汪小利

妊娠糖尿?。℅DM）孕婦比正常孕婦發(fā)生畸形的概率高，且可能造成不育、流產(chǎn)、早產(chǎn)等，同時(shí)還會(huì)增加巨大兒的發(fā)生率，進(jìn)而對(duì)產(chǎn)婦和新生兒健康造成較大危害[1]。同時(shí)妊娠糖尿病的發(fā)生會(huì)使孕婦體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗，影響胰島β細(xì)胞的分泌，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重威脅母嬰健康。因此，臨床制定有效篩查方案，實(shí)現(xiàn)早期診斷和治療，從而有效控制血糖，以進(jìn)一步改善母嬰預(yù)后。本文就妊娠糖尿病的篩查診斷和臨床藥物治療進(jìn)展綜述如下。

1GDM的篩查

1.1GDM篩查時(shí)間 孕婦初次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行GDM高危因素評(píng)估，存在高位因素的孕婦進(jìn)行血糖篩查試驗(yàn)[2]。篩查結(jié)果為陰性孕婦，在孕24～28 w重復(fù)試驗(yàn)，結(jié)果仍然為陰性者，需要32 w進(jìn)行再次篩查。無高危因素的孕婦，常規(guī)與24～28 w進(jìn)行血糖篩查試驗(yàn)。

1.2 GDM篩查對(duì)象 GDM高危因素包括：①年齡>35歲的孕婦；②孕前指數(shù)≥28kg/m2；③直系親屬有糖尿病史；④孕前月經(jīng)不規(guī)則或患有多囊卵巢綜合征；⑤空腹尿糖2次檢查均為陽性；⑥既往有不明原因流產(chǎn)、死胎，尤其是難產(chǎn)、畸胎、羊水過多史；⑦既往伴有中毒妊娠期高血壓疾病史；⑧孕前有GDM史；⑨此次妊娠胎兒過大、羊水過多，并伴有子癇前期，且攝入營(yíng)養(yǎng)過?；虿磺‘?dāng)；⑩有嚴(yán)重感染時(shí)，外陰瘙癢[3]。

1.3篩查方法 GDM采用50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)篩查[4]。多數(shù)GDM孕婦無明顯癥狀，且空腹血糖也正常，因此僅依靠空腹血糖檢查容易漏診。而OGTT多次抽血，孕婦耐受率低，且診療費(fèi)用顯著增加。所以50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)篩查是當(dāng)前GDM的主要篩查手段。

2妊娠糖尿病的診斷及分級(jí)

2.1診斷

2.1.1目前，世界各國對(duì)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，大致可以分為四種[5]。①妊娠期2次或者2次以上空腹血糖（FPG）≥5.8 mmol/L（105 mg/dl）。②50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)GCT1h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl），F(xiàn)PG）≥5.8 mmol/L（105 mg/dl）。③世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)中FPG≥7.0 mmol/L（126 mg/dl），或者75 gOGTT2h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。④ADA、NDDG、I-ADPSG標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上結(jié)果超過或達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2糖化血紅蛋白（HbAlc） 是血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物，其濃度可反應(yīng)血糖與血紅蛋白的結(jié)合情況。隨著糖尿病病情越嚴(yán)重，血糖與血紅蛋白結(jié)合率越高，故糖化血紅蛋白水平也越高。馬秋[6]研究中指出，糖化血紅蛋白可以作為妊娠期糖尿病的篩選和診斷，糖尿病病前期患者HbAlc為5.5%～6.5%，可提前給妊娠糖尿病病風(fēng)險(xiǎn)孕婦實(shí)施糖尿病預(yù)防計(jì)劃。故，臨床HbAlc≥6.5%，HbAlc≥5.7%作為糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)之一[7]。臨床空腹血糖正常孕婦可將HbAlc作為篩查GDM指標(biāo)之一，以提高GDM的診斷率，預(yù)防GDM的危害。

2.2GDM分級(jí) A1級(jí)：FPG<5.8 mmol/L（105 mg/dl），通過合理的飲食控制，餐后2h血糖<6.7 mmol/L（120 mg/dl）[8]。A2級(jí)：FPG<5.8 mmol/L（105 mg/dl），或經(jīng)飲食控制餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L（120 mg/dl），臨床需要給予胰島素治療[9]。A1級(jí)GDM孕婦，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率較低，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常，A2級(jí)GDM孕婦，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率較高，胎兒畸形率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。

3妊娠糖尿病的治療

3.1營(yíng)養(yǎng)治療 合理飲食可以控制血糖，使血糖維持在正常范圍內(nèi)，該方法是GDM患者的主要治療方法之一。相關(guān)研究提出，90%的GDM患者可以通過飲食治療將血糖控制在合理的范圍內(nèi)[10]。所謂理想飲食，即可提供維持妊娠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，又不會(huì)引起餐后血糖過高。一般情況攝入標(biāo)準(zhǔn)為30～35 kcal/kg/d，每日總脂肪攝入量應(yīng)小于總熱量的20%，這樣可改善糖耐量，降低膽固醇、甘油三酯，提高周圍組織對(duì)胰島素的敏感性[11]。GDM患者容易并發(fā)胃腸功能異常、胃排空異常，且以腹瀉、消化性潰瘍多見，故應(yīng)少食多餐，禁食辛辣、生冷等刺激性食物。同時(shí)應(yīng)多食富含維生素、纖維的食物，并且應(yīng)注意補(bǔ)充鈣、鐵、鋅、鎂等微量元素。此外，盡量食用熟食，烹調(diào)以蒸、燉為主，且應(yīng)切細(xì)煮熟。GDM患者應(yīng)定時(shí)、定量進(jìn)食，以促進(jìn)胰島素敏感性，改善血糖代謝，這樣還可以調(diào)整好胰島素的劑量，防止低血糖、高血糖的發(fā)生。需要注意的是，飲食運(yùn)動(dòng)控制3～5 d，孕婦血糖控制仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)給予胰島素治療。

3.2運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)治療是GDM的基礎(chǔ)治療方法之一。運(yùn)動(dòng)治療是針對(duì)個(gè)人狀況制定的針對(duì)性運(yùn)動(dòng)方案。這樣不僅利于骨骼肌運(yùn)動(dòng)消除能量，且可增加胰島素與受體的結(jié)合，改善心肺功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。同時(shí)運(yùn)動(dòng)會(huì)消耗葡萄糖和減少胰島素的需求量，有利于平衡胰島素和血糖。運(yùn)動(dòng)治療方法，幫助孕婦建立了良好的生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并且可依據(jù)孕期的不同階段進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)。Zakikhani M[12]研究中指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉7 w后，GDM糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖水平明顯低于單純飲食控制者。所以，GDM孕婦在日常生活中應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)療法。

3.3藥物治療

3.3.1胰島素治療 胰島素是臨床治療GDM的首選藥物。臨床選擇胰島素時(shí)，應(yīng)選基因重組胰島素或人胰島素類似物，預(yù)混胰島素是當(dāng)前臨床1型和2型糖尿病治療的常用藥物，但是高藥物與GDM患者少食多餐的飲食方式適應(yīng)，容易誘發(fā)餐后高血糖、兩餐間低血糖，所以臨床不提倡使用。人胰島素類似物包括門冬胰島素、甘精胰島素等。胰島素類似物是與人胰島素相似的生物制劑，其藥動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)較人胰島素更加，具有更符合生理、抗原性更弱、效果更加的特點(diǎn)。速效人胰島素類似物賴脯胰島素及門冬胰島素治療GDM安全、有效、更利于餐后血糖控制。臨床大量研究指出，速效胰島素類似物比短效胰島素降糖效果更好，可有效改善糖化血紅蛋白，降低低血糖發(fā)生率。同時(shí)在血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，胰島素需求量減少。

3.3.2口服降糖藥

3.3.2.1胰島素促泌劑 胰島素促泌劑分為磺脲類及非磺脲類。前者類降糖藥物由于含有磺脲基團(tuán)，可使胰島素β細(xì)胞膜上KATP通道關(guān)閉，促進(jìn)胞外鈣內(nèi)流，增加胰島素分泌。同時(shí)還具有類胰島素作用，可改善組織胰島素敏感性。而后者結(jié)構(gòu)中不含磺脲基團(tuán)，但其作用機(jī)制基本相同，起效時(shí)間更快、更短，低血糖發(fā)生率較低，無顯著不良反應(yīng)，但是會(huì)通過胎盤影響胎兒血糖水平，故臨床不選用。

3.3.2.2雙胍類 是通過抑制肝糖產(chǎn)生、輸出，已改善外周組織的胰島素敏感性，從而使外周組織充分利用葡萄糖，實(shí)現(xiàn)降糖的作用。孕婦對(duì)二甲雙胍依從良好，且胎兒嚴(yán)重低血糖發(fā)生率較低。臨床大量研究證實(shí)，二甲雙胍在血糖控制及母嬰結(jié)局方面不差于胰島素，且可有效控制孕婦的體重。

3.3.2.3 α-葡萄糖苷酶抑制劑 主要是在腸道發(fā)揮作用，通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸上段α-葡萄糖苷酶，延緩葡萄糖在腸道的吸收，從而有效降低餐后血糖水平，是吸納后血糖趨于平穩(wěn)上升。同時(shí)對(duì)總葡萄糖的吸收不產(chǎn)生影響，也不回影響內(nèi)源性胰島素分泌，不會(huì)法神低血糖。但是該藥物在消化道不良反應(yīng)大，限制了臨床的廣泛使用。

3.4中醫(yī)治療 隨著中醫(yī)學(xué)在臨床中廣泛的應(yīng)用，中醫(yī)治療GDM也是一種理想的治療手段。臨床采用部分重要復(fù)方制劑，例如加味桃仁承氣湯，可有效改善患者的血糖水平，提高胰島素敏感指數(shù)，促進(jìn)肝細(xì)胞胰島素的釋放[13]。由此，中醫(yī)治療為臨床GDM的治療提供了一種有效的途徑。

4治療目標(biāo)

4.1血糖控制目標(biāo) 教會(huì)患者自我檢測(cè)血糖，特別是空腹、餐前、餐后1～2 h血糖，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。血糖控制的目標(biāo)是空腹、餐前、或術(shù)前3.3～5.3 mmol/L，餐后1h≤7.8 mmol/L，或餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白盡可能控制在6.0%以下。

4.2體重控制 王恒等[14]研究中指出，孕期體重指數(shù)與妊娠期糖代謝異常、妊娠期高血壓疾病、巨大兒發(fā)生率密切相關(guān)。而聶翠娣[15]研究提出，限制孕期體重增長(zhǎng)，并將體重增長(zhǎng)控制在12.5 kg左右，可有效降低GDM的發(fā)生率。

4.3血脂、血壓控制 人體正常情況下，細(xì)胞內(nèi)能量代謝主要是由血糖供給的，多余的血糖可轉(zhuǎn)化為糖原、脂肪、蛋白質(zhì)，故血樣的代謝關(guān)系到脂代謝、蛋白質(zhì)代謝。高脂血癥會(huì)引起不同程度的胰島素抵抗，從而使胰島B細(xì)胞降解葡萄糖能力降低，造成高血糖。高血糖濃度會(huì)促進(jìn)糖的異生，導(dǎo)致肝臟加速合成膽固醇，引起以膽固醇增高為主的高脂血癥。所以，血脂代謝異?？赡苁荊DM孕婦生理、病理改變的重要因素之一。這些改變也會(huì)導(dǎo)致GDM孕婦心血管疾病、妊高癥等并發(fā)癥的發(fā)生，且是遠(yuǎn)期2型糖尿病的高危人群。所以，GDM孕婦也應(yīng)該重視對(duì)血脂、血壓的控制，而非單一的控制血糖。

5討論

隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，妊娠糖尿病發(fā)生率不斷上升，積極開展妊娠糖尿病篩查是防治糖尿病的重要內(nèi)容。對(duì)于妊娠糖尿病孕婦，在合理飲食的基礎(chǔ)上，必要時(shí)應(yīng)用胰島素治療，有效控制血糖水平，并依據(jù)孕婦具體情況選擇合適的時(shí)間、終止妊娠，最大化降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，以實(shí)現(xiàn)良好的妊娠結(jié)局。與此同時(shí)，臨床還應(yīng)做好妊娠糖尿病相關(guān)宣傳教育，提高孕婦的自我保護(hù)意識(shí)，做到健康生活飲食，并定期進(jìn)行產(chǎn)檢，有效防止妊娠糖尿病的發(fā)生。

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編輯/李樺