殷志芳 王 霓 王波

（1.宿遷學(xué)院法政學(xué)院；2.宿遷市社會保險基金管理中心 江蘇宿遷 223800）

城鄉(xiāng)居民大病保險制度評價與實施效果研究

殷志芳1王 霓2王波2

（1.宿遷學(xué)院法政學(xué)院；2.宿遷市社會保險基金管理中心 江蘇宿遷 223800）

城鄉(xiāng)居民大病保險自2012年運行以來，對于解決“因病致貧、因病返貧”的問題起到一定的積極作用，但也存在籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低且缺乏穩(wěn)定性、多種道德風(fēng)險難以約束、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運營效率體現(xiàn)不明顯、各項制度銜接不暢等問題。針對出現(xiàn)的問題，文章提出不單獨籌資、建立多渠道可持續(xù)籌資機(jī)制、協(xié)調(diào)多方利益主體關(guān)系、深化雙方合作方式、完善制度銜接政策等解決對策。

城鄉(xiāng)居民；大病保險；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)

城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障在制度上已經(jīng)實現(xiàn)了全覆蓋，形成了以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的基礎(chǔ)部分，企業(yè)補充醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的輔助部分，以及社會醫(yī)療救助的多層次醫(yī)療保障體系?；踞t(yī)療保險遵循“保基本”原則，對于超出封頂線的大額醫(yī)療費用還需要通過其他途徑解決，才能有效解決“因病致貧、因病返貧”的問題，因此大病保險應(yīng)運而生。大病保險作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排[1]，一些地區(qū)開始了大病保險的初步探索。

一、城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展及現(xiàn)狀

2012年8月，國家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，這標(biāo)志著我國的大病保險開始在全國范圍推廣運行。在具體實施過程中，各地區(qū)積極探索，形成幾種有代表性的模式，如湛江模式、太倉模式、杭州模式等。截至2012年底，大病保險試點縣、市、區(qū)共1468個，覆蓋人口5.08億，農(nóng)村居民大病保險試點共補償了156萬人次，補償金額60.1億元，大病患者實際報銷比例在新農(nóng)合報銷的基礎(chǔ)上增加了10%左右。

2014年2月，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險的通知》，要求2014年6月底前全國開始大病保險的試點。2015年7月，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），至此我國大病保險正式確立。《意見》提出2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療參保人群，大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。截至2015年10月，全國95%的統(tǒng)籌地區(qū)出臺實施城鄉(xiāng)居民大病保險文件。2015年，有400多萬名大病患者受益，賠付大病保險資金214億元，大病患者報銷比例平均提高了11%左右，減輕了患者及家庭的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

2016年7月，國家八部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于做好2016年城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，提出加大政府投入力度，大病保險適當(dāng)向困難群體傾斜，建立考核評價機(jī)制等，將大病保險再次深入推進(jìn)，并提出一系列保障措施。全國90%的地市州已啟動實施，近80%開始待遇支付。全國有人保、國壽、太平、民生、平安、太保、陽光等16家商業(yè)保險公司在31個省市自治區(qū)承辦了大病保險，覆蓋人數(shù)達(dá)9.2億，占大病保險覆蓋人群的87.6%。截至2016年9月，大病保險已經(jīng)覆蓋全國10.5億城鄉(xiāng)居民，大病保險患者的實際報銷比例在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上增加了將近14%。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險實施過程中存在的問題

（一）基金籌集缺乏精算研究，籌集標(biāo)準(zhǔn)偏低且缺乏穩(wěn)定性。大病保險運行以來，各地對基金籌集的做法基本一致，即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的，利用結(jié)余基金籌集基金，結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，在年底籌集的基金中安排。隨著就醫(yī)需求進(jìn)一步釋放和醫(yī)療費用上漲，全國多地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金都在超負(fù)荷運行。既要提高大病保險的報銷比例，還要不增加參保者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是制度在實際運行中遇到的難題。各地采取的做法也顯現(xiàn)出明顯的差異：其一，從全國范圍內(nèi)看，各地籌資標(biāo)準(zhǔn)均不一致，但總體水平都偏低。部分省份按照固定額度籌集年度基金，如遼寧城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)分別不低于30元和25元。部分省份按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資的一定比例籌集，如山西為5%-10%，山東為10%左右。還有省份按照統(tǒng)籌地區(qū)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比例籌集，如江蘇為1. 5%-2.5%。其二，對于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，有些地區(qū)實行統(tǒng)一的征收標(biāo)準(zhǔn)，有些地區(qū)有差異。實施不一致的征收標(biāo)準(zhǔn)不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的合并統(tǒng)一，不利于城鄉(xiāng)居民公平的享受待遇。其三，各地出臺的政策未提及資金的其他來源途徑，且籌集方式是實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，未利用精算技術(shù)充分考慮各項風(fēng)險因素?；I集標(biāo)準(zhǔn)尚不穩(wěn)定，基金的可持續(xù)性無法得到有效保障。

（二）大病保險利益主體多，道德風(fēng)險難以約束。大病保險在運行過程中，涉及到社會保險多個利益主體之間的聯(lián)系與互動。醫(yī)療服務(wù)的需求方（主要是參保者）與醫(yī)療服務(wù)供給方（如定點醫(yī)院、定點藥店）及第三方（商業(yè)保險機(jī)構(gòu)）都尋求自身利益實現(xiàn)最大化，這將給大病保險原本不寬裕的基金帶來更大的風(fēng)險和壓力損害參保者的利益。其一，由于存在信息不對稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會利用其專業(yè)優(yōu)勢，誘導(dǎo)患者過度檢查治療，出現(xiàn)“無病小治、小病大治、大病重治”的現(xiàn)象。而患者為了提高醫(yī)療費用的報銷比例，會出現(xiàn)利用個人關(guān)系從醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具虛假證明，套取大病保險基金的現(xiàn)象。二者聯(lián)合起來最典型的就是醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險。這會造成大病保險基金的浪費和過度消耗，對其他參保者的利益造成侵犯。其二，16家商業(yè)保險公司經(jīng)營605個大病保險項目，在大病保險推行初期，部分公司在率先試點的幾個項目上已經(jīng)出現(xiàn)虧損。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的盈利原則是保本微利，但如果出現(xiàn)利潤過低甚至虧損的情況，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)難免會想各種辦法彌補虧空，可能會出現(xiàn)降低參保人補償比例或補償金額、縮小報銷范圍、服務(wù)效率降低等情況，這都會損害到參保人的醫(yī)保利益[2]。

（三）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運營效率體現(xiàn)不明顯。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，這是一項創(chuàng)新的舉措。2015年，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入及受托的管理基金共為258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達(dá)到95%左右。商業(yè)保險公司審核發(fā)現(xiàn)問題案件43.67萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費用22.76億元。將大病保險引入市場競爭機(jī)制，不僅有利于提高經(jīng)辦效率和服務(wù)質(zhì)量，還有利于增強(qiáng)大病保險的抗風(fēng)險能力，二者相互監(jiān)督相互促進(jìn)。但是在實踐中，各地出現(xiàn)不同的問題：其一，有些地區(qū)的政府部門同商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作的程度還比較淺，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)多數(shù)是做具體事務(wù)，如對參保者住院時申請大病保險進(jìn)行核查，繳費及補償水平等均由地方政府部門負(fù)責(zé)。商業(yè)保險公司只有監(jiān)督權(quán)，發(fā)現(xiàn)問題后向政府部門匯報，最終如何處理的權(quán)利還在政府部門，這影響了商業(yè)保險公司監(jiān)督的有效性。其二，大病保險實行招投標(biāo)機(jī)制，商業(yè)保險公司參與競爭時，價格因素成為主要的決定因素，因此實力較強(qiáng)的商業(yè)保險公司具有明顯競爭優(yōu)勢，易出現(xiàn)一家獨大的情形。目前還沒有統(tǒng)一的合同范本來規(guī)范雙方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，難免會出現(xiàn)責(zé)任不清、相互糾紛的問題。其三，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)逐利是其本性，在承辦大病保險時，如何能保證基金的合理使用是制度運行的重要環(huán)節(jié)?；鸾Y(jié)余過多則達(dá)不到預(yù)期的保障效果，基金不足，則導(dǎo)致無法為參保者提供應(yīng)有的保障程度。雖然規(guī)定遵循收支平衡、保本微利的原則，但難以控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈利率[3]。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險出現(xiàn)虧損時，由雙方分?jǐn)偅謹(jǐn)偟谋壤幻鞔_，也會帶來爭議和糾紛。

（四）制度銜接不暢，基金支出方式不統(tǒng)一。大病保險是基本醫(yī)療保險的補充和延伸，對于覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險如何與其他制度順利銜接是一個亟需解決的問題。其一，大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度之間銜接的政策還尚未明確，這直接影響參保人獲得各種基金、資源的時限以及享受待遇水平的高低程度。其二2015年，全國參加新農(nóng)合的人數(shù)為6.7億，參合率為98.78%。對于農(nóng)村參保者，新農(nóng)合重大疾病保障范圍目前是22個病種，而大病保險主要是以參保者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用為報銷標(biāo)準(zhǔn)，二者的政策規(guī)定和操作方式不同。各地新農(nóng)合對重大疾病醫(yī)療保障范圍內(nèi)相關(guān)病種的實際補償比例原則上應(yīng)達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)限定費用的70%左右，大病保險的報銷比例原則上要達(dá)到50%以上，兩項制度應(yīng)當(dāng)如何協(xié)調(diào)使用基金是一個問題。其三，部分地區(qū)已經(jīng)探索覆蓋城鎮(zhèn)職工的大病保險，對于城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工兩種不同繳費標(biāo)準(zhǔn)的群體，如何協(xié)調(diào)兩者的利益關(guān)系也是一個難題。居民籌資以年為期限，職工繳費以月為期限，如果二者執(zhí)行相同的報銷內(nèi)容和報銷比例，如何來保證權(quán)利與義務(wù)的對等性，如何保證大病保險基金的合理分配和使用？

三、城鄉(xiāng)居民大病保險存在問題的解決對策

（一）不單獨籌資，建立多渠道可持續(xù)籌集基金機(jī)制。針對各地出現(xiàn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)多樣且來源單一的問題，可以從以下幾方面解決。其一，科學(xué)精算籌資標(biāo)準(zhǔn)，通過對以往年度醫(yī)療保險基金的收支情況做統(tǒng)計分析，科學(xué)預(yù)測未來較長一段時間內(nèi)的大病保險收支情況，遵循以支定收、略有節(jié)余的原則，制定相對穩(wěn)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)。另外，大病保險作為基本醫(yī)療保險的拓展和延伸，不是一項獨立的制度，可以考慮不單獨籌資，而是將居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高以滿足大病保險的需求?；踞t(yī)療保險費用標(biāo)準(zhǔn)提高的幅度即為大病保險單獨籌資的標(biāo)準(zhǔn)。這樣做一方面可以節(jié)約管理成本，將兩次籌資任務(wù)變?yōu)橐淮?，在人力、時間、財務(wù)核算方面效率都有所提高，另一方面根據(jù)以往的經(jīng)驗，在原有險種的基礎(chǔ)上提高繳納標(biāo)準(zhǔn)時遇到的阻力要小于新開征一項費用遇到的阻力，這是因為參保者對于已參保的制度已經(jīng)有足夠的心理基礎(chǔ)。其二，完善多渠道籌資機(jī)制。大病保險基金主要來源于基本醫(yī)療保險基金，除此以外，還要逐步加大政府的財政投入。各級財政對居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)，由2008年的人均80元提高到2016年的420元，2016年新增40元中的10元用于大病保險?；饋碓捶€(wěn)定，大病保險的實際支付比例才能實現(xiàn)不低于50%的目標(biāo)。對于結(jié)余基金可以投資運營，以實現(xiàn)基金的保值增值。其三，逐步提高統(tǒng)籌層次。目前，多數(shù)地區(qū)實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低不利于基金的調(diào)劑和風(fēng)險的分散?？梢越梃b河南省的經(jīng)驗，河南省是全國第一個實現(xiàn)大病保險省級統(tǒng)籌的省份，擁有運行穩(wěn)定的資金以及安全快捷的省內(nèi)互聯(lián)信息系統(tǒng)，利于基金的統(tǒng)籌使用。

（二）協(xié)調(diào)多方主體利益關(guān)系，自覺克服道德風(fēng)險。其一，深化醫(yī)療制度改革，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，醫(yī)療服務(wù)供給方通過提供診斷和技術(shù)獲取報酬，而非通過藥品和過度檢查來謀取利益。醫(yī)療人員不誘導(dǎo)患者造假欺瞞，克服醫(yī)患合謀風(fēng)險。其二，向參保人宣傳大病保險基金的重要性，既要讓其認(rèn)識到基金是參保人的救命錢，應(yīng)當(dāng)珍惜使用，還要讓其認(rèn)識到通過不正當(dāng)手段獲取基金，是違法行為，得不償失。讓參保人自覺做到不通過私人關(guān)系偽造材料套取醫(yī)?；稹Ｍ瑫r要規(guī)范報銷流程，切實保障參保人的報銷水平，讓其對制度的公平性和透明性充滿信心。其三，加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)執(zhí)行相同的藥品目錄、診療項目、材料、服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范報銷流程，使審核階段的工作有效且可靠。此外，可以借鑒天津市的做法，人社部門在政府招標(biāo)采購平臺公開招標(biāo)時，選擇多家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同承辦大病保險，這樣可以將風(fēng)險進(jìn)一步分散，并且能夠促進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間的相互競爭，促使其提供規(guī)范高效的服務(wù)。

（三）深化雙方合作，提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)能力。大病保險具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，雖然商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，但不能完全按照商業(yè)化的模式來運作。為了實現(xiàn)收支平衡、保本微利，充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，可以從以下途徑解決問題。其一，政府機(jī)構(gòu)要與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)深化合作內(nèi)容，創(chuàng)新合作方式。2015年商業(yè)保險公司承辦大病保險中，有86.37萬人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達(dá)73.1億元。2016年有414個項目實現(xiàn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，80個項目實現(xiàn)異地結(jié)算，一些地方的大病保險患者還享受到遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外的增值服務(wù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與人社部門在大病保險的工作內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及流程形成規(guī)律時，要充分發(fā)揮各自的精算技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)信息資源的優(yōu)勢，共同服務(wù)于經(jīng)辦業(yè)務(wù)，提高工作效率。其二，規(guī)范與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的合作，包括招投標(biāo)環(huán)節(jié)、責(zé)任分擔(dān)、任務(wù)分工等內(nèi)容，與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂合同，規(guī)范雙方管理，減少糾紛。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過日常巡查及信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不合規(guī)醫(yī)療問題，人社機(jī)構(gòu)要及時核查反饋，共同監(jiān)督大病保險基金的合理使用，保障基金的安全性。其三，加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通常會設(shè)立醫(yī)療審核崗、醫(yī)療監(jiān)督崗及綜合崗位，需要有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人才能有效的完成工作任務(wù)，一方面可以招聘有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人才擔(dān)任審核等技術(shù)性工作，另一方面可以培養(yǎng)商業(yè)保險公司人員學(xué)習(xí)日常巡查及社會保險相關(guān)政策知識。同時建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核體系，提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率與質(zhì)量[4]。

（四）完善制度銜接政策，合理分配使用基金。對于大病保險與其他制度之間的銜接問題，可以有以下解決方式：其一，可以借鑒江西、安徽等地建立四道健康保障線，內(nèi)容為基本醫(yī)保補償、大病保險二次補償、民政醫(yī)療救助三次補償和由地方財政出資購買基本醫(yī)療商業(yè)補充保險的四重保障。2016年1-7月，江西省贛州市疾病商業(yè)補償保險共補償1083人次，住院醫(yī)療總費用4474.22萬元，新農(nóng)合補償2407. 06萬元，大病保險補償515.94萬元，疾病商業(yè)補償保險補償1115.58萬元，個人自付435.64萬元，個人自付比例僅為9. 74%。四項制度的相互配合，極大的解決了參保者“因病致貧”、“因病返貧”的難題。青海等地還嘗試將基本醫(yī)保交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，這也可以進(jìn)一步提高制度間的融合銜接。其二，不同級別的醫(yī)院新農(nóng)合報銷比例存在差異，很多地區(qū)開始探索醫(yī)療費用支付方式改革，常用的一種是按病種付費方式。這種方式融合了新農(nóng)合單純按病種付費和基本醫(yī)保按項目付費的優(yōu)勢，也可以運用于大病保險的結(jié)算方式。在醫(yī)療費用結(jié)算方面，推廣使用社保一卡通，全國已有335個地市實現(xiàn)持卡即時結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)的銜接。江西、湖北等地的218個地市可以通過社保卡實現(xiàn)民政醫(yī)療救助和商業(yè)保險的銜接結(jié)算。其三，繼續(xù)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后，基金能夠穩(wěn)定供給并可持續(xù)使用時，將職工大病醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，大病保險基金統(tǒng)籌使用，并執(zhí)行統(tǒng)一的政策規(guī)定、報銷內(nèi)容、經(jīng)辦管理服務(wù)等。

[1]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見(國辦發(fā)〔2015〕57號)[EB/OL].http://www.gov.cn/ zhengce/content/2015-08/02/content_10041.htm.2015-08-02.

[2]陳小躍.城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展瓶頸與對策[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2013(7):91-93.

[3]孟彥辰.商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2015(2):5-7,24.

[4]李文群.大病保險共保管理方式主要成效、問題及對策建議[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2014(18):83-84.

[責(zé)任編輯 楊賀]

ResearchontheEvaluationandEffectivenessoftheMajorMedicalInsurance forUrbanandRuralResidents

Yin Zhifang1Wang Ni2Wang Bo2

(1.The School of Law and Political of Suqian College,Suqian Jiangsu 223800; 2.Social Insurance Fund Management Center of Suqian,Suqian Jiangsu 223800)

Since the major medical insurance for urban and rural residents established in 2012,it plays an active role in solving the issue to poverty due to illness.But there are also some problems,such as low financing standards and lack of stability,a variety of difficult-to-restrain moral hazard,low commercial insurance institutions operating efficiency,low system convergence,and so on.So we put forward corresponding countermeasures,such as no separate financing,creating multi-channel sustainable financing mechanisms, coordinating stakeholder relations,deepening bilateral cooperation,and improving system policy.

urban and rural residents;major medical insurance;commercial insurance institutions

F840

A

2095-0438（2017）03-0001-04

2016-12-06

殷志芳（1986-），女，山西陽泉人，宿遷學(xué)院法政學(xué)院講師，管理學(xué)碩士，研究方向：社會保障理論與實務(wù)；王霓（1979-）女，宿遷市社會保險基金管理中心綜合業(yè)務(wù)科科長；王波（1980-）男，宿遷市社會保險基金管理中心綜合業(yè)務(wù)科科長。

江蘇省教育廳高等學(xué)校哲學(xué)社會科學(xué)研究項目“大病保險的制度評價與實施效果研究”（2015SJD808）。