郭冰麗 張樹龍 洪麗

論著

直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果影響因素及患者的臨床特征分析

郭冰麗 張樹龍 洪麗

目的 總結(jié)影響患者直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test，HUTT）的危險(xiǎn)因素，并研究血管迷走性暈厥（vasovagl syncope，VVS）患者無癥狀期間的24 h心率變異性（heart rate variability，HRV）。方法 對(duì)173例疑診為VVS的暈厥患者進(jìn)行HUTT檢查，包括基礎(chǔ)HUTT（BHUTT）和舌下含化硝酸甘油激發(fā)HUTT（SNHUTT）。根據(jù)結(jié)果分為HUTT陽(yáng)性組和HUTT陰性組，分析二者的臨床特征及HRV，并進(jìn)行Logistic分析。結(jié)果 在173例患者中，HUTT陽(yáng)性組82例，HUTT陰性組91例。（1）HUTT血流動(dòng)力學(xué)類型：82例HUTT陽(yáng)性患者中，8例為BHUTT（血管抑制型6例，混合型2例），74例為SNHUTT（其中血管抑制型55例，心臟抑制型3例，混合型16例）。（2）臨床表現(xiàn)：HUTT陽(yáng)性組暈厥時(shí)常見伴隨癥狀依次為胸悶或胸痛（51.22%）、頭暈或頭痛（50.00%）、心悸或心慌（47.56%）、大汗或出汗（39.02%）、乏力（37.80%）。（3）單因素分析：女性（χ2＝4.242，P＝0.039）、≥60歲（χ2＝5.449，P＝0.020）、有惡心或嘔吐臨床表現(xiàn)（χ2＝4.759，P＝0.029）、有腹痛臨床表現(xiàn)（χ2＝5.410，P＝0.020）是HUTT陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素。（4）Logistic回歸分析：年齡≥60歲為HUTT陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝0.520，P＝0.041）。（5）24 h HRV比較：反映時(shí)域指標(biāo)的rMSSD兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（37.41±24.19）msvs.（30.76±13.16）ms，P＝0.024］。結(jié)論 性別、年齡、有惡心或嘔吐、腹痛臨床表現(xiàn)是HUTT陽(yáng)性的相關(guān)因素，VSS患者無癥狀期間的自主神經(jīng)功能異常。

血管迷走性暈厥；臨床特征；直立傾斜試驗(yàn)；心率變異性；自主神經(jīng)功能

血管迷走性暈厥（vasovagl syncope，VVS）是自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致的暈厥［1－2］，以往的研究顯示部分VVS患者可自行恢復(fù)，所以認(rèn)為它是一種良性病癥。直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test，HUTT）是通過調(diào)整患者被動(dòng)傾斜的角度來激發(fā)暈厥的一種方法，被廣泛應(yīng)用于VVS診斷，但是HUTT檢查需要配備專業(yè)的臨床醫(yī)師以及護(hù)士，耗時(shí)較長(zhǎng)，且在藥物激發(fā)中存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此無法在基層醫(yī)院中廣泛開展。近年來，有些臨床研究［3－4］表明暈厥患者的部分臨床特征與HUTT陽(yáng)性具有一定的相關(guān)性，在VVS的診斷中能起到一定的提示作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選者為2015年1月至2016年12月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的173例疑診為VVS的住院患者，其中男86例、女87例，年齡32～70（55.7±13.7）歲，入院后詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體，行動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、頭顱CT等一系列檢查；排除心源性、代謝性、腦源性等疾病及直立性低血壓所引起的暈厥。

1.2 研究方法

1.2.1 HUTT方法 對(duì)所有患者進(jìn)行HUTT，先進(jìn)行基礎(chǔ)HUTT（BHUTT），一旦出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀立即終止試驗(yàn)，若為陰性則進(jìn)行舌下含化硝酸甘油激發(fā)HUTT（SNHUTT）［5－6］。傾斜試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆并伴下述情況之一：①血壓下降，收縮壓＜80 mmHg或舒張壓＜50 mmHg或平均血壓下降25%；②心率下降，心率＜50次／min，且持續(xù)時(shí)間超過10 s；③出現(xiàn)竇性停搏、交界性逸搏心律；④一過性二度或二度以上房室阻滯并伴長(zhǎng)達(dá)3 s的心臟停搏。若患者的傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性則診斷為VVS。

1.2.2 臨床特征采集 由專門負(fù)責(zé)醫(yī)師在行HUTT前再次詳細(xì)詢問病史：①性別；②年齡；③暈厥家族史；④暈厥次數(shù)；⑤暈厥伴隨癥狀（頭暈或頭痛、乏力、胸悶或胸痛、氣短、心悸或心慌、大汗或出汗、惡心或嘔吐、腹痛、黑蒙、視物模糊、便意或大小便失禁、面色蒼白、呼吸困難或喘憋、四肢麻木或活動(dòng)障礙、四肢冰冷）。

1.2.3 心率變異性監(jiān)測(cè)方法 所有暈厥患者均于無癥狀時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心率變異性（heart rate variability，HRV），分析24 h HRV的主要時(shí)域指標(biāo)：①全部竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；②全天每5 min內(nèi)正常竇性心搏間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）；③全程相鄰心搏間期之差的均方根（rMSSD），單位為ms。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，篩選出單因素后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HUTT反應(yīng)時(shí)間及反應(yīng)類型的分布

HUTT陽(yáng)性組82例，HUTT陰性組91例。82例HUTT陽(yáng)性患者中，8例為BHUTT陽(yáng)性，陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間為（23.38±4.72）min，血管抑制型6例，混合型2例；74例為SNHUTT陽(yáng)性，陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)間為（36.81± 3.36）min，血管抑制型55例，心臟抑制型3例，混合型16例。

2.2 HUTT陽(yáng)性組與陰性組臨床表現(xiàn)比較

HUTT陽(yáng)性組暈厥次數(shù)為（3.66±3.16）次，HUTT陰性組暈厥次數(shù)為（3.13±2.44）次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.234，P＝0.219）。HUTT陽(yáng)性組暈厥時(shí)常見伴隨癥狀依次為胸悶或胸痛（51.22%）、頭暈或頭痛（50.00%）、心悸或心慌（47.56%）、大汗或出汗（39.02%）、乏力（37.80%）。HUTT陰性組暈厥時(shí)常見伴隨癥狀依次為胸悶或胸痛（52.75%）、心悸或心慌（50.55%）、頭暈或頭痛（45.05%）、大汗或出汗（35.16%）、乏力（35.16%）。

2.3 HUTT陽(yáng)性的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：女性（χ2＝4.242，P＝0.039）、≥60歲（χ2＝5.449，P＝0.020）、有惡心或嘔吐臨床表現(xiàn)（χ2＝4.759，P＝0.029）、有腹痛臨床表現(xiàn)（χ2＝5.410，P＝0.020）是HUTT陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 影響HUTT結(jié)果的臨床特征的單因素分析Tab.1 Single factor analysis of clinical features influencing HUTT results

續(xù)表

2.4 HUTT陽(yáng)性的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的性別、年齡、臨床表現(xiàn)中的惡心或嘔吐、腹痛四個(gè)因素作為自變量，以HUTT結(jié)果為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡≥60歲為HUTT陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＝0.520，P＝0.041）。見表2。

表2 影響HUTT結(jié)果的臨床特征的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of clinical features influencing HUTT resu lts

2.5 HUTT陽(yáng)性組與陰性組24 h HRV比較

反映時(shí)域指標(biāo)的rMSSD兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SDNN和SDANN兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 HUTT陽(yáng)性組與陰性組的心率變異性指標(biāo)比較msTab.3 Com parison of HRV indices betw een HUTT positive negative groups

3 討論

VVS是由神經(jīng)介導(dǎo)的一種反射性暈厥，在情緒激動(dòng)、站立時(shí)間較長(zhǎng)、處于空氣不流通的密閉環(huán)境或遭遇突發(fā)事件等誘因下，可能觸發(fā)神經(jīng)反射，從而引起外周血管的擴(kuò)張，回心血量急速減少，導(dǎo)致心室處于幾乎完全排空的高收縮狀態(tài)，左心室下壁機(jī)械感受器的c纖維受到刺激，迷走神經(jīng)興奮加強(qiáng)，反射性地減慢心率，擴(kuò)張外周血管，降低血壓，發(fā)生暈厥。HUTT是通過體位的長(zhǎng)時(shí)間改變來觸發(fā)Bezold-Jarisch反射，進(jìn)而引起VVS發(fā)作［7］。HUTT是目前臨床上公認(rèn)的診斷VVS的金標(biāo)準(zhǔn)。

在本次研究的173例患者中，BHUUT陽(yáng)性8例，檢出率僅為4.6%；其余的再行SNHUUT，陽(yáng)性74例，檢出率達(dá)到了44.8%，在臨床診治過程中，如果BHUUT為陰性，我們應(yīng)該進(jìn)一步行SNHUUT檢測(cè)，提高VVS的檢出率。臨床上根據(jù)血壓和心率的不同表現(xiàn)，將VVS分為血管抑制型、心臟抑制型和混合型三種類型，分別表明暈厥時(shí)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)存在不同程度的張力失衡。此次觀察到82例HUTT陽(yáng)性患者中，血管抑制型最多為61例（74.39）%，其次為混合型18例（21.95%），心臟抑制型最少為3例（3.66%）。

本研究顯示，女性87例，HUTT陽(yáng)性48例，占54.12%；男性86例，HUTT陽(yáng)性34例，占40.91%，說明女性HUTT陽(yáng)性率高于男性（P＝0.039）。女性外周血管阻力及每搏輸出量較男性低，且更容易受到不良情緒（如抑郁、焦慮、激動(dòng)等）的影響［8］，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮加強(qiáng)，觸發(fā)Bezold-Jarisch反射導(dǎo)致暈厥發(fā)生，因此VVS患者女性比男性多見。本研究同時(shí)觀察到，60歲及以上患者共83例，HUTT陽(yáng)性47例，占56.6%，而60歲以下患者共90例，HUTT陽(yáng)性35例，占38.9%。60歲及以上患者HUTT的陽(yáng)性率明顯高于60歲以下患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.02）。Logistic回歸分析結(jié)果也表明年齡對(duì)HUTT結(jié)果有顯著影響（OR＝0.52，P＝0.041），這與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道相符。說明隨著年齡的進(jìn)一步增長(zhǎng)，自主神經(jīng)功能發(fā)生了一系列變化，以副交感神經(jīng)興奮為主，最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。由此，推測(cè)出性別和年齡導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的差異導(dǎo)致了其對(duì)HUTT結(jié)果的影響。

VVS的主要臨床表現(xiàn)為暈厥，此外還包括頭暈或頭痛、乏力、胸悶或胸痛、氣短、心悸或心慌、大汗或出汗、惡心或嘔吐、腹痛、黑蒙、視物模糊、便意或大小便失禁、面色蒼白、呼吸困難或喘憋、四肢麻木或活動(dòng)障礙、四肢冰冷等癥狀。針對(duì)暈厥次數(shù)、暈厥病史、臨床特征是否與HUTT存在關(guān)系，目前國(guó)內(nèi)外的學(xué)者進(jìn)行了大量研究，但結(jié)論尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)暈厥病史顯著影響HUTT陽(yáng)性結(jié)果，且暈厥發(fā)作次數(shù)越多，日后復(fù)發(fā)的可能性越大［9］。然而本研究卻發(fā)現(xiàn)HUTT陽(yáng)性組暈厥次數(shù)為（3.66±3.16）次，HUTT陰性組暈厥次數(shù)為（3.13±2.44）次，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.234，P＝0.219）。但我們卻觀察到暈厥患者的臨床特征對(duì)VVS的診斷有預(yù)測(cè)價(jià)值。雖然胸悶或胸痛、頭暈或頭痛是VVS患者最常見的臨床表現(xiàn)，但單因素分析卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反而發(fā)現(xiàn)惡心或嘔吐、腹痛患者HUTT陽(yáng)性率顯著高于無惡心或嘔吐、腹痛者，但是Logistic回歸分析未提示其對(duì)HUTT陽(yáng)性結(jié)果有預(yù)測(cè)價(jià)值。

HRV是通過心率的細(xì)微差異性，反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能。其中SDNN代表總體HRV變化情況，rMSSD與高頻成分相關(guān)，SDANN與低頻成分相關(guān)。高頻成分反映迷走神經(jīng)活性，低頻成分反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)共同活性。就本研究來看，HUTT陽(yáng)性組的24 h HRV各指標(biāo)（SDNN、SDANN、rMSSD）較HUTT陰性組的均有所升高，但其中僅代表迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)rMSSD升高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（37.41±24.19）msvs.（30.76±13.16）ms，P＝0.024］，說明HUTT陽(yáng)性組患者以迷走神經(jīng)活性占優(yōu)勢(shì)。根據(jù)本研究結(jié)果可知VVS暈厥患者無癥狀期間的自主神經(jīng)功能是異常的，迷走神經(jīng)活性升高，當(dāng)誘因出現(xiàn)時(shí)，VVS患者的原本異常的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失衡，引發(fā)暈厥。國(guó)內(nèi)外大量的研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能異常會(huì)明顯提高心律失常的發(fā)生率，并提高室顫的閾值，甚至引發(fā)心源性猝死，因此VVS這一急癥應(yīng)該得到關(guān)注，以免發(fā)生不良后果。目前，臨床上針對(duì)部分VVS患者進(jìn)行了藥物、起搏器植入術(shù)及射頻消融迷走神經(jīng)節(jié)來治療暈厥［10－11］。本研究也對(duì)82例HUTT陽(yáng)性患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)雖然經(jīng)過臨床的一系列干預(yù)治療，但仍有10例患者暈厥反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其中有3例進(jìn)行了起搏器植入術(shù)。

綜上所述，性別、年齡、惡心或嘔吐、腹痛會(huì)顯著影響HUTT結(jié)果，且VVS患者在無癥狀期間自主神經(jīng)功能也是異常的，對(duì)預(yù)測(cè)HUTT結(jié)果及VVS的臨床診斷有重要意義。通過隨訪我們也注意到VVS并非不需要治療，它嚴(yán)重影響了部分患者的生活質(zhì)量，有關(guān)VVS患者治療與不治療的轉(zhuǎn)歸情況，需要進(jìn)一步地觀察報(bào)道。

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Analysis on influencing factors for positive result of head-up tilt testand vasovagalsyncope patients’ clinical features

Guo Bing-li1，Zhang Shu-long2，Hong Li1（1.Department of Electrocardiogram，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian Liaoning116011；2.Departmentof Cardiology，the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University，Dalian Liaoning 116001，China）

Objective To summarize the risk factors of head-up tilt test（HUTT）in patientswith vasovagal syncope（VSS），and to study their 24-hour heart rate variability（HRV）during asymptomatic period.Methods A total of173 patients suspected with VVS received HUTT，including basic HUTT（BHUTT）and sublingual nitroglycerin test（SNHUTT）.They were divided into HUTT positive group（82 cases）and HUTT negative group（91 cases）according to test results.The clinical characterizations and HRV of the two groups were analyzed，and multivariate Logistic regression analysiswasmade.Results （?。〩UTT hemodynamic types：in HUTT positive group，8 patientswere positive in BHUTT（6 cases with vasodepressor syncope and 2 with mixed response）while 74 were positive in SNHUTT（55 caseswith vasodepressor syncope，3 with cardioinhibitory syncope and 16 withmixed response）.（ⅱ）Clinicalmanifestations：at the attack of syncope in HUTT positive group，the common accompanying symptomswere orderly chest tightness or pains（51.22%），dizziness or headache（50.00%），palpitation（47.56%），sweating（39.02%）and fatigue（37.80%）.（ⅲ）Single factor analysis demonstrated that female（χ2＝4.242，P＝0.039），≥60 years old（χ2＝5.449，P＝0.020），clinicalmanifestations of sicchasia or emesia（χ2＝4.759，P＝0.029）and symptoms of abdominal pain（χ2＝5.410，P＝0.020）were risk factors for positive HUTT.（ⅳ）Logistic regression analysis indicated that≥60 years old（OR＝0.520，P＝0.041）was an independent risk factor for positive HUTT.（ⅴ）Comparison of 24-hour HRV：the time-domain index of rMSSD in HUTT positive group was statistically significantly higher than that in HUTTnegative group［（37.41±24.19）msvs.（30.76 13.16）ms，P＝0.024］.Conclusion Sex，age，clinical features of sicchasia or emesia and abdominal pain are related factors for positive HUTT.The autonomic verve function in VVS patients during asymptomatic period is abnormal.

vasovagal syncope；clinical feature；head-up tilt test；heart rate variability；autonomic nerve function

R542.2

A

2095－9354（2017）02－0111－05

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.006

2017－01－18）

（本文編輯：李政萍）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81370307）

116011遼寧大連，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電圖室（郭冰麗，洪麗）；116001遼寧大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心（張樹龍）

郭冰麗，主治醫(yī)師，主要從事臨床心電學(xué)研究。

洪麗，E-mail：honglihl＠126.com