趙晶 余捍東

魚(yú)刺刺破食道進(jìn)入肺內(nèi)1例報(bào)告

趙晶 余捍東

在亞洲，魚(yú)刺刺破食道被認(rèn)為是造成食道穿孔( Esophageal perforation，EP) 的最常見(jiàn)原因，這與亞洲人民的飲食習(xí)慣有著密切的關(guān)系[1]。 現(xiàn)匯報(bào)1例魚(yú)刺刺破食道進(jìn)入左下肺葉并迅速引起肺部感染、咯血的病例。此患者經(jīng)過(guò)胸外科手術(shù)以及術(shù)后的抗炎對(duì)癥支持治療后痊愈。

病例資料

患者，女，53歲。因”劍突下疼痛20天，加重伴咳嗽10余天，咯血3天”入院?；颊哂?0天前因進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物(有魚(yú)肉)后出現(xiàn)劍突下疼痛不適，此后每日感進(jìn)食困難，進(jìn)食后有梗阻感，進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)好轉(zhuǎn)，3天后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以干咳為主，偶有咳少許黃色粘痰，于3天前出現(xiàn)咯血，咯少許血絲，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)呼吸困難等，曾在我院門(mén)診就診，3天前門(mén)診給予輸液(頭孢他啶針，地塞米松5毫克，奧美拉唑等)，靜滴后劍突下疼痛及咯血較前稍好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽，2016.3.3門(mén)診行胸部CT示① 左下肺團(tuán)片影并空洞形成，考慮炎性病變或占位性病變，異物不排除；② 慢性支氣管炎。門(mén)診建議住院治療，以“① 慢性支氣管炎，② 左下肺團(tuán)片影性質(zhì)待定”收住我院呼吸內(nèi)科。初步診斷：① 左下肺團(tuán)片影性質(zhì)待定：炎性病變？占位性病變？② 慢性支氣管炎;③ 慢性胃炎急性發(fā)作，住院期間患者咳嗽咳痰劇烈，夜間為重，2016.3.17查肺部CT增強(qiáng)+病灶處成像示：① 左肺下葉背段團(tuán)塊影，多考慮炎性病變，占位性病變不排除。病灶內(nèi)條狀高密度影，異物可能，② 慢性支氣管炎。查結(jié)核抗體陰性，痰找結(jié)核分枝桿菌陰性，2016.3.8及3.18分別兩次行纖維支氣管鏡檢查，未見(jiàn)明顯氣管占位及異物，2016.3.19再行電子胃鏡檢查提示：① 慢性淺表性胃炎;② 霉菌性食道炎。3.20請(qǐng)我胸外科會(huì)診，結(jié)合患者病史及輔助檢查資料，考慮為肺內(nèi)異物合并肺部感染，肺內(nèi)膿腫形成(魚(yú)刺所致？)，立即轉(zhuǎn)入胸外科，入科后完善相關(guān)輔助檢查，未見(jiàn)明確手術(shù)禁忌癥，于2016.3.22全麻下行左下肺葉部分切除術(shù)，探查見(jiàn)胸腔內(nèi)較多胸腔積液(膿性)，左下肺背段與縱隔胸膜粘連致密，電刀分離粘連處，顯露后縱隔，見(jiàn)縱隔胸膜水腫充血，粘連帶中心處為一竇道自食道穿透入左下肺，切開(kāi)竇道，并以切割縫合器切除左下肺膿腫所在背段肺組織，于切除肺組織內(nèi)找到魚(yú)骨樣異物(長(zhǎng)約2.5cm),食道處竇道口以3-0可吸收縫線縫合并以縱隔胸膜包埋，胸腔內(nèi)溫鹽水及稀碘伏反復(fù)沖洗，囑麻醉師膨肺見(jiàn)余肺膨脹良好，未見(jiàn)肺漏氣，吸凈沖洗液，創(chuàng)面嚴(yán)格止血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，置胸管2根，分層關(guān)胸。手術(shù)順利結(jié)束，耗時(shí)2小時(shí)20分鐘(見(jiàn)圖1-4)。術(shù)后病檢示：(左下肺)慢性肺膿腫伴局部區(qū)域肺肉質(zhì)變及肺泡間隔纖維化。肺內(nèi)膿腫行培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)提示：大腸埃希菌感染，術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)使用抗生素頭孢哌酮舒巴坦加強(qiáng)抗炎治療，經(jīng)治療后患者病情痊愈，于2016.4.10出院。

討 論

食道異物導(dǎo)致的EP可以損傷食道和其周?chē)慕M織，絕大多數(shù)的EP僅存在食道損傷以及縱隔感染[2]，臨床上常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難、吞咽困難、吞咽梗阻感等系列癥狀，少部分的病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱以及其他癥狀[3]。穿透縱隔胸膜累及肺臟的EP 臨床罕見(jiàn)，由于其侵襲部位的特殊性可能導(dǎo)致肺部感染、血?dú)庑?、膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，如合并損傷胸腔內(nèi)如心臟、主動(dòng)脈等處可導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。其發(fā)病率低，癥狀不典型，有誤診漏診的可能，容易與肺炎、細(xì)菌性肺膿腫、肺腫瘤、肺結(jié)核等相混淆，異物性肺膿腫是異物在肺內(nèi)的損傷刺激及繼發(fā)感染形成的一種特殊的慢性炎癥，以肺部肉芽腫、肺膿腫形成為特征[4]。臨床上氣管、支氣管異物較常見(jiàn)，主要由誤吸導(dǎo)致，但肺內(nèi)異物極少見(jiàn)。本例經(jīng)追問(wèn)病史后考慮為異物(魚(yú)刺)穿透食道并刺破縱隔胸膜以及臟層胸膜移行至左肺下葉所引起。肺內(nèi)異物并肺膿腫影像主要表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊以及繼發(fā)感染引起的點(diǎn)狀、斑片狀模糊影。其影像表現(xiàn)缺乏特征性，診斷及鑒別診斷困難。本病例CT中高密度影，易誤斷為鈣化灶，腫塊周?chē)忻?，易誤斷為肺腫瘤，且該例患者肺被魚(yú)刺刺破后未出現(xiàn)氣胸等典型肺破裂癥狀，也為我們的早期診斷帶來(lái)干擾。

圖1、2 術(shù)前胸部CT可見(jiàn)一高密度影位于左下肺內(nèi)(箭頭提示異物魚(yú)刺) 圖3 術(shù)中于肺內(nèi)取出魚(yú)刺 圖4 術(shù)后3天復(fù)查胸部CT見(jiàn)異物已消失

魚(yú)刺在成人食道異物中最為常見(jiàn), 發(fā)生于咽喉部時(shí)容易被直視或喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)并及時(shí)取出, 而發(fā)生于食道者卻常常需輔助檢查，易出現(xiàn)誤診漏診。食道異物治療最關(guān)鍵之處在于及時(shí)確診，耐心詢問(wèn)病史，有無(wú)進(jìn)食堅(jiān)硬異物史，胸痛是早期主要癥狀，在食道鏡無(wú)法確診時(shí)可輔助胸部CT檢查，能清楚的顯示異物所在的位置、異物的長(zhǎng)度以及異物和周?chē)K器間的關(guān)系。早期在異物未穿透食道前，可通過(guò)食道鏡取出異物，這是安全有效的治療手段[5]，于心臟和大血管周?chē)闹邢露问车?，因異物?huì)隨著食道蠕動(dòng)、吞咽食物的擠壓和正常胸腔內(nèi)負(fù)壓等移位的因素[6]，如行食道鏡檢異物取出，有可能使食道破口擴(kuò)大導(dǎo)致食道縱隔瘺，如異物穿透食道，甚至可能損傷心臟和大血管，需急診手術(shù)取出[7]。此時(shí)選擇開(kāi)胸手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)：①可直視下取出異物并同時(shí)修補(bǔ)食道的破口，避免后期出現(xiàn)食道瘺甚至膿胸；②如有心臟和大血管損傷，可直視進(jìn)行修補(bǔ)，有效降低了手術(shù)難度，且避免了大出血的發(fā)生；③如果出現(xiàn)縱隔感染或縱隔膿腫，可同時(shí)切開(kāi)沖洗并充分引流；④如合并肺部損傷，可切除病變肺組織并修補(bǔ)肺裂傷口。本例患者如能早期來(lái)院檢查、準(zhǔn)確回憶病史并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，本可避免異物移行至肺內(nèi)，引起肺部感染、膿腫形成而加重病情。

[1] Sng KK，Koh AJ，Tan NC，et al． An eastern perspective on esophageal perforation:a high incidence of ingested bones[J]．ANZ J Surg，2008，78(7): 573-578.

[2] Tsalis K，Blouhos K，Kapetanos D，et al．Conservative management for an esophageal perforation in a patient presented with delayed diagnosis: A case report[J]．Cases J，2009，2(1):1-6．

[3] Chirica M，Champault A，Dray X，et al．Esophageal perforations[J]．J Visc Surg，2010,147(3): e117-128.

[4] 李玉林，唐建武．病理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：88-89.

[5] Nadir A，Sahin E，Nadir I，et al．Esophageal foreign bodies: 177cases[J]．Dis Esophagus，2011，24(1):6-9.

[6] Sung SH，Jeon SW，Son HS，et al．Factors predictive of risk for complications in patients with oesophageal foreign bodies[J]. Digest Liver Dis，2011，43(8): 632-635.

[7] 劉鋒，王波，曹磊，等. 食道異物穿透左心房并發(fā)腦梗塞1例[J].臨床肺科雜志，2015，20(2):382-383.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.058

443001 湖北 宜昌，三峽大學(xué)仁和醫(yī)院 胸外科

2016-09-07]