陳誠誠

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

老年人長期照護(hù)等級評估工具發(fā)展綜述

陳誠誠

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

我國長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的不斷擴(kuò)大，催生長期照護(hù)等級評估日趨科學(xué)化，其意義在于：精準(zhǔn)的評估工具保障是老年人獲得長期照護(hù)服務(wù)的重要依據(jù)，也聯(lián)系著長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容設(shè)置與服務(wù)質(zhì)量評估，只有科學(xué)評價(jià)老年人的長期照護(hù)需求等級，才可能確保資源配置的公平性與合理性?？v觀老年人等級評估相關(guān)工具開發(fā)過程，可總結(jié)三個部分：第一是借用臨床護(hù)理的單一指標(biāo)來評估老年人身體狀況；第二是開發(fā)復(fù)合指標(biāo)全面評估老年人能力；第三是準(zhǔn)確評估“長期照護(hù)需求”，銜接老年人身體狀況與照護(hù)服務(wù)。在充分理解三個部分的基礎(chǔ)上，對于評估工具的屬性以及我國未來政策發(fā)展方向會有較清晰的認(rèn)識。

長期照護(hù)保險(xiǎn)；等級評估；長期照護(hù)需求；照護(hù)認(rèn)證時(shí)間

1 引言

隨著人均預(yù)期壽命的延長、家庭結(jié)構(gòu)的變化，老年人長期照護(hù)需求問題得到我國政策層面的高度關(guān)注?！笆濉币?guī)劃中提出要探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，2016年7月人社部出臺了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，2省15市啟動試點(diǎn)。通過對試點(diǎn)城市政策文本的分析發(fā)現(xiàn)，長期照護(hù)受益人群的選定主要使用基本日常生活活動量表（Basic Activities of Daily Living,BADL量表），長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要內(nèi)容是通過對老年人醫(yī)療護(hù)理需求的評估以提供醫(yī)院專護(hù)，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)仍存在改進(jìn)空間。

對長期照護(hù)需求者的準(zhǔn)確評估需要針對政策目的設(shè)計(jì)評估工具，選用效度較高的量表篩選受益人群?；救粘Ｉ罨顒恿勘恚˙ADL量表）、智能精神狀態(tài)健康量表（MMSE量表）雖然簡易成熟，但過于單一，如BADL量表用來測量“獨(dú)立生活而必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的一些活動”能力，[1]缺乏對于老年人慢性疾病、認(rèn)知障礙方面的評估。

老年人等級評估工具旨在篩選出需要長期照護(hù)的人群，如美國健康保險(xiǎn)協(xié)會（HIAA）描述該部分群體的特點(diǎn)是“在較長的時(shí)間內(nèi)，患有慢性疾病（Chronic Illness）、認(rèn)知障礙(Cognitive Impairment)或具有功能損傷(Functional Impairment)的人?！盵2]實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)的國家通過實(shí)踐證明：除了對受益人群的身體狀態(tài)做出評估，更需要對受益人群所需要幫助服務(wù)的程度做出客觀評估，找到“身體狀態(tài)——照護(hù)服務(wù)”之間的數(shù)學(xué)邏輯關(guān)系。縱觀各國的經(jīng)驗(yàn)，與使用單一量表相比，在長期照護(hù)受益人群的等級評估時(shí)通常兼容了不同量表的部分，使得評估更為客觀、準(zhǔn)確?；诖耍狙芯繉⒅攸c(diǎn)論述兩方面：第一，國外對于老年人照護(hù)等級評估工具的理解和開發(fā)；第二，我國試點(diǎn)地區(qū)等級評估工具存在的問題和發(fā)展的方向。

表1 單一指標(biāo)和復(fù)合指標(biāo)的比對

2 老年人長期照護(hù)等級評估工具的理論研究

縱觀國際上關(guān)于老年人長期照護(hù)的評估指標(biāo)，可大體劃分為單一指標(biāo)和復(fù)合指標(biāo)兩大類。單一指標(biāo)通常已開發(fā)多年，在各國翻譯為不同版本并得以推廣，其信度效度得到充分的檢驗(yàn)。由表1可知，單一指標(biāo)主要分為兩大類，即在實(shí)踐中被廣泛使用的日常生活活動能力評估和失智評估，也是目前被我國試點(diǎn)地區(qū)采納的評估量表。復(fù)合指標(biāo)指專門為長期照護(hù)計(jì)劃實(shí)施而設(shè)計(jì)，依據(jù)各國長期照護(hù)的政策目的，立法界定“長期照護(hù)需求”，準(zhǔn)確篩選出受益人群。

長期照護(hù)服務(wù)作為伴隨人口老齡化出現(xiàn)的一項(xiàng)社會服務(wù)，主要是從醫(yī)療護(hù)理中逐漸分離出來的，因此長期照護(hù)的評估工具并非騰空出世，而是借助了大部分康復(fù)醫(yī)療評估指標(biāo)。總結(jié)以往文獻(xiàn)研究，主要存在以下三個特點(diǎn)。

第一部分是對單一指標(biāo)的相關(guān)研究和檢驗(yàn)。高小芬等（2014）通過定量研究發(fā)現(xiàn)，同一護(hù)理級別，不同ADL分級的老年患者每日所需要的直接護(hù)理時(shí)間及總護(hù)理時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[8]ADL評分能直接反映老年患者對直接護(hù)理的需求，能有效提示老年患者生活自理能力和相應(yīng)的實(shí)際護(hù)理需求。Grando(2005)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老院中ADL完全依賴的老年人，其護(hù)理需求量遠(yuǎn)高于ADL偶爾依賴的老年人，[9]因此潘昱欽（2004）指出護(hù)理工作中應(yīng)通過評估患者的護(hù)理需求，將其分為不同的護(hù)理等級，[10]ADL以及其測量工具Barthel指數(shù)，已經(jīng)得到了我國臨床老年科的論證和認(rèn)可，但對于因認(rèn)知能力、社會交往能力下降的老年人篩選能力有限。[11]通常認(rèn)為對老年人的生活能力、心理及生理需要進(jìn)行整體性評估，因此單一指標(biāo)只能作為評估工具的一部分。

第二部分，對于符合復(fù)合指標(biāo)的先行研究和檢驗(yàn)。國外對于復(fù)合指標(biāo)的開發(fā)主要從界定“老化衰弱”的概念開始，早期“老化衰弱”一詞常用來指日常生活活動功能需他人幫扶的情況，和失能（disability）與并發(fā)癥（comorbidity）交互使用，被視為同義詞。[12]但Fried et al.（2001）認(rèn)為老化衰弱、失能與并發(fā)癥三者并非相同，并發(fā)癥是會導(dǎo)致老化衰弱的危險(xiǎn)因素，而失能為老化衰弱所造成的結(jié)果。[13]Jones et al.(2004)擬訂的以綜合性評估為標(biāo)準(zhǔn)的老化衰弱指標(biāo)（frailty index based on a standardized comprehensive geriatric assessment），評估內(nèi)容分為認(rèn)知狀態(tài)、情緒與動機(jī)、溝通、活動力、平衡、腸道功能、膀胱功能、日常生活活動能力和工具性日常生活活動能力、營養(yǎng)和社會資源等10個方面。[14]與之相似的有Rockwood et al.（2005）提出的臨床老化衰弱量表（Clinical Frailty Scale）,內(nèi)容包括70項(xiàng)臨床常見問題，主要評估認(rèn)知、情緒、動機(jī)、溝通、活動能力、平衡、腸道和膀胱功能、日常生活活動功能、營養(yǎng)、社會資源等。[15]臺灣學(xué)者郭梅珍（2013）指出確認(rèn)老人衰弱的危險(xiǎn)性需要包含整體功能能力、心理健康及生理健康三大方面。[11]郭紅艷等（2013）對老年人“能力”等級的劃分方式進(jìn)行了探索性的研究，通過層次分析法、秩和比法對581例老年人能力進(jìn)行綜合評價(jià)后發(fā)現(xiàn)，老年人能力應(yīng)包括日常生活活動能力、心理狀態(tài)、社會參與狀況等多方面。這一結(jié)論與民政部出臺的《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》相吻合（見表1）。

綜上所述，老化衰弱測量工具已向著綜合性評估老人的概念發(fā)展，旨在建立一個客觀性較強(qiáng)的指標(biāo)，使得照護(hù)者可依托此工具評估出來的結(jié)果，進(jìn)一步規(guī)劃照護(hù)措施，以改善老化衰弱所帶來的問題。然而，從已經(jīng)實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國家來看，對老化衰弱的復(fù)合指標(biāo)的開發(fā)并不足夠，還需要與照護(hù)服務(wù)相對接。

第三部分，對“身體狀態(tài)——照護(hù)服務(wù)”銜接復(fù)合指標(biāo)的開發(fā)研究。德國對“長期照護(hù)需求”的概念從法律上予以界定（見表1）。韓國學(xué)者李潤景（2015）對長期照護(hù)需求（long-term care need）的概念界定為并非單純的指對象的身體狀態(tài)、殘障程度，而是因?yàn)樯眢w狀態(tài)所需要幫助的程度或照護(hù)服務(wù)的需求程度。[16]國內(nèi)艾斌（2015）曾持相似的態(tài)度，他指出國內(nèi)的現(xiàn)有研究存在兩大誤區(qū)，第一是費(fèi)用成本越大照護(hù)需求也就越大的費(fèi)用成本論，第二是老年人失能越嚴(yán)重照護(hù)需求就越大的失能程度論。將失能程度簡單轉(zhuǎn)化為不同照護(hù)補(bǔ)助金額，這樣的轉(zhuǎn)換不僅依據(jù)不足而且固定的補(bǔ)助金額也會隨著時(shí)間的變化失去意義。[17]Fries（1994）提出美國實(shí)施以照護(hù)資源消費(fèi)量的多少將老年人進(jìn)行分類的方式，[18]而德國由專家組參考標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)時(shí)間并根據(jù)實(shí)際情況評定照護(hù)等級，日韓采用照護(hù)認(rèn)定時(shí)間與老年人身心狀態(tài)建立數(shù)學(xué)邏輯關(guān)系推算照護(hù)需求等級。

綜上所述，老年人長期照護(hù)等級評估工具需要測量出老年人整體身體狀態(tài)所幫助的程度。所以，需要在評估工具設(shè)計(jì)時(shí)，嘗試引入“身體狀態(tài)——照護(hù)服務(wù)”之間的邏輯關(guān)系，以保證量表的客觀性。

表2 試點(diǎn)地區(qū)長期照護(hù)受益人群的評估工具

3 國內(nèi)試點(diǎn)地區(qū)等級評估工具解析

在已試點(diǎn)的地區(qū)中，青島、南通和長春是推出長期照護(hù)保險(xiǎn)較早的城市，并先后制訂了評估辦法，如表2。

基于3個地區(qū)的實(shí)踐可見，Barthel指數(shù)作為主要的老年人評估指標(biāo)，南通與青島又附加醫(yī)療專護(hù)的特殊情況。長春市將《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》與體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)（卡氏評分KPS）也作為評估工具之一，其中，《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》是衛(wèi)生部在2009年為規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵將指導(dǎo)原則展開分級，體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)由ECOG（美國東部腫瘤協(xié)作組）Karnofsky（卡氏評分，KPS）提出，主要用來檢測病人能否正?；顒印⒉∏?、生活自理程度。另外青島市在2016年出臺了《關(guān)于將重度失能老人納入長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍并實(shí)行“失智專區(qū)”管理的試點(diǎn)意見》，并將《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表》（MMSE量表）作為失智老人的評估量表。

針對已試點(diǎn)地區(qū)所采用的試點(diǎn)方式，僅從規(guī)定來看具有以下三個問題：

第一，單一量表的選用容易誤導(dǎo)長期照護(hù)概念。試點(diǎn)地區(qū)普遍采用Barthel指數(shù)加上醫(yī)療護(hù)理需求評估的方法作為長期照護(hù)對象的選定標(biāo)準(zhǔn)。青島尤其明顯，這主要是由于青島推行的是醫(yī)療型長期護(hù)理制度，針對的受益人群為醫(yī)療護(hù)理需求者。長春所選定的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》主要用于臨床護(hù)理，也作為醫(yī)療護(hù)理分級的重要本土化工具。這種辦法易于讓長期照護(hù)的概念誤解為醫(yī)療護(hù)理，導(dǎo)致長期照護(hù)政策的錯位。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是：對于長期照護(hù)的基本概念界定不清，對于長期照護(hù)與醫(yī)療服務(wù)的邊界劃分不明。

第二，單一量表對老年人衰弱判斷不足。試點(diǎn)地區(qū)所采用的評估工具過于碎片化，在各個指標(biāo)中，并未規(guī)范相應(yīng)的權(quán)重。如青島的失能、醫(yī)護(hù)、失智等劃分是分散的，這種方法易造成評估工具效度較差，資源浪費(fèi)的情況出現(xiàn)。另外，除青島在2016年末出臺了將重度失智老人納入長期照護(hù)保險(xiǎn)的相關(guān)政策外，其他試點(diǎn)地區(qū)對于老年人的失智、社會參與、社區(qū)活動等能力考察指標(biāo)幾乎為零。量表簡易但覆蓋內(nèi)容狹小，勢必造成一部分受益人排除在制度之外。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是：單一量表對老年人衰弱判斷不足，需要引入復(fù)合量表。

第三，照護(hù)服務(wù)內(nèi)容與指標(biāo)評價(jià)脫節(jié)，導(dǎo)致量表的現(xiàn)實(shí)意義降低。雖然以Barthel指數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)劃分出等級，但實(shí)際上并未按照等級而區(qū)別待遇，而是根據(jù)照護(hù)場所的差異采取包干制度。例如青島規(guī)定：醫(yī)療專護(hù)170元/人·天；護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理65元/人·天；居家醫(yī)療護(hù)理50元/人·天;社區(qū)巡護(hù)參保職工、一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童、大學(xué)生1600元/年(每周巡診不少于2次)，二檔繳費(fèi)成年居民800元/年(每周巡診不少于1次)。[19]并且其中占比較大的主要為醫(yī)療專護(hù)。

4 小結(jié)

綜上，筆者認(rèn)為，試點(diǎn)范圍的不斷擴(kuò)大，催生長期照護(hù)等級評估科學(xué)化。長期照護(hù)評估工具是制度的核心樞紐?？陀^的、準(zhǔn)確的、簡易可操作的評估工具是長期照護(hù)政策設(shè)計(jì)中的第一步。精準(zhǔn)的評估工具保障是具有長期照護(hù)需求的老年人的權(quán)益保障，也聯(lián)系著保險(xiǎn)的成本計(jì)算、服務(wù)內(nèi)容設(shè)置與服務(wù)質(zhì)量評估?；诖?，老年人等級評估工具未來的發(fā)展方向?yàn)椋簢L試建立老年人能力評估復(fù)合量表，除了參考國際經(jīng)驗(yàn)構(gòu)架新的維度之外，考慮如何設(shè)置量表項(xiàng)目的權(quán)重以及如何與能夠提供的照護(hù)服務(wù)對接。即便無法建立長期照護(hù)評估工具的“國標(biāo)”，各地在試點(diǎn)中也要將評估工具的設(shè)置趨于客觀性和簡潔性。

[1]藺勇等.腦卒中患者日常生活活動能力評定，中國臨床康復(fù)[J].2002,6(9):1249-51.

[2]荊濤.長期護(hù)理保險(xiǎn)——中國未來極富競爭力的險(xiǎn)種[M]北京：對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2006：19.

[3]劉若琳等.工具性日常生活活動能力評定量表在腦卒中患者中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：187-190.

[4]謝佳容，老年人認(rèn)知功能的指標(biāo)測量與應(yīng)用，醫(yī)藥科技學(xué)刊[J].2003，5（4）：387-395.

[5]南憲珠（韓），德國長期照護(hù)評估工具的現(xiàn)狀，社會科學(xué)論叢[J].2012（12）：31-38.

[6]韓國健康保險(xiǎn)公社官網(wǎng)：http://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B3000

[7]民政局《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》（MZ/T 039—2013）

[8]高小芬等，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年科患者自理能力與分級護(hù)理、護(hù)理時(shí)間的相關(guān)性研究[J].中國護(hù)理管理，2014，14（3）：249-253.

[9]Grando V.T.,Rantz M.J.,Petroski G.F.,et al.(2005). Prevalence and characteristics of nursing homes residents requiring Light-Care. Research in Nursing & Health,28:210-219.

[10]潘昱欽，美國加利福利亞臨床護(hù)理教育系統(tǒng)介紹，護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（1）：73.

[11]郭梅珍等，老人老化衰弱指標(biāo)臨床效度之初步測試，臺灣老人保健學(xué)刊，2013，9(2)：71-93.

[12]Buchner,D. M.,& Wagner,E. H. (1992).Preventing frail health. Clinics in Geriatric Medicine,8(1)：1-17.

[13]Fried,L. P.,Tangen,C. M.,Walston,J.,Newman,A. B.,Hirsch,C.,Gottdiener,J.,et al.(2001). Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. The Journals of Gerontology. Series A,Biological Sciences and Medical Sciences,56(3)：146-156.

[14]Jones,D. M.,Song,X.,& Rockwood,K.(2004). Operationalizing a frailty index from a standardized comprehensive geriatric assessment.Journal of the American Geriatrics Society,52(11):1929-1933.

[15]Rockwood,K.,Song,X.,Macknight,C.,Bergman,H.,Hogan,D. B.,McDowell,I.,et al. (2005). A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Canadian Medical Association Journal,173(5)：489-495.

[16]李潤景（韓），老人長期照護(hù)保險(xiǎn)對象評估工具的效度分析：以德國和日本的長期照護(hù)對象判定為基準(zhǔn)，社會福利政策，2015（9）：271-292.

[17]艾斌.西藏城市居家失能老年人照護(hù)等級評定指標(biāo)效度的研究[J].中央民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，42（6）：31-38.

[18]Fries B.E.,Schneider D.P.,Foley W.J.,et al.(1994). Refining a case-mix measure for nursing homes: Resource Utilization Groups(RUG-III).Medical Care,32(7):668-685.

[19]青島市人社局.青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法[Z].

Review on the Development of Long-Term Care Grade Assessment Tools for the Elderly

Chen Chengcheng (Tsinghua University,Beijing,100084)

As the rang of long-term care insurance pilot programs is continuously expanded,the grade assessment of long-term care is increasingly scienti fi cally based.An accurate assessment is an important evidence for providing long-term care services for the elderly,and is related to the contents of the services as well as the evaluation of service quality.Only a scienti fi c assessment of the grades of long-term care need could ensure the fairness and rationality of resource allocation.The process of developing the tools to evaluate the grade of long-term care need could be summed up into three steps.The fi rst one is employing the single index of clinical nursing to evaluate the physical condition of the elderly.The second one is developing a composite index to comprehensively evaluate the ability of the elderly.The third one is accurately assessing the long-term care demands of the elderly to relate the long-term care services with their physical condition.By knowing the three steps comprehensively,the attributes of the grade assessment and the future direction of the policies in China could be better understood.

long-term care insurance,grade assessment,long-term care need; care quali fi cation time

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-8-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.003

2017-2-1

陳誠誠，清華大學(xué)公共管理學(xué)院博士后，主要研究方向：長期照護(hù)、養(yǎng)老服務(wù)。