。

3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、平均治愈時(shí)間等指標(biāo)，以及術(shù)后Bohler’s和Gissane’s角度的比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間的比較，并以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后3～6d拔除引流球，切口均一期愈合，無(wú)切口皮膚壞死、鋼板外露情況。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均18.6個(gè)月，X線片示:骨折全部愈合。按Maryland 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，觀察組功能評(píng)價(jià)為:優(yōu)24足，良10足，可4足，差0足;優(yōu)良率為89.47%。對(duì)照組優(yōu)26足，良9足，可3足，差0足;優(yōu)良率為92.10%。差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1 計(jì)算比較兩組患者各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)

觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間(55.6±5.5)min明顯少于對(duì)照組(71.7±7.3)min，平均出血量(52.9±18.2)mL明顯少于對(duì)照組(83.1±13.7)mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，平均治愈時(shí)間兩組間無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)±s)

2 兩組患者術(shù)后Bohler’s和Gissane’s角度比較

觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后Bohler’s角分別為(32.8±6.5)°、(30.9±5.7)°，經(jīng)t檢驗(yàn)得：t=1.331，P=0.187，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后Gissane’s角分別為(136.1±7.4)°、(134.5±6.8)°，經(jīng)t檢驗(yàn)得：t=0.982，P=0.329，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

在所有骨折類型中，跟骨骨折是一種較為常見(jiàn)的類型，且多為粉碎性骨折。導(dǎo)致跟骨骨折的原因有道路交通事故、高處墜落等，治療的難度較高。跟骨骨折后，跟骨的長(zhǎng)度和高度變短，寬度增加，跟距關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重的損傷，關(guān)節(jié)面多有塌陷，關(guān)節(jié)Bohler’s角、Gissane’s角發(fā)生較大的變化，如果不能良好復(fù)位，后期將導(dǎo)致不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的正?；顒?dòng)。

近年來(lái),影像學(xué)技術(shù)和內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展, 促進(jìn)了跟骨骨折的手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)遵循的原則目前已達(dá)成一致，即恢復(fù)距下后關(guān)節(jié)面的外形，力爭(zhēng)使關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)跟骨的寬度、高度和長(zhǎng)度，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻對(duì)線[2]。但對(duì)于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，術(shù)中將塌陷入跟骨體內(nèi)的關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位后，留下的跟骨中央三角區(qū)骨缺損，是否需要植骨一直仍存在較大的爭(zhēng)議[3]。Grala 等[4]認(rèn)為骨移植能夠?qū)λ莸木嘞潞箨P(guān)節(jié)面起到支持作用，可防止骨缺損造成的骨不愈合或后期的繼發(fā)性跟骨體塌陷。DeWall 等[5]提倡對(duì)跟骨骨折術(shù)中的骨缺損進(jìn)行植骨，認(rèn)為植骨能夠起到骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的作用，可以刺激跟骨骨折早期愈合。但是一些學(xué)者認(rèn)為跟骨主要是由松質(zhì)骨構(gòu)成的，而松質(zhì)骨具有較強(qiáng)的再生重建能力，如果骨質(zhì)缺損不嚴(yán)重，則不會(huì)造成骨折不愈合和繼發(fā)性跟骨塌陷，就不需要進(jìn)行植骨手術(shù)[6]。

本次調(diào)查和研究的最終結(jié)果顯示：觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間(55.6±5.4)min、平均出血量(52.9±18.2)mL均明顯短于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后Bohler’s角、Gissane’s角與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，均得到良好的恢復(fù)，達(dá)到了手術(shù)的目的。同時(shí)，不植骨組避免了對(duì)照組的取髂骨處疼痛不適、遺留瘢痕等并發(fā)癥情況，降低了患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組病例術(shù)后8～10周內(nèi)嚴(yán)格管理，絕對(duì)禁止患足負(fù)重，均于12周左右骨折順利愈合。通過(guò)12～36個(gè)月的隨訪，本研究不植骨組病例并沒(méi)有部分學(xué)者擔(dān)心的骨折再移位或關(guān)節(jié)面塌陷情況出現(xiàn)。這可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨質(zhì)血運(yùn)豐富，少量的跟骨體部缺損不會(huì)影響骨折的愈合；(2)跟骨缺損主要位于中央三角區(qū)，此處骨密度相對(duì)稀疏，承受的機(jī)械力有限；(3)術(shù)中使用跟骨鎖定鋼板可以實(shí)現(xiàn)較好的固定，相對(duì)于普通鋼板，螺釘與鎖定鋼板之間的鎖定具有成角穩(wěn)定性，特別是關(guān)節(jié)面下的螺釘可以提供有效支撐，減少術(shù)后復(fù)位效果的丟失；(4)與本組患者不包括SandersⅣ型病例，術(shù)中骨缺損程度<2cm2有關(guān)。通過(guò)這一結(jié)果可以看出，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)中骨缺損不植骨的安全性及療效都比較高，具有較高的治療效果。對(duì)跟骨骨折術(shù)中殘留的骨缺損不給予植骨治療，患者術(shù)后跟骨骨折再移位和關(guān)節(jié)面再塌陷的危險(xiǎn)也不會(huì)因此增加，不會(huì)影響骨折術(shù)后的愈合和跟骨功能的恢復(fù)。但要注意的是，8周內(nèi)絕對(duì)避免負(fù)重，8周后方可在拐杖輔助下開(kāi)始負(fù)重鍛煉，并且要由部分負(fù)重到完全負(fù)重逐漸的過(guò)渡，完全負(fù)重時(shí)間6～9個(gè)月為宜，這點(diǎn)與其他學(xué)者意見(jiàn)一致[7]。

綜上所述，除非有大于2cm2的嚴(yán)重骨缺損，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折術(shù)中骨缺損不植骨治療具有較高的安全性，可取得良好的臨床療效。

[1] 王華,張曉明,林博文,等.硫酸鈣人工骨材料應(yīng)用于跟骨骨折12例[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(34):6457-6460.

[2] 劉德淮,黃暉,莊小強(qiáng)，等.兩種不同方法治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效對(duì)比[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(6):496-501.

[3] 王懷斌,袁志,裴國(guó)獻(xiàn)，等.解剖型跟骨鈦板并植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(3):229-232.

[4] Grala P,Machynka Z,Kierzynka G.Surgical treatment of articular calcaneal fractures[J].Ortop Traumatol Rehabil,2007,9(1):89-97.

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(本文編輯： 秦 楠)

The safety and curative effect analysis of no bone graft intraoperatively for Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures

ZHANGRong-feng,SUNXin-jun,JIANGHai-ting,ZHANGFu-tian

(Department of Orthopedics,89th Hospital of PLA,Weifang,Shan dong 261021,China)

Objective To investigate the safety and curative effect of no bone graft intraoperatively for Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures with bone defects. Methods Totally 76 feet in 68 patients with Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures who underwent surgery from Jan. 2011 to Jan. 2014 were divided into the control group and the observation group with 34 cases(38 feet) in each group according to bone graft or not. Patients without bone graft were as the observation group,and patients with bone graft were as the control group. The safety and curative effect were explored. Results The patients were followed up 12 to 36 months with an average of 18.6 months. The average operation time of (55.6±5.4)min and the average volume of blood loss of (52.9±18.2)mL in the observation group were significantly shorter than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05). Postoperative Bohler’s angle and Gissane’s angle were (32.8±6.4)° and (136.1±7.3)°respectively in the observation group,and there was no statistical difference compared with the control group (P>0.05). Conclusion There is high safety of no bone graft intraoperatively for Sanders type Ⅱ and type Ⅲ intra-articular calcaneal fractures with bone defects,which can achieve good clinical outcome.

calcaneal fractures; intra-articular fractures; safety

1009-4237(2017)02-0118-03

全軍十二五重點(diǎn)項(xiàng)目(CNJ13J001)

261021 山東 濰坊，解放軍89醫(yī)院骨科

R 681.8

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.010

2016-01-06)