易洪章

[摘要] 目的 研究可行走式無(wú)痛分娩在產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性及臨床價(jià)值。 方法 選取本院2016年6～11月期間分娩產(chǎn)婦100例隨機(jī)分組。對(duì)照組進(jìn)行自然分娩，未采取鎮(zhèn)痛措施；可行走式鎮(zhèn)痛組應(yīng)用硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行無(wú)痛分娩。比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間、分娩疼痛評(píng)分、自然分娩率、剖宮產(chǎn)率；可行走式鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛期間進(jìn)行Bromage評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。 結(jié)果 可行走式鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程時(shí)間、分娩疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間無(wú)顯著差異（P>0.05）?？尚凶呤芥?zhèn)痛組自然分娩率明顯高于對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間與對(duì)照組一樣，均能行走。 結(jié)論 可行走式無(wú)痛分娩在產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性及臨床價(jià)值高，能有效減輕產(chǎn)婦分娩陣痛，縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)痛；產(chǎn)科；鎮(zhèn)痛；可行走式

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）03-0104-03

Clinical study of ambulatory painless labor

YI Hongzhang

Department of Anesthesiology， Xiangyin County People's Hospital of Hu'nan Province， Xiangyin 414600，China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility and clinical value of ambulatory painless labor in maternal-controlled epidural analgesia. Methods A total of 100 puerperas delivered from June to November 2016 were randomly divided into two groups. The control group underwent natural childbirth， and did not take analgesic measures. The ambulatory analgesic group was treated with epidural anesthesia for painless childbirth. Analgesic effect， the time of each stage of labor， childbirth pain score， natural delivery rate and cesarean section rate between the two groups were compared. The degree of motor nerve block was assessed by Bromage during analgesia in the ambulatory analgesic group. Results The analgesic effect of ambulatory analgesia group was significantly superior to that of the control group（P<0.05）. The time of first stage of labor and labor pain score in the analgesia group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the time of the second and third stage of labor between two groups（P>0.05）. The rate of natural delivery in the ambulatory analgesia group was significantly higher than that in the control group， and the rate of cesarean section was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Like with the control group， analgesia group could walk during the labor analgesia. Conclusion The feasibility and clinical value of ambulatory painless labor in maternal-controlled epidural analgesia is high， which can effectively reduce the pain of maternal labor， and shorten the first labor time. Ambulatory painless labor can also improve the natural delivery rate and reduce the rate of cesarean section， which is worthy of promotion.

[Key words] Analgesic； Obstetrics； Analgesia； Ambulatory

理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備以下特征：對(duì)母嬰影響小；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程；必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要?？尚凶叩挠材ね庾铚?zhèn)痛，是目前比較理想的分娩鎮(zhèn)痛方法，具有良好的應(yīng)用前景[1]。本研究選擇低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛，評(píng)價(jià)其分娩鎮(zhèn)痛的可行性及臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6～11月期間分娩產(chǎn)婦100例隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組分娩產(chǎn)婦50例，年齡20～32歲，平均（26.73±0.28）歲，孕周37～42周，平均（39.17±1.38）周?？尚凶呤芥?zhèn)痛組分娩產(chǎn)婦50例，年齡20～31歲，平均（26.19±0.21）歲，孕周37～42周，平均（39.23±1.12）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：骨盆狹窄、巨大胎兒、多胎妊娠、臀先露、肩先露、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、妊娠高血壓綜合征、瘢痕子宮均不納入此選擇范圍[2]。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行自然分娩，未采取鎮(zhèn)痛措施；可行走式鎮(zhèn)痛組應(yīng)用硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行無(wú)痛分娩。宮口開(kāi)大至2～3 cm時(shí)采取左側(cè)臥位，擇L2～3間隙常規(guī)進(jìn)行硬膜外腔穿刺，向頭側(cè)置管3.5 cm，先注入1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min后無(wú)不良反應(yīng)續(xù)注1.5%利多卡因5 mL，測(cè)定感覺(jué)阻滯平面，使其低于T10，連接鎮(zhèn)痛泵，采用負(fù)荷量-持續(xù)背景劑量-PCA量給藥模式，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼20 μg、0.75%鹽酸羅哌卡因8.5 mL用生理鹽水稀釋成100 mL即為0.063%羅哌卡因，背景輸入量10～12 mL/h，PCA量10 mL，鎖定時(shí)間20 min。在宮口開(kāi)全后停止鎮(zhèn)痛泵使用[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果；各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間、分娩疼痛評(píng)分；自然分娩率、剖宮產(chǎn)率。

采用視覺(jué)模擬法（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的疼痛程度（0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，<3分為顯效，3～4分為有效，≥5分為無(wú)效），顯效：無(wú)疼痛或疼痛可耐受，順利完成自然分娩；有效：中等程度疼痛，但基本可耐受并配合完成產(chǎn)程。無(wú)效：疼痛劇烈，難以忍受，無(wú)法堅(jiān)持完成產(chǎn)程，需轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[4]。

鎮(zhèn)痛期間進(jìn)行Bromage評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，以“坐、站、深彎膝、獨(dú)立走”為可行走標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

可行走式鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間、分娩疼痛評(píng)分比較

可行走式鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程時(shí)間、分娩疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組自然分娩率、剖宮產(chǎn)率比較

可行走式鎮(zhèn)痛組自然分娩率明顯高于對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間比較

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間與對(duì)照組一樣，均能行走。

3 討論

可行走式無(wú)痛分娩是利用低濃度的局部麻醉藥進(jìn)行硬膜外阻滯，僅阻滯T10～S5區(qū)域的痛覺(jué)消失，保留產(chǎn)婦的感覺(jué)、保持下肢自主活動(dòng)，這樣對(duì)宮縮無(wú)影響，可消除產(chǎn)婦疼痛感，松弛盆底肌，促進(jìn)產(chǎn)婦精神放松，加快宮口擴(kuò)張速度，減少胎頭降低過(guò)程阻力，加速胎頭下降和旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)第一產(chǎn)程時(shí)間的縮短，減少產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中由于疼痛所出現(xiàn)的體力過(guò)度消耗情況，有助于加速第二產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，并減少置入導(dǎo)尿管的需要[6]。行走的產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，減輕了下腔靜脈壓迫，降低胎心異常發(fā)生率，改善了新生兒Apgar評(píng)分。

羅哌卡因是一種酰胺類(lèi)長(zhǎng)效局麻藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與布比卡因相似，但其中樞神經(jīng)及心臟毒性低于布比卡因。本結(jié)果顯示用0.063%羅哌卡因產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯并且產(chǎn)婦均能走動(dòng)，與Gartier P等[7]研究一致，低濃度羅哌卡因更能表現(xiàn)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離的特性，因此更適合要求減輕疼痛而又不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛。

舒芬太尼是芬太尼N4-噻吩基衍生物，其脂溶性更強(qiáng)，Stahl KD等[8]發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼與受體的親和力是芬太尼的12～17倍，臨床效價(jià)為芬太尼的5～10倍，作用時(shí)間為芬太尼的2倍，并具有起效快、不引起組胺釋放、對(duì)心血管系統(tǒng)功能影響小等特點(diǎn)[9，10]。因此，舒芬太尼非常適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的主要機(jī)制[11]：（1）作用于脊髓阿片受體；（2）通過(guò)腦脊液和血液循環(huán)作用于腦干及全身的外周阿片受體。如果藥物主要以第一種方式起作用，則可以避免全身給藥引起的副作用，如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等，這也正是阿片類(lèi)藥物椎管內(nèi)給藥的優(yōu)點(diǎn)所在。有研究結(jié)果顯示硬膜外持續(xù)輸注布比卡因時(shí)舒芬太尼硬膜外用量低于其靜脈用量，表明與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了協(xié)同作用[12]，同時(shí)低濃度局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，使鎮(zhèn)痛平面更加穩(wěn)定，減少了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果[13，14]，其機(jī)制為舒芬太尼優(yōu)先通過(guò)脊髓阿片受體起作用。本結(jié)果與范永利等[15]研究一致，顯示可行走式鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，第一產(chǎn)程時(shí)間、分娩疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間無(wú)顯著差異，且可行走式鎮(zhèn)痛組自然分娩率明顯高于對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明可行走式無(wú)痛分娩在產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性及臨床價(jià)值高，能有效減輕產(chǎn)婦分娩陣痛，縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] DAngelo R. New techniques for labor analgesia： PCEA and CSE[J]. Clin Obstet Gynecol，2003，46（3）：623-632.

[2] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)（八年制）[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：179-202.

[3] 康青樂(lè). 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉在無(wú)痛分娩中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2016，44（3）：86-88.

[4] 李曉燕，范亞會(huì). 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉在無(wú)痛分娩中的應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（11）：70-71.

[5] Campbell DC，Zwack RM，Crone LL，et al. Ambulatory labor epidural analgesia：Bupivacaine versus ropivacaine[J].Anesth Anesth Analg，2000，90（6）：1384-1389.

[6] Weiniger CF，Yaghmour H，Nadjari M，et al. Walking reduces the post-void residual volume in parturients with epidural analgesia for labor：A randomized controlled study[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（5）：665-672.

[7] Gartier P，De Kock M，Van Steenberge，et al. A double-blind comparison of 0.125%ropivacaine with sufentanil and 0.125% bupivacaine with sufentanil for epidural analgesia[J]. Anesthesiology，1999，90（3）：772-778.

[8] Stahl KD，Van Bever W，Janssen P，et al. Receptor affinity and pharmacological potency of a series of narcotic analgesic，anti-diarrheal and neuroleptic drugs[J]. Eur J Pharmacol，1997，46（3）：199-205.

[9] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：524.

[10] Thomson IR，Harding G，Hudson RJ. A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery by pass graft surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14（7）：652-656.

[11] 黃佳佳，汪正平. 椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2009，30（6）：544-547.

[12] Meininger D，Byhahn C，Kessler P. Intrathecal fentanyl，sufentanil，or placebo combined with hyperbaric mepivacaine 2% for parturients undergoing elective cesarean delivery[J]. Anesth Analg，2003，96（3）：852-858.

[13] 徐曉義，褚國(guó)強(qiáng)，季永. 椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33（7）：490-493.

[14] Joris JL，Jacob EA，Sessler DI，et al. Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia[J]. Anesth Analg，2003，97（5）：1446-1451.

[15] 范永利，趙硯麗，高瑞珍，等. 羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的可行性[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（11）：659-662.

（收稿日期：2016-12-07）