戚靜劉堅(jiān)吳躍剛鄒曉輝

·病例報(bào)告·

有結(jié)核桿菌感染史的白塞病1例報(bào)告

戚靜*劉堅(jiān)*吳躍剛*鄒曉輝*

白塞病 神經(jīng)白塞病 結(jié)核桿菌 自身免疫性疾病

白塞?。˙ehcet’s disease,BD）在我國(guó)少見，當(dāng)白塞病累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)稱為神經(jīng)白塞?。∟euro-Behcet’s disease, NBD），臨床容易誤診。為了增強(qiáng)對(duì)白塞病的認(rèn)識(shí)、診斷該病時(shí)排除干擾、減少誤導(dǎo)，并增強(qiáng)對(duì)結(jié)核桿菌感染與自身免疫性疾病相互關(guān)系的較新認(rèn)識(shí)，作者對(duì)1例既往曾感染結(jié)核菌的患者被診斷為白塞病的過程進(jìn)行闡述，分析診治情況，以期在診斷疾病時(shí)思路開闊，提高對(duì)白塞病、神經(jīng)白塞病的認(rèn)識(shí)，提高診治能力；同時(shí)也希望臨床工作者診斷結(jié)核病、自身免疫性疾病這兩類疾病時(shí)，在擬診斷前者時(shí)需警惕后者存在的可能性，反之亦然。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者女，27歲，因頭痛5 d入院。病初枕、頸部搏動(dòng)樣痛，伴四肢乏力、言語不清、聲音嘶啞，不伴隨發(fā)熱。既往有關(guān)節(jié)炎史、發(fā)作性視物模糊史2年，無結(jié)核病史。入院時(shí)查體：血壓、體溫正常，神志清楚，心肺尚可，腹軟，無壓痛；瞳孔、眼球活動(dòng)尚可，咽反射減弱，頸稍抵抗，克、布氏征陰性，四肢肌力4級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽性。入院當(dāng)天頭顱MRI檢查提示中腦、橋腦異常信號(hào)，考慮炎癥或脫髓鞘病變。次日腰穿腦脊液檢查提示壓力130 mmH2O，無色透明，白細(xì)胞數(shù)32×106/L（參考范圍：0～8×106/L），以多個(gè)核細(xì)胞為主，蛋白1652 mg/L（參考范圍:150～450 mg/L），氯化物114.6 mmol/L（參考范圍：120～130 mmol/L），葡萄糖2.0 mmol/L(參考范圍：2.5～4.5 mmol/L)；血糖、血氯正常；血結(jié)核分枝桿菌抗體IgG(+)、IgM(-)，血沉80 mm/h，風(fēng)濕3項(xiàng)檢查提示ASO正常、RF正常、CRP稍偏高，ENA多肽抗體譜、抗核抗體（-）。被擬診斷為：結(jié)核性腦膜腦炎。入院后3 d開始給予抗結(jié)核及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。治療一周后復(fù)查頭MRI提示橋腦腫脹明顯減輕，病灶范圍縮小。又過1周后復(fù)查腦脊液提示壓力120 mmH2O，白細(xì)胞數(shù)20×106/L，以單個(gè)核細(xì)胞為主，蛋白533 mg/L，氯化物117.8 mmol/L，葡萄糖3.0 mmol/L。再過一周后頭痛明顯減輕，出院。當(dāng)時(shí)言語仍含糊，頸仍稍抵抗，出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療，未用激素。出院后約1.5個(gè)月時(shí)因“輕微頭痛、發(fā)熱、口腔疼痛、關(guān)節(jié)痛5 d”而再次住院，無言語不清、吞咽困難。低中度發(fā)熱，無規(guī)律，無明顯盜汗。追問既往史，患者有反復(fù)口腔潰瘍發(fā)作多年及反復(fù)外陰潰瘍發(fā)作2年的病史。查體：低熱，口腔潰爛并感染，心肺尚可，針刺試驗(yàn)陽性；軟腭上抬可，頸軟，四肢肌力5級(jí)，左側(cè)巴氏征陽性。入院后次日查血提示血沉54 mm/h，CRP 53.6 mg/L（參考范圍：小于5 mg/L），入院3 d后腰穿腦脊液檢查提示壓力80 mmH2O，白細(xì)胞數(shù)3×106/L，紅細(xì)胞(+)，蛋白635 mg/L，氯化物116.4 mmol/L，葡萄糖2.0 mmol/L，MRI檢查提示左側(cè)丘腦病變范圍縮小。結(jié)合病史、針刺試驗(yàn)陽性以及以腦干為主的神經(jīng)系統(tǒng)損害，考慮診斷神經(jīng)白塞病。接受糖皮質(zhì)激素及抗感染治療5 d后無發(fā)熱，口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，輕微頭痛，然后用甲強(qiáng)龍80 mg靜脈滴注每天一次，3 d后無頭痛，患者要求出院。出院后接受強(qiáng)的松及免疫抑制劑治療，未再出現(xiàn)發(fā)熱，在半年內(nèi)未再出現(xiàn)口腔潰瘍，半年后潰瘍又出現(xiàn)，但潰瘍面縮小，偶爾頭痛，無力現(xiàn)象消失。

2 討論

白塞病是一種自身免疫性疾病[1]，是病因不明的多系統(tǒng)的慢性反復(fù)發(fā)作的血管炎性疾病，呈復(fù)發(fā)與緩解交替進(jìn)展?？捎绊懷邸⑵つw、粘膜、關(guān)節(jié)、血管系統(tǒng)（主要是靜脈）、肺、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)[2]。神經(jīng)白塞病病理改變可見血管內(nèi)血栓形成和易發(fā)于腦干的脫髓鞘[3]；而且神經(jīng)白塞病血管受累也是小靜脈受累為主[4]。

該患者第一次住院時(shí)雖然以頭痛為首發(fā)癥狀，頸稍抵抗，結(jié)核抗體陽性，腦脊液蛋白偏高，糖、氯化物減少，但仔細(xì)分析病情仍有很多可疑之處不支持“結(jié)腦”：①住院期間一直無發(fā)熱。②結(jié)核性顱內(nèi)感染以侵犯腦膜居多，此患者僅輕微頸部抵抗，腦組織受侵犯較明顯，但無明顯結(jié)核中毒癥狀。③該患者的腦脊液氯化物、糖僅略低于正常，并且細(xì)胞數(shù)也僅稍增高。

血結(jié)核分枝桿菌抗體IgG(+)僅代表既往感染過結(jié)核桿菌，此情況在人群中比較常見。結(jié)核桿菌感染與自身免疫性疾病之間有相互促進(jìn)作用[5]，這種較新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，應(yīng)引起高度重視和警覺。一方面，感染結(jié)核桿菌后可能誘發(fā)自身免疫性疾病；該患者結(jié)核分枝桿菌抗體IgG(+)，就應(yīng)聯(lián)想到自身免疫性疾病，結(jié)合該患者情況，不難聯(lián)想到白塞病、神經(jīng)白塞?。荒X脊液蛋白升高、白細(xì)胞數(shù)輕度增高也是神經(jīng)白塞病腦脊液特點(diǎn)[6]。另一方面，懷疑自身免疫性疾病時(shí)也要警惕結(jié)核菌感染的可能性，該患者也可能即在患白塞病后出現(xiàn)了結(jié)核菌的感染，該患者腦脊液氯化物、糖偏低也可能與結(jié)核桿菌的參與有關(guān)。由于結(jié)核桿菌分解葡萄糖產(chǎn)酸，使糖的含量逐漸降低，同時(shí)在酸性環(huán)境下，氯化物下降。但該患者僅僅短期抗結(jié)核治療，長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫抑制劑病情好轉(zhuǎn)，不能最終診斷為結(jié)核性腦膜腦炎，神經(jīng)白塞病診斷無疑。

注：該MRI圖第一、二、三行依次為本例患者出現(xiàn)NBD癥狀后第一、第二次住院以及治療半年時(shí)的部分層面T1WI、T2WI、flair序列的表現(xiàn)

據(jù)文獻(xiàn)記載，白塞病患者PPD試驗(yàn)約40%強(qiáng)陽性[6]，可見結(jié)核菌感染與白塞病的密切關(guān)系。Bouldouyre MA等報(bào)道了1例通過單純抗結(jié)核治療治愈1例自身免疫性疾病的病例，從側(cè)面證實(shí)了結(jié)核桿菌感染誘發(fā)了自身免疫性疾病的產(chǎn)生[7]。所以，一些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于白塞病等自身免疫性疾病患者在制定治療方案前均應(yīng)進(jìn)行結(jié)核桿菌感染的檢測(cè)，必要時(shí)可首先進(jìn)行短期的結(jié)核病預(yù)防性治療。針對(duì)本例患者情況，曾短期抗結(jié)核治療應(yīng)該也并不多余，對(duì)該患者疾病的轉(zhuǎn)歸也可能起到了一定的作用。白塞病治療以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑為主，大部分患者預(yù)后良好，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者往往有后遺癥，希望越來越科學(xué)、越完善的治療盡可能地改善預(yù)后。

[1]BABU DB,CHAVVA S,WAGHRAY S,et al.Low Level Laser Therapy to Reduce Recurrent Oral Ulcers in Beh?et's Disease [J].Case Rep Dent,2016:4283986.

[2]HIROHATA S,KIKUCHI H,SAWADA T,et al.Clinical charac?teristics of neuro-Behcet’s disease in Japan:a multicenter retro?spective analysis[J].Mod Rheumatol,2012,22(3):405-413.

[3]王維治,侯世芳.白塞病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1998,18（11）:642-644.

[4]HOUMAN MH,BELLAKHAL S,BEN SALEM T,et al.Charac?teristics of neurological manifestations of Beh?et's disease:a ret?rospective monocentric study in Tunisia[J].Clin Neurol Neuro?surg,2013,115(10):2015-2018.

[5]陳潔，張才成，李俊明.結(jié)核分枝桿菌感染與自身免疫病相互關(guān)系的研究進(jìn)展[J],廣東醫(yī)學(xué),2014,35(9):1444-1447.

[6]張奉春.貝赫切特病[M].//葛均波,徐永健主編.內(nèi)科學(xué),第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:839-842.

[7]BOULDOUYRE MA,DE REVIERS O,BOUSSADIA A,et al. Healing of autoimmune hemolytic anemia only with anti-tubercu?losis treatment[J].Presse Med,2013,42(12):1662-1665.

R747.9(

2016-08-04）

A（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.01.011

*深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院）（深圳 518101）

E-mail:liuj@sina.cn）