杜 昕，張慶文，蘇茂龍(.廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院超聲科，福建 廈門 36004；2. 廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，福建 廈門 36004)

·論 著·

二維應(yīng)變顯像評(píng)價(jià)房間隔缺損封堵術(shù)后妊娠母體的右心功能

杜 昕1，張慶文2*，蘇茂龍1
(1.廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361004；2. 廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，福建 廈門 361004)

目的應(yīng)用二維應(yīng)變顯像技術(shù)定量評(píng)價(jià)房間隔缺損封堵術(shù)后孕婦妊娠期的右心功能狀態(tài)。方法選擇孕前行房間隔封堵術(shù)的孕婦25例(觀察組)，選擇同期年齡、身高、體質(zhì)量相匹配的正常孕婦25例(對(duì)照組)。應(yīng)用二維應(yīng)變顯像技術(shù)分別測量2組右心室游離壁基底段和中間段收縮期峰值應(yīng)變(strain of systole,S)、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率(strain rate of early diastolic,SRe)、舒張晚期峰值應(yīng)變率(strain rate of atrial systole,SRa)、舒張期應(yīng)變率比值；常規(guī)測量右心室橫徑、右心房橫徑、右心室舒張期末容積、右心室收縮期末容積、右心室射血分?jǐn)?shù)以及三尖瓣反流速度估測肺動(dòng)脈收縮壓。結(jié)果2組右心室橫徑、右心室收縮壓隨時(shí)間的延長逐漸增加，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2 組SRe/SRa基底段、SRe/SRa中間段隨時(shí)間的延長逐漸降低，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論房間隔缺損封堵術(shù)后妊娠母體右心功能部分指標(biāo)出現(xiàn)有意義的變化，二維應(yīng)變成像技術(shù)可以定量評(píng)價(jià)其右心功能狀態(tài)。成年期后行房間隔封堵術(shù)同時(shí)房間隔缺損偏大的女性，在進(jìn)入妊娠期要關(guān)注肺動(dòng)脈壓力進(jìn)展及右心功能指標(biāo)變化。

房間隔缺損；經(jīng)皮封堵術(shù)；妊娠；心臟功能；二維應(yīng)變

房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，經(jīng)皮介入封堵術(shù)是治療房間隔缺損的一種安全有效的治療方式[1-4]。部分育齡期的女性在介入封堵術(shù)后，經(jīng)過一段時(shí)間的觀察隨訪期后懷孕，進(jìn)入妊娠期，妊娠期循環(huán)血容量可增加40%～45%[5]，使心臟負(fù)荷加重，至孕32～34周血容量及心臟負(fù)荷達(dá)到高峰，同時(shí)心臟儲(chǔ)備功能處于最低點(diǎn)[6-7]，對(duì)于這個(gè)特殊時(shí)期的右心功能監(jiān)測國內(nèi)少見報(bào)道。本研究應(yīng)用新的超聲二維應(yīng)變成像技術(shù)測量房間隔缺損封堵術(shù)后孕婦的右心室游離壁的應(yīng)變及應(yīng)變率數(shù)值，旨在評(píng)價(jià)其右心功能狀態(tài)，觀察房間隔缺損封堵術(shù)后的孕期安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月—2015年9月于廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院行房間隔缺損封堵術(shù)的育齡期女性25例為觀察組，均竇性心律，無明顯右向左分流，無重度三尖瓣反流，無合并其他心臟畸形，年齡23～30歲，平均(26.3±3.2)歲，體質(zhì)量44～69 kg，平均(55.7±11.6)kg。選擇同期經(jīng)孕前常規(guī)體檢以及心電圖、超聲等檢查正常的孕婦25例作為對(duì)照組，年齡24～31歲，平均(26.8±2.7)歲，體質(zhì)量45～68 kg，平均(56.1±10.6) kg。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 介入封堵術(shù) 觀察組術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為繼發(fā)孔房間隔缺損，缺損直徑16～28 mm，平均(22.7±5.1) mm。封堵術(shù)前經(jīng)三尖瓣反流法估測肺動(dòng)脈收縮壓38～60 mmHg，平均(49.6±10.3) mmHg，應(yīng)用深圳先健公司的ASD封堵器，封堵器型號(hào)22～34，封堵術(shù)后隨訪期間房水平分流消失。

1.3 觀測指標(biāo) 觀察組和對(duì)照組孕婦分別于孕前期、孕中期(20～24周)、孕晚期(32～36周)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。應(yīng)用PhiliPs IE Elite超聲診斷儀，S5-1探頭，內(nèi)置Qlab6.0斑點(diǎn)追蹤成像分析軟件。受檢者左側(cè)臥位，平靜狀態(tài)下連接同步心電圖，采集并存儲(chǔ)3個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔心切面動(dòng)態(tài)圖像，幀頻80～100幀/s，脫機(jī)分析采用Qlab6.0分析軟件，于收縮末期右心室心內(nèi)膜顯示清晰狀態(tài)下，勾畫右心室心內(nèi)膜邊界，系統(tǒng)自動(dòng)生成感興趣區(qū)域，調(diào)整其寬度并與室壁心肌相吻合，運(yùn)行軟件顯示感興趣區(qū)心肌運(yùn)動(dòng)曲線，測量右心室游離壁基底段、中間段、心尖段收縮期峰值應(yīng)變(strain of systole,S)、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率(strain rate of early diastolic,SRe)、舒張晚期峰值應(yīng)變率(strain rate of atrial systole, SRa)、SRe/SRa;其他常規(guī)測量指標(biāo)包括右心房橫徑、右心室橫徑、三尖瓣反流壓差估測的肺動(dòng)脈收縮壓，Simpson法測量右心室舒張末容積、右心室收縮末容積、右心室射血分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 右心常規(guī)超聲測值比較 2組的右心室橫徑、右心室收縮壓隨時(shí)間的延長逐漸增加，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組右心房橫徑、右心室射血分?jǐn)?shù)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組右心室應(yīng)變參數(shù)比較 2組SRe/SRa基底段、SRe/SRa中間段隨時(shí)間的延長均降低，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組S基底段、S中間段在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組右心常規(guī)參數(shù)比較Table 1 Comparison of general parameters of right heart function between two groups (n=25,±s)

表2 2組右心室應(yīng)變參數(shù)比較Table 2 Comparison of strain and strain rate of right ventricular between two groups (n=25,±s)

3 討 論

房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，持續(xù)性的左向右分流導(dǎo)致右心容量負(fù)荷及肺動(dòng)脈壓力增高，肺血管早期病理改變?yōu)榭赡娴牟煌潭鹊姆窝軆?nèi)皮細(xì)胞增生、中層增厚[8]。隨病程進(jìn)展，部分患者肺小動(dòng)脈管壁逐漸增厚、內(nèi)徑逐漸變窄，由動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓發(fā)展成為阻力型肺動(dòng)脈高壓，這種轉(zhuǎn)變是動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，兩者區(qū)分目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。有研究發(fā)現(xiàn)在20～40歲患者中，有14%出現(xiàn)關(guān)閉房間隔缺損后肺動(dòng)脈高壓仍呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展[10]。另有研究表明部分房間隔缺損患者經(jīng)過封堵術(shù)后右心內(nèi)徑測值仍然不能回到正常范圍[11]。這些研究提示部分成年后才行房間隔封堵術(shù)的患者，存在不可逆的肺血管病變。目前對(duì)房間隔缺損封堵術(shù)后右心功能及肺動(dòng)脈壓力的監(jiān)測主要應(yīng)用超聲心動(dòng)圖，但是由于肺循環(huán)巨大代償能力，較輕或局限性的肺血管病變的肺動(dòng)脈壓力維持在正常范圍，常規(guī)超聲無法得到陽性結(jié)果。而妊娠期提供了一個(gè)較好的研究機(jī)會(huì)，妊娠期循環(huán)血量增多，血容量可增加40%～45%，至孕32～34周血容量及心臟負(fù)荷達(dá)到高峰，同時(shí)心臟儲(chǔ)備功能處于最低點(diǎn)[12]，在這種高負(fù)荷狀態(tài)下對(duì)右心功能的監(jiān)測可能會(huì)得出有意義的結(jié)論。二維應(yīng)變技術(shù)可實(shí)時(shí)追蹤心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)的空間運(yùn)動(dòng)，無角度依賴性，理論上可以更精確、更客觀地定量分析右心功能，一些研究已證實(shí)縱向收縮期應(yīng)變及應(yīng)變率可以可靠地評(píng)估不同負(fù)荷狀態(tài)下的右心室功能[13]。

本研究結(jié)果顯示隨妊娠期進(jìn)展，右心室內(nèi)徑逐漸增大，孕晚期這種變化尤其明顯，這與孕期血流動(dòng)力學(xué)改變相符[14]。觀察組孕晚期的右心室橫徑較對(duì)照組比較有明顯增加，提示在孕晚期容量明顯增加狀態(tài)下右心室形態(tài)復(fù)原不良，這與部分研究結(jié)果一致，房間隔缺損早期右心容量負(fù)荷增加，右心室內(nèi)徑增加，肺循環(huán)血量增多，多引起動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓，隨病情進(jìn)展，這些前、后負(fù)荷的增加使右心室發(fā)生重構(gòu)，心肌細(xì)胞長度增加，間質(zhì)纖維化，小動(dòng)脈周圍纖維組織增生[15]，本研究對(duì)象均為成年后行封堵術(shù)，血流動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)均20年以上，故以上右心室病理改變不能除外。右心室射血分?jǐn)?shù)隨孕周增加變化趨勢不明確，隨妊娠進(jìn)展心室舒張末期容積及收縮末期容積增加，搏出量也增加，所以射血分?jǐn)?shù)無明顯變化，觀察組晚孕期右心室射血分?jǐn)?shù)正常，說明在高容量負(fù)荷下右心室整體收縮功能正常。正常妊娠時(shí)循環(huán)阻力降低，但本研究觀察到孕晚期肺動(dòng)脈收縮壓輕度增高，可能是由于孕晚期血容量明顯增加或者膈肌上抬肺容積減小所致。由于本研究對(duì)象為成年患者，缺損偏大，封堵器型號(hào)多集中在22～34號(hào)，可能存在肺血管病變及較差的肺血管順應(yīng)性，所以觀察組在孕晚期前負(fù)荷增加時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓增加較多，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中代表右心室舒張功能的SRe/SRa孕晚期測值與對(duì)照組比較出現(xiàn)有意義的變化，SRe/SRa反映右心室主動(dòng)舒張與被動(dòng)舒張的優(yōu)勢關(guān)系，說明孕晚期心臟處于負(fù)擔(dān)較重時(shí)期，右心舒張功能有所減低，符合以往的研究結(jié)果[16]，封堵術(shù)前的右心室長期面對(duì)高負(fù)荷，右心室心肌可能存在形態(tài)及功能改變；另外，孕婦在孕晚期代表后負(fù)荷的肺動(dòng)脈收縮壓輕度增高，同時(shí)在孕晚期高容量負(fù)荷狀態(tài)下，可能導(dǎo)致心室功能參數(shù)出現(xiàn)變化。

綜上所述，房間隔缺損封堵術(shù)后的患者在進(jìn)入妊娠期后右心功能部分指標(biāo)出現(xiàn)有意義的變化，二維應(yīng)變成像技術(shù)可以定量評(píng)價(jià)其右心功能狀態(tài)，對(duì)于成年期后行房間隔封堵術(shù)同時(shí)缺損偏大的女性，在進(jìn)入妊娠期要關(guān)注肺動(dòng)脈壓力進(jìn)展及右心功能指標(biāo)變化。

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(本文編輯：劉斯靜)

Evaluation of right heart function by two-dimensional strain imaging in pregnant women after transcatheter closure of atrial septal defect

DU Xin1, ZHANG Qing-wen2*， SU Mao-long1
(1.DepartmentofUltrasound,XiamenCardiovascularHospitalXiamenUniversity,FujianProvince,Xiamen361004,China； 2.DepartmentofCardiology,XiamenCardiovascularHospitalXiamenUniversity,FujianProvince,Xiamen361004,China)

Objective To investigate of right heart function by two-dimensional strain imaging in pregnant women after transcatheter closure of atrial septal defect. Methods Using two-dimensional strain imaging，the right ventricular free wall base, middle sections of longitudinal peak systolicvelocities(strain of systole,S)，early diastolic peak strain rate(strain rate of early diastolic,SRe), late diastolic peak strain rate(strain rate of atrial systole,SRa),SRe/SRa were calculated repeatedly in 25 pregnant women after transcatheter closure(PASD group),and 25 healthy pregnant women as controls(control group). Diameter of the right atrium and right ventricular, pulmonary artery systolic pressure estimated by tricuspid regurgitation velocity, right ventricular end-diastolic volume， right ventricular end-systolic volume, right vertricular ejection fraction were calculated. Results Inner diameter of the right ventricular and pulmonary artery systolic pressure of two groups increased gradually over time. There were significant difference between the two groups, between time point, and between group & time point(P<0.05). SRe/SRa of base, middle sections in PASD group and control group showed decreasingly trend with the increase in pregnancy, and there were significant difference between the two groups, between time point, and between group & time point(P<0.05). Conclusion The parameters of right heart function in pregnant women after transcatheter closure of atrial septal defect had showed some significant change, especially by two-dimensional strain imaging. The pregnant women which have the history transcatheter closure of atrial septal defect need to focus on their PASP and parameters of right heart function in duration of pregnancy.

atrial septal defect; percutaneous transcatheter closure; pregnancy; cardiac function; two-dimensional strain

2016-10-31；

2017-02-16

杜昕(1977-)，男，河北石家莊人，廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管疾病超聲診斷研究。

*通訊作者。E-mail：304589723@qq.com

R445.1

A

1007-3205(2017)04-0442-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.017