■ 崔政坤李雪迎高樹寬王 娟李敬偉鄭雪倩

某醫(yī)院新生兒住院患者醫(yī)患糾紛情況調(diào)查

■ 崔政坤①李雪迎①高樹寬②王 娟③李敬偉①鄭雪倩②

新生兒 醫(yī)患糾紛 醫(yī)療意外保險 醫(yī)療風(fēng)險

目的：通過調(diào)查新生兒患方在不同場景下發(fā)生糾紛的可能性，分析引發(fā)醫(yī)患糾紛的原因和容易發(fā)生糾紛的患方特征。方法：以北京市某三甲兒童醫(yī)院新生兒住院患者家屬為研究對象，隨機發(fā)放自制調(diào)查問卷進行調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：不同場景引發(fā)糾紛的風(fēng)險不同，給藥錯誤造成病情加重、墜床導(dǎo)致骨折等4種場景具有超高風(fēng)險；高風(fēng)險場景中選擇糾紛的特征是年齡低、家庭收支狀況好、患兒為家中第1個孩子；61.0%的被調(diào)查者愿意購買醫(yī)療意外險，購買意愿受文化程度影響，愿意支付金額受家庭收入影響。結(jié)論：糾紛風(fēng)險與醫(yī)療過失和病情轉(zhuǎn)歸緊密相關(guān)，充分告知對減少糾紛具有積極意義，醫(yī)療意外險接受度較高。

Author’s address：Peking University 1st Hospital, No.8, Xishiku Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

隨著“二孩”政策的放開，可以預(yù)見我國短期內(nèi)新生兒出生數(shù)量會出現(xiàn)一個小高峰。新生兒個體剛剛脫離母體，對外界環(huán)境的適應(yīng)能力差。其疾病的發(fā)生、變化更快且轉(zhuǎn)歸難以預(yù)測。每個新生兒都受到家庭的高度關(guān)注，治療效果期望更高，因此新生兒醫(yī)療服務(wù)過程中更容易發(fā)生醫(yī)患糾紛。因此關(guān)注新生兒醫(yī)患糾紛并提出改進策略，對于加強新生兒醫(yī)療管理，提高服務(wù)水平，促進醫(yī)患和諧具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 材料

選取北京市某三甲兒童醫(yī)院新生兒住院患者家屬為研究對象，該醫(yī)院新生兒專業(yè)病床超過300張，患者來自全國各地，具有典型代表性。此次調(diào)查內(nèi)容包括患者家屬的一般情況、患者家屬在各種常見場景下發(fā)生糾紛的可能性、患者家屬對醫(yī)療意外險的接受度。

1.2 調(diào)查方法

自行設(shè)計問卷，采取隨機抽樣方法對探視和接出院家屬進行一對一問答式填寫問卷，每位新生兒患者僅調(diào)查一位家屬，以患兒父母為首選調(diào)查對象。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用EpiData3.1進行數(shù)據(jù)錄入并進行邏輯校對，確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。缺失在10%以上者視為無效問卷。統(tǒng)計資料利用SPSS19.0軟件進行描述性分析和差別性檢驗。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放問卷133份，收回有效問卷133份，有效問卷回收率100%。

2.1 基本情況

被調(diào)查的133人中，男性112人（84.2%），女性21人（15.8%）。被調(diào)查者中78.9%為患兒父親，6.1%為母親，7.5%為（外）祖父母，7.5%為其他親屬。被調(diào)查者年齡均值為33.5歲，最小20歲，最大69歲；患兒父親年齡均值31.3歲，26～30歲者最多，占43.6%；患兒母親年齡均值29.7歲，26～30歲者最多，占50.0%。學(xué)歷構(gòu)成中，高中及以下者占36.5%，大專占20.3%，本科及以上占43.2%。收入構(gòu)成中，家庭月人均收入在3000元及以下者占12.6%，3000～4999元者占20.5%，5000～7999元者占28.3%，8000～10000元者占15.7%，10000元以上者占22.8%。收支方面，每月收入大于支出者占28.9%，收支平衡者占57.0%，支出大于收入者占14.1%。35.3%的被調(diào)查者認(rèn)為本次住院花費超過預(yù)期，32.3%的被調(diào)查者不清楚費用，無法與預(yù)期對比。21.8%的被調(diào)查者認(rèn)為本次就診費用超過了家庭承受能力，24.8%的被調(diào)查者不清楚本次就診費用，無法判斷。70.5%的患兒為家庭第一個孩子，28.0%的患兒為二孩，1.5%的患兒為三孩。

2.2 發(fā)生糾紛的風(fēng)險等級

問卷設(shè)計了27種新生兒就診過程中比較典型的可能引起糾紛的場景，研究不同家屬在同一場景下的差異。其中選擇“理解”和“經(jīng)醫(yī)護人員解釋后理解”的家屬沒有糾紛隱患，選擇“不理解，但也不投訴”的家屬屬于潛在糾紛對象，選擇“不理解，要向醫(yī)院投訴”者在本研究中界定為糾紛對象。本研究將選擇投訴的被調(diào)查者比例超過80%的場景定義為超高風(fēng)險場景，50%～80%的場景為高風(fēng)險場景，20%～50%的場景為中等風(fēng)險場景，低于20%的場景為低風(fēng)險場景。

2.2.1 超高風(fēng)險場景?！坝捎谧o士疏忽，給孩子服用了錯誤藥物，藥物造成孩子病情加重”和“住院期間孩子發(fā)生跌落造成骨折”的投訴比例超過90%；“孩子被誤診造成病情加重或延長”和“因病情需要進行有創(chuàng)操作，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，但您認(rèn)為醫(yī)護人員未盡到提前告知義務(wù)或告知不充分”的投訴比例超過80%。這4種場景的“不理解但也不投訴”和“向醫(yī)院投訴”的比例之和均超過90%，部分場景達100%。詳見表1。

2.2.2 高風(fēng)險場景?！白≡浩陂g發(fā)生醫(yī)院感染導(dǎo)致高燒”“住院期間孩子發(fā)生跌落造成輕微擦傷”“光療過程中發(fā)生眼罩脫落”“由于護士疏忽，給孩子服用了錯誤藥物，藥物不會影響孩子的病情”等4種場景的投訴比例在50%～60%，不理解的比例也接近20%。詳見表1。

將被調(diào)查者按照投訴和不投訴分為兩組，觀察兩組在性別、年齡、文化程度、家庭月人均收入、收支情況、本次費用是否超過預(yù)期、本次費用是否超過家庭經(jīng)濟承受能力、患兒是家庭中第幾個孩子上的分布差異。在“住院期間孩子發(fā)生跌落造成輕微擦傷”場景下，投訴者年齡均值低于不投訴者（P＜0.05），見表2。在“光療過程中發(fā)生眼罩脫落”場景下，投訴者中93%的人家庭收支平衡或收入大于支出，而不投訴者的比例僅為78%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在“光療過程中發(fā)生眼罩脫落”場景下，投訴組中患兒為家庭中第1個孩子者占79%，不投訴組僅為60%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在“由于護士疏忽，給孩子服用了錯誤藥物，藥物不會影響孩子的病情”場景下，投訴組中患兒為家庭中第1個孩子者占79%，不投訴組僅為61%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.2.3 中等風(fēng)險場景。“住院期間發(fā)生胃管脫落”“因病情需要進行有創(chuàng)操作，造成輕微并發(fā)癥，您認(rèn)為醫(yī)護人員未盡到提前告知義務(wù)或告知不充分”和“由于工作人員疏忽導(dǎo)致CT照射部位錯誤，醫(yī)院提出免費重做一次”“孩子經(jīng)過一系列檢查，仍無法確診”“因病情需要進行有創(chuàng)操作，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，但醫(yī)生已經(jīng)充分告知”“在門診排隊就診時其他患者插隊”“孩子在住院期間，輸液時發(fā)生輸液針脫落”“按住院條辦理住院手續(xù)時被告知床位緊缺無法入院”等8種場景的投訴比例在20%～50%。詳見表1。

表1 新生兒就診時不同場景下家屬的糾紛傾向

2.2.4 低風(fēng)險場景?！澳蜥t(yī)生訴說孩子病情，醫(yī)生只聽了一會就打斷您的訴說”“您認(rèn)為醫(yī)護人員在給孩子進行診療、護理時不夠輕柔”“住院期間，醫(yī)生交代病情時間短，您沒能完全理解”“孩子需要喂奶或換尿布，但門診并未配備母嬰護理室”“醫(yī)生告訴您孩子可以在2周后出院，但到期卻無法出院”等5種場景投訴比例低于20%；“孩子皮膚出現(xiàn)問題（如臀紅、濕疹）”“某項檢查需要等很長時間才能做”“因病情需要進行有創(chuàng)操作，造成輕微并發(fā)癥，但醫(yī)生已經(jīng)充分告知”“醫(yī)生在做檢查時，孩子可能因為聽診器比較涼或害怕接觸陌生人而啼哭”“由于治療需要，護士剃掉您孩子的部分頭發(fā)，造成暫時不美觀”“醫(yī)院探視制度規(guī)定，親屬探視時不能觸碰撫摸孩子”等6種場景投訴比例均低于10%。詳見表1。

2.3 醫(yī)療意外險接受度

問卷中設(shè)計了醫(yī)療意外險接受度的相關(guān)問題。61.0%的被調(diào)查者愿意購買醫(yī)療意外險，39.0%的人則不愿意購買。經(jīng)過獨立樣本非參數(shù)檢驗，愿意購買者的文化程度更高（P＜0.05），本次住院費用也未超過家庭經(jīng)濟承受能力的被調(diào)查者購買意愿更高（P＜0.05），性別、年齡、家庭月人均收入、收支狀況和患者是家庭第幾個孩子等因素與購買意愿之間的相關(guān)性差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 4種場景下不投訴與投訴者年齡均值對比情況

表3 4種場景下不投訴與投訴者社會學(xué)特征差異情況(人數(shù)）

以最高賠償額10萬為限，在愿意購買醫(yī)療意外險的被調(diào)查者中，35.0%的人愿意支付500元及以上，17.5%的人愿意支付300～499元，11.3%的人愿意支付200～299元，17.5%的人愿意支付100～199元，18.8的人愿意支付100元以下。經(jīng)過獨立樣本非參數(shù)檢驗，家庭月人均收入越高者，愿意支付的金額越高（P＜0.05），本次住院費用未超過家庭經(jīng)濟承受能力者愿意支付的金額更高（P＜0.05），性別、年齡、文化程度、家庭收支狀況和患者是家庭第幾個孩子與購買保險愿意支付金額的相關(guān)性差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

在不愿意購買醫(yī)療意外險的被調(diào)查者中，33.3%的人認(rèn)為“沒必要，不會發(fā)生意外”， 21.6%的人選擇“理賠程序麻煩”， 9.8%的人選擇“不信任商業(yè)保險公司”，7.8%的人認(rèn)為“只保一次住院，太貴”，還有27.5%人表示“沒有考慮過這個問題”“已經(jīng)有醫(yī)保，不需要意外險”、擔(dān)心“分不清賠償關(guān)系，保險公司和醫(yī)院會互相推諉”和“醫(yī)院會放松管理”等原因。

3 討論

3.1 糾紛風(fēng)險與醫(yī)療過失和病情轉(zhuǎn)歸緊密相關(guān)

既往研究表明，醫(yī)療質(zhì)量問題、醫(yī)療過失等因素是引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要因素[1-2]。本研究中，由于醫(yī)方原因?qū)颊卟∏樵斐蓢?yán)重影響或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的場景具有超高風(fēng)險，絕大部分家屬會因此產(chǎn)生糾紛。其次是高風(fēng)險場景，其特點是可能對患兒病情產(chǎn)生（潛在的）負面影響。而低風(fēng)險場景的特點則是患兒家屬雖有不滿或存在醫(yī)療過失，但未加重患兒病情?？梢娦律鷥鹤≡夯颊呒覍僮铌P(guān)注的因素是是否存在醫(yī)療過失以及醫(yī)療過失帶來的患者病情的變化情況。因此，避免醫(yī)療過失，提高醫(yī)療質(zhì)量，緩解和治愈患者疾病是減少醫(yī)患糾紛的重中之重。

3.2 盡到告知義務(wù)可減少醫(yī)患糾紛

本研究發(fā)現(xiàn)，在為患者進行有創(chuàng)操作的場景下，同樣造成患者嚴(yán)重并發(fā)癥，完全盡到告知義務(wù)比未能完全盡到告知義務(wù)的投訴比例降低了55.7%；有創(chuàng)操作造成患者輕微并發(fā)癥，完全盡到告知義務(wù)則把投訴比例降低了42.8%。因此，在家屬對患者病情高度關(guān)注的新生兒領(lǐng)域，做好醫(yī)療告知，充分落實患者及家屬的知情權(quán)，可以有效降低醫(yī)患糾紛風(fēng)險。這與其他學(xué)者在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域的研究結(jié)果一致[3-5]。

3.3 高風(fēng)險場景下糾紛者的特點

超高風(fēng)險和低風(fēng)險場景下，研究對象的選擇趨同，而在高風(fēng)險場景和中等風(fēng)險場景下出現(xiàn)差異。本文以高風(fēng)險的4種場景為例分析了投訴與不投訴者間的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡低的人在“住院期間孩子發(fā)生跌落造成輕微擦傷”場景下投訴的可能性較高。收支情況越好的人在“光療過程中發(fā)生眼罩脫落”場景下投訴的可能性越高。如果患兒為家庭第1個孩子，家屬在“光療過程中發(fā)生眼罩脫落”和“由于護士疏忽，給孩子服用了錯誤藥物，藥物不會影響孩子的病情”的情況下投訴的可能性更高。

3.4 醫(yī)療意外險接受度較高

醫(yī)療意外是指在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外[6]，即醫(yī)療意外的發(fā)生并非醫(yī)務(wù)人員的過失行為導(dǎo)致。在醫(yī)患糾紛理賠實踐中，如果按照過錯責(zé)任認(rèn)定，醫(yī)療意外引起的糾紛患方不能獲得賠償。醫(yī)療意外險作為醫(yī)療責(zé)任險的必要補充，有利于糾紛調(diào)解并且節(jié)省了時間和成本[7]。

根據(jù)上述分析，目前新生兒住院患者家屬對于醫(yī)療意外險的接受度已經(jīng)較高，這一現(xiàn)象在高文化程度的人群中更為突出，而且家庭人均月收入越高的患兒家屬愿意為此支付的金額越高。因此，在制定醫(yī)療意外險的理賠條款時一定要厘清權(quán)利和義務(wù)，理賠流程應(yīng)盡量簡潔，設(shè)置不同檔次的價格梯度以滿足不同收入的人群，吸納更多的人購買醫(yī)療意外險。

另外，本研究僅選取一所醫(yī)院作為研究對象，存在樣本代表性的問題，可能帶來一定偏差。日后可考慮選取各地各類醫(yī)院作為研究對象，進一步研究在新生兒領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)患糾紛的高危因素和預(yù)防對策。

[1] 李正香.淺談醫(yī)療糾紛的成因及預(yù)防策略[J].中國保健營養(yǎng),2016, 26(7):25.

[2] 彭加茂,金躍明,姜柏生.224起醫(yī)療過失行為的原因分析及其防范措施[J].臨床誤診誤治,2013, 26(10):85-87.

[3] 林海波,葉貞志,吳志軍,等. 醫(yī)療告知對降低婦幼保健院新生兒科醫(yī)療糾紛的影響研究 [J].中國婦幼保健,2006,21(5):593-594.

[4] 鄭雪倩,袁江帆,鄧?yán)麖?等.醫(yī)療損害賠償制度設(shè)計的思考[J].中國醫(yī)院,2014,18(9):9-11.

[5] 耿亞楠,于宏,田懷谷,等.我國醫(yī)療損害賠償制度相關(guān)問題的問卷調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院,2014,18(9):3-4.

[6] 國家衛(wèi)生計生委.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編[M].北京：中國法制出版社, 2002.

[7] 李家鑫,楊靜.淺議醫(yī)療責(zé)任險和醫(yī)療意外險[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2016,14(1):136-139.

Investigation on hospital-patient dispute with family members of inpatient newborns in a hospital

/ CUI Zhengkun, LI Xueying, GAO Shukuan, WANG Juan, LI Jingwei, ZHENG Xueqian// Chinese Hospitals. -2017,21(4):15-18

newborn, hospital-patient dispute, medical accident insurance, medical risk

Objectives: To analyze causes of hospital-patient dispute and features of patients who are inclined to dispute by investigating the possibility of dispute in several dif erent scenarios. Methods: Family members of inpatients newborns in a top tertiary hospital in Beijing were randomly selected to have a self-made questionnaire. And data were analyzed. Results: Scenario’s risk ranges from super high to low. Four scenarios are with super high risk, including patient became worse because of medication error, fracture because of falling down from bed and so on. The highest risk factors of medical dispute are younger, good family financial institute and the 1st baby. 61.0% Respondents would like to buy medical accident insurance. Educational level impacts purchase intention, and family income af ects how much they would be willing to pay. Conclusions: Risk of dispute is closely related to both medical malpractice and prognosis of disease. Comprehensive medical inform plays important role on the decrease of the hospital-patient dispute. Acceptance of medical accident insurance has already developed into a high level.

2017-03-22](責(zé)任編輯 張曉輝)

United Nations International Children’s Emergency Fund

①北京大學(xué)第一醫(yī)院，100034 北京市西城區(qū)西什庫大街8號

②中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號

③陸軍總醫(yī)院，100700 北京市東城區(qū)東四十條南門倉5號

李敬偉：北京大學(xué)第一醫(yī)院總會計師

E-mail：lijingweiy@163.com