馬莉雅

摘要：醫(yī)院是自主經(jīng)營、獨立核算的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營機構(gòu)，給社會提供醫(yī)療服務(wù)的同時，還需以診療服務(wù)和藥品經(jīng)銷收入來補償自身在經(jīng)營過程中的各種成本消耗，維持收支平衡才能夠平穩(wěn)發(fā)展。因此，成本核算就顯得尤為重要，這既是加強醫(yī)院管理的重要手段，也是醫(yī)院由傳統(tǒng)粗放模式管理走向精細(xì)化管理的一條主要途徑。明確成本管理的重要性，采取有效措施加強成本管控，才能提高醫(yī)院的核心競爭力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 成本核算 內(nèi)部控制

成本核算是醫(yī)院日常管理的重要工作，涉及醫(yī)院全體員工，需要全院參與和動員，調(diào)動職工的積極性，才能真正地控制成本，形成健全長效的成本核算運行機制，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)良性發(fā)展的作用。

一、筆者所在醫(yī)院簡介

醫(yī)院始建于1957年，是X省三級甲等醫(yī)院。集精神病防治、老年康復(fù)、心理衛(wèi)生、教學(xué)科研為一體的?？漆t(yī)院。醫(yī)院占地34859.24平方米，固定資產(chǎn)總額8490.81萬元，其中專業(yè)設(shè)備1644.3萬元。編制床位500張，實際開放床位750張。醫(yī)院在職職工428人，醫(yī)技人員343人。年門急診量58427人次，年實際占用床日272324日。臨床醫(yī)技科室設(shè)置齊全，重點?？萍夹g(shù)特色顯著。

二、目前筆者所在醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

（一）理論知識和實踐工作的脫離

從筆者所在醫(yī)院財務(wù)管理目前的狀況分析，因長期以來形成了一種慣有的財務(wù)核算運行模式，盡管領(lǐng)導(dǎo)層有意識的控制成本費用，制定相關(guān)的政策，但未真正落實，阻礙了成本核算控制工作的推進(jìn)。

（二）財務(wù)與成本核算分離，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確

目前醫(yī)院使用的財務(wù)核算系統(tǒng)未設(shè)置成本核算模塊，靠成本會計依據(jù)原始憑證手工錄入對科室成本進(jìn)行核算，這存在著不可避免的手工誤差，以及不能防范的人為篡改可能性。造成會計的工作量加大，財務(wù)核算結(jié)果準(zhǔn)確率低下。兩者之間的誤差，使成本數(shù)據(jù)失去了真實性。

（三）費用分?jǐn)偡椒▎我?/p>

醫(yī)院成本的分?jǐn)偘磦鹘y(tǒng)的成本計算法，即以科室的職工數(shù)或核定給臨床科室的實際占用床位數(shù)為基數(shù)進(jìn)行分配，這種方法過于簡單，科室成本不精確合理。而作業(yè)成本法的新理念還未被廣泛應(yīng)用，在傳統(tǒng)成本法下的很多不可控的間接費用，都不能在核算系統(tǒng)中找到相關(guān)責(zé)任人，也無法施加必要的成本控制。

三、筆者所在醫(yī)院開展成本費用內(nèi)部控制的必要性

（一）市場宏觀分析

（1）在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體系下，我國醫(yī)療服務(wù)逐漸打破原有的計劃經(jīng)濟(jì)體制。在醫(yī)療市場競爭中也愈演愈烈，體現(xiàn)為價格和質(zhì)量的競爭。病人在就診時會有理性思考，在價格同等水平下，首選醫(yī)療水平、就診環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)先的醫(yī)療機構(gòu)。因而醫(yī)院只有壓縮自身的成本消耗，并低于同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)時，才能在執(zhí)行相同醫(yī)療收費價格下獲得更多利潤。

（2）近幾年，醫(yī)院由原有財政供養(yǎng)變?yōu)橄碛猩倭控斦a貼，更多的醫(yī)療機構(gòu)必須是自負(fù)盈虧。為了生存，創(chuàng)收是最終途徑，但醫(yī)療收入過快增長，已超過社會的負(fù)擔(dān)能力，而趨利性經(jīng)營模式，不但改變了醫(yī)院公益性，而且加深了醫(yī)患間的矛盾。所以，靠大幅度增加收入來維持經(jīng)營是不可行的。這也迫使政府采取多種措施，限制醫(yī)院收入過快增長。

（二）醫(yī)院微觀分析

（1）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補償機制：財政撥款，醫(yī)保基金和中央及省級專項精神病防治基金撥付。第一，財政補貼已不能滿足醫(yī)院需求，必須對原有經(jīng)營方式改革。第二，醫(yī)療收入過快增長，造成醫(yī)?；鹗詹坏种?，醫(yī)保局已從多方面采取措施限制醫(yī)療費用。第三，醫(yī)改實施來，政府取消藥品加成收入，下調(diào)大型設(shè)備檢查、檢驗收費價格等方式減輕老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以上三條補償渠道都已萎縮，醫(yī)院應(yīng)把立足點放在挖掘潛力，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，強化成本管理上，才能適應(yīng)新的發(fā)展需求。形勢所迫，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理必須以成本控制為主導(dǎo)，降低成本，加強核算。

（2）物價上漲，醫(yī)院經(jīng)營成本加大。辦公經(jīng)費、人員開支、低值耗材、水電氣等正常開銷，使醫(yī)院把控制成本提到日常工作重點上。

四、完善醫(yī)院成本費用內(nèi)控管理

（一）設(shè)立成本控制組織機構(gòu)，建立成本核算制度

醫(yī)院目前急需改變財務(wù)人員青黃不接的狀況，加強財務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)和提升，引進(jìn)高素質(zhì)會計人才。建立院科兩級組織機構(gòu)，對成本費用進(jìn)行核算與控制。一是成立醫(yī)療成本費用內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定、啟動相關(guān)的工作機制。由主管院領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管財務(wù)工作的院領(lǐng)導(dǎo)為副組長，負(fù)責(zé)日常工作。同時在各職能部門中抽調(diào)一名同志組成小組成員。其職責(zé)：切實加強成本費用內(nèi)部控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好工作部署、及時跟蹤、信息反饋等工作，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以成本核算為基礎(chǔ)，結(jié)合績效考核實施方案，充分調(diào)動全院職工控制成本費用積極性。二是在每個科室下設(shè)成本內(nèi)控小組，由科主任擔(dān)任組長，帶領(lǐng)職工學(xué)習(xí)醫(yī)院制定的成本控制政策；引導(dǎo)科室成員積極開展新穎、有利潤的醫(yī)療服務(wù)項目；同時加強成本費用控制等管理；定期對本科室經(jīng)濟(jì)運行情況進(jìn)行分析。只有建立院科兩級成本管理，才能全面調(diào)動職工積極性。

（二）結(jié)合醫(yī)院實際，建立成本預(yù)算制度

實施全過程預(yù)算管理能控制各項費用支出，指導(dǎo)醫(yī)院理清財務(wù)結(jié)構(gòu)成本與風(fēng)險關(guān)系。合理預(yù)算編制，可以降低成本費用，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。成本預(yù)算應(yīng)以零基預(yù)算法，即一切以零為基礎(chǔ)，從客觀實際出發(fā)，對各項費用的預(yù)算支出數(shù)進(jìn)行編制，進(jìn)行必要性、合理性及可行性分析。醫(yī)院長期沿用的是“增量預(yù)算法”，其編制方式中存在著不足，建議采用零基預(yù)算，可以不受原有事實影響，使預(yù)算編制更合理。

（三）實行標(biāo)準(zhǔn)成本費用內(nèi)部控制制度

制定標(biāo)準(zhǔn)是成本控制的關(guān)鍵。從科室抽調(diào)人員形成專家組，結(jié)合臨床路徑提出醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)方案，由財務(wù)科核算出醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)成本和輔助診療標(biāo)準(zhǔn)成本，兩者相加即為單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)成本，再加上醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)成本，就等于單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案的全部標(biāo)準(zhǔn)成本。

成本定額標(biāo)準(zhǔn)確定后，分解下達(dá)各科室，按標(biāo)準(zhǔn)成本費用操作，分析差異，除控制實際成本外，還需合理調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)成本界線，實施動態(tài)管理，使醫(yī)院臨床路徑和成本管控有機結(jié)合，才能形成有效的成本核算控制管理模式。

（四）加強關(guān)鍵成本控制

醫(yī)院業(yè)務(wù)支出包括成本類總支出和非成本類支出，其中成本類總支出含職能管理科室成本、醫(yī)療輔助科室成本和藥品成本、直接醫(yī)療科室成本及醫(yī)療技術(shù)科室成本。因此，對藥品、低值耗材和醫(yī)療設(shè)備控制，也就從根本上控制了成本，即醫(yī)院關(guān)鍵成本內(nèi)容。

（五）建立健全的醫(yī)院信息技術(shù)平臺，利用網(wǎng)絡(luò)對成本費用進(jìn)行控制

醫(yī)院管理需信息化建設(shè)，建立健全的成本核算信息平臺，可以提升工作效率，形成一套完善的財務(wù)數(shù)據(jù)庫，方便領(lǐng)導(dǎo)層和財務(wù)人員對醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)的信息化歸類、整理和分析。信息技術(shù)平臺應(yīng)全院網(wǎng)絡(luò)化覆蓋，最大限度地實現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)收集、傳輸和匯總，保證數(shù)據(jù)的真實準(zhǔn)確性，以促進(jìn)成本核算工作良性發(fā)展。

（六）及時分析成本變動差異

采用本量利分析法對成本費用進(jìn)行分析。依據(jù)成本變動性與業(yè)務(wù)量間的關(guān)系，將成本分為固定成本和變動成本。如，折舊費是固定成本，低值耗材消耗是變動成本。實踐中對變動成本控制，與標(biāo)準(zhǔn)定額差異比較，核算醫(yī)院目標(biāo)業(yè)務(wù)量和收入額，找出差異，分析原因，明確責(zé)任歸屬，并及時反饋相關(guān)責(zé)任科室，同時要求其采取改善措施。

（七）建立成本考核指標(biāo)體系，實行成本責(zé)任問責(zé)制

在醫(yī)院財務(wù)管理方面，建立健全成本考核體系。核算辦定期向各科提供成本費用及業(yè)務(wù)收入情況，并對科室成本費用核算考核，按指標(biāo)完成率給予獎懲，以此提高職工控制成本的意識。筆者所在醫(yī)院績效考核工作仍處于摸索階段，現(xiàn)行考核方案延用十多年，存在弊端。故需加強醫(yī)院財務(wù)績效分析評價體系的完善，借鑒同行業(yè)科學(xué)可行的評價方法。

五、結(jié)語

在激烈的市場競爭中，醫(yī)院要獲得生存空間，就必須在提高自身醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，降低運行成本。成本核算涉及醫(yī)院管理的多個方面，工作量大，其核算方法和程序需更先進(jìn)。在實踐中是一個從理論知識、程序規(guī)范到熟練運用的過程，也是一個循序漸進(jìn)地推進(jìn)過程。加強醫(yī)院成本控制，才能提升醫(yī)院管理水平，使醫(yī)院真正實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。

參考文獻(xiàn)：

[1]王祖羊，周文貞，劉穎，秦永芳.試論醫(yī)院成本核算應(yīng)處理好的關(guān)系[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003，（8）：41.

[2]王凌云.對公立醫(yī)院成本管理的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，（11）：11-20.

（作者單位：江西省九江市第五人民醫(yī)院）