吳強(qiáng)初

摘要：人工真皮作（皮耐克）為一種組織工程材料有操作簡便，可批量生產(chǎn)，免疫排斥反應(yīng)小的特點(diǎn)，本文復(fù)習(xí)了人工真皮的歷史和特性，總結(jié)了人工真皮的優(yōu)缺點(diǎn)，并對人工真皮的臨床應(yīng)用進(jìn)行展開討論，通過本文的闡述得出，人工真皮移植后可血管化形成類真皮組織，治療皮膚軟組織缺損有疤痕少，創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，對燒傷，骨外露及一些特殊的創(chuàng)面有很好的療效，是一種可靠得皮膚軟組織修復(fù)方法。

關(guān)鍵詞：人工真皮；皮膚軟組織缺損；皮膚移植

隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，各種創(chuàng)傷越來越高發(fā)，損傷的程度越來越嚴(yán)重。這種嚴(yán)重創(chuàng)傷往往有皮膚軟組織的缺損，骨與肌腱等深部組織的外露，給創(chuàng)面的修復(fù)帶來極大的困難。傳統(tǒng)的修復(fù)方法皮瓣和植皮，有損傷大，手術(shù)風(fēng)險高，疤痕收縮明顯等不足。近年組織工程化皮膚得到廣泛的應(yīng)用，其具備有可減少對供體組織的需求，可減少創(chuàng)面的收縮，可實(shí)現(xiàn)急性大面積創(chuàng)面快速覆蓋，免疫排斥反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)[1]。真皮替代物皮耐克是其中的代表之一，現(xiàn)將其臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1人工真皮的歷史及特性

人工真皮是由Yannas和Burke于1980年開發(fā)，是一種膜狀人工皮，是一種用于修復(fù)皮膚組織的合成組織[2-3] ，開始時用于治療燒傷創(chuàng)面。S.Suzuki[4]等對產(chǎn)品進(jìn)行研究改良，研制出了我們今天應(yīng)用的人工真皮（皮耐克），皮耐克產(chǎn)品較前產(chǎn)品更易于運(yùn)輸、儲存、使用。皮耐克的硅膠膜厚度為150 um，增強(qiáng)了機(jī)械強(qiáng)度，透濕性能為1.5 ug/h，接近正常皮膚的透濕性能。使用時首先對創(chuàng)面進(jìn)行消毒，然后根據(jù)創(chuàng)面的大小選用合適的人工真皮材料，將材料的海綿層緊貼創(chuàng)面，要將材料與創(chuàng)面的邊緣縫合，這樣可避免材料與創(chuàng)面的相對滑動。然后在材料上面覆蓋一層紗布，輕輕壓迫固定，因?yàn)樘蟮膲毫茐暮＞d材料的構(gòu)造，所以壓力不能過大。定期換藥觀察，在觀察到硅膠薄膜下長出略帶紅色的良性肉芽組織后，可剝?nèi)ス枘z膜，二期手術(shù)植上表皮。創(chuàng)面較小時可不進(jìn)行二次植入表皮，只須等待創(chuàng)面自然表皮化。當(dāng)創(chuàng)面貼附皮耐克第一周，雖然有炎性細(xì)胞侵入，但已有纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管生成，同時材料的深層有新生膠原填充的現(xiàn)象，第2 w時，從深層到淺層，大部分的海綿結(jié)構(gòu)均被真皮樣組織所代替。而在第3 w時，在所有的層面上均有新生組織分布，而且新生的組織分布狀態(tài)完全不同于疤痕組織，而是具有真皮樣的結(jié)構(gòu)。有研究表明，真皮的成分愈多，皮膚愈合越快，創(chuàng)面改善越明顯，可以減少供皮區(qū)的切取厚度，加快供皮區(qū)的愈合。創(chuàng)面植入真皮替代物后，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管會逐漸長入其中，2～3 w后只需在其上方移植表皮就可修復(fù)創(chuàng)面[5]。皮耐克具有以上特點(diǎn)，臨床應(yīng)用逐漸廣泛，并取得很好的臨床效果。目前利用人工真皮修復(fù)創(chuàng)面的最長隨訪時間是22年。Suzuki[6]用皮耐克治療一個5歲男孩背部下方和臀部的巨痣，他們把巨痣切除后的創(chuàng)面用皮耐克覆蓋，3 w后在其上方移植刃厚皮片，5年后，臀部人工真皮修復(fù)的皮膚下放置擴(kuò)張器，用擴(kuò)展的皮膚重建肛門周圍殘余的巨痣。22年來，一直保持著良好的外觀和功能。

2人工真皮的臨床應(yīng)用

人工真皮（皮耐克）在受傷后可立即使用，可作為一種臨時皮膚替代物，因而不用立刻從供皮區(qū)取皮，可減少醫(yī)源性損傷，可塑性好，材料薄，可觀察真皮的生長[7]。S.Suzuki[4]等人將皮耐克廣泛應(yīng)用于瘢痕收縮修復(fù)，切除腫瘤、外傷性皮膚缺損、剝?nèi)∑ぐ甑仍蛟斐傻膭?chuàng)面并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果從臨床效果評價，良好以上達(dá)86%。近年，人工真皮在國內(nèi)外的臨床應(yīng)用也得到了巨大的發(fā)展。首先是燒傷創(chuàng)面的治療，燒傷創(chuàng)面是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，創(chuàng)面的感染容易加深，另外燒傷的創(chuàng)面經(jīng)常面積較大，創(chuàng)面滲出多，所以早期徹底清除壞死組織及有效覆蓋是燒傷創(chuàng)面治療的關(guān)鍵。皮耐克作為一種新型的雙層結(jié)構(gòu)的人工皮膚的特性剛好滿足燒傷創(chuàng)面治療的需要。皮耐克是一種工業(yè)產(chǎn)品，可批量生產(chǎn)，可滿足覆蓋大面積燒傷創(chuàng)面的覆蓋，而不用受供區(qū)面積的限制，可實(shí)現(xiàn)早期清創(chuàng)，早覆蓋。另外，硅膠膜能起到暫時的屏障作用，防止細(xì)菌的侵入及水分的揮發(fā)。皮耐克的主要成分：膠原蛋白海綿的抗原性低，可避免機(jī)體的排斥反應(yīng)。術(shù)后2～3 w即形成類真皮組織，在其上二期移植薄層表皮就完成對創(chuàng)面的修復(fù)，取皮區(qū)損傷小，術(shù)后功能影響小。因?yàn)榛诪轭愓嫫そM織，所以術(shù)后的燒傷創(chuàng)面無收縮，無明顯疤痕增生，色素沉著少。皮耐克治療燒傷創(chuàng)面優(yōu)點(diǎn)明顯，但仍需要兩次手術(shù)，術(shù)程較長[8]。

近年，皮耐克的應(yīng)用逐漸走出燒傷的范圍，用于一些創(chuàng)傷后骨外露的創(chuàng)面。當(dāng)人工真皮移植到基底血運(yùn)欠佳的創(chuàng)面時，局部血管化的時間較基底血運(yùn)良好的創(chuàng)面延緩，說明基底血運(yùn)對人工真皮的成熟起關(guān)鍵作用。當(dāng)骨外露創(chuàng)面的骨膜完整時，創(chuàng)面基底血運(yùn)較好，其上移植的人工真皮血管化的時間相對骨膜缺損的創(chuàng)面要時間縮短，動物實(shí)驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)[9]。在治療骨膜缺損的骨外露創(chuàng)面時，為了保證人工真皮血管化的成功，可在外露的骨質(zhì)上鉆孔，或鑿去薄層皮質(zhì)讓骨面滲血，人為地增加創(chuàng)面基底的血運(yùn)。但這要評估創(chuàng)面的清潔度，因?yàn)樵诠巧香@孔容易將污染帶入骨髓腔內(nèi)，導(dǎo)致髓腔內(nèi)感染。如果創(chuàng)面中有外露的死骨，若其寬度小于1.5 cm，周緣的組織血運(yùn)良好，可通過周緣的新生組織向中心長入最終實(shí)現(xiàn)人工真皮被新生組織替代。對于存在廣泛死骨或周緣組織缺乏血運(yùn)的小面積死骨的創(chuàng)面，人工真皮的治療效果欠佳。陳國富等[10]用人工真皮聯(lián)合自體薄層皮片移植修復(fù)深度軟組織缺損，報道的11例病例均有不同程度的骨質(zhì)外露，手術(shù)分兩期進(jìn)行，一期對清創(chuàng)止血，置入人工真皮，換藥至人工真皮呈桔紅色的狀態(tài)，二期常規(guī)皮片植皮。結(jié)果有效率100%，因此認(rèn)為人工真皮聯(lián)合自體薄層皮片移植作為一種新型方法對深度皮膚軟組織缺損較傳統(tǒng)手術(shù)方法的治療效果更明顯。楊力等[11]用人工真皮修復(fù)大面積顱骨外露創(chuàng)面，顱骨外露的面積均達(dá)到顱骨的1/4以上，他們在顱骨外露處鉆孔，每孔間隔2 cm，深度達(dá)板障層至活動滲血，將人工真皮放置創(chuàng)面上拼接覆蓋，松散紗布加壓包扎，每日換藥觀察，3 w后自體薄層皮片覆蓋，結(jié)果報道的8例病例創(chuàng)面全部愈合。

人工真皮在一些特殊的創(chuàng)面上的應(yīng)用也取得了成功。田良等[12]用人工真皮移植修復(fù)兒童嚴(yán)重創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)植皮后創(chuàng)面的愈合時間，皮片存活的色澤，彈性，皮下豐滿度，疤痕增生、關(guān)節(jié)功能影響情況優(yōu)于傳統(tǒng)的直接植皮方法。曾林如等[13]對39例45指及8例8趾的甲床缺損，采用了人工真皮修復(fù)。他們對甲床缺損區(qū)清創(chuàng)后，置入相應(yīng)形狀的人工真皮，沿創(chuàng)面皮緣間斷縫合固定，留置長線打包加壓包扎，7～9 d拆除加壓包，3 w后拆除硅膠膜，大于2×2 cm缺損移植自體皮片，其余自然愈合。結(jié)果術(shù)后創(chuàng)面均愈合良好，有甲根殘留的病例，指甲生長光滑平坦，外形美觀。陳欣等[14]應(yīng)用人工真皮結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療關(guān)節(jié)開放或骨折處骨外露創(chuàng)面，在清創(chuàng)后的創(chuàng)面上覆蓋人工真皮，再在其上應(yīng)用封閉負(fù)壓引流裝置治療7 d，結(jié)果5例患者覆蓋的人工真皮血管化良好，完全覆蓋了外露的骨質(zhì)，較只用人工真皮治療的對照組效果明顯改善，其原因是應(yīng)用負(fù)壓引流裝置可避免移植術(shù)早期人工真皮下的病原微生物及關(guān)節(jié)液的積聚，這個成功治療的經(jīng)驗(yàn)更加擴(kuò)展了人工真皮的治療范圍。此外國內(nèi)仍有多篇人工真皮治療各種創(chuàng)面并取得較好的效果的報道[15-18]。

3人工真皮（皮耐克）的優(yōu)缺點(diǎn)

人工真皮（皮耐克）作為一種組織工程化皮膚，優(yōu)點(diǎn)明顯。首先人工真皮可批量生產(chǎn)，克服了大面積創(chuàng)面修復(fù)時供區(qū)不足的局限，而且操作簡便。其次，人工真皮具有雙層結(jié)構(gòu)，其硅膠膜在移植早期可阻隔病原微生物及防止水分過度蒸發(fā)，其主要成分膠原蛋白免疫排斥反應(yīng)小。最主要的是移植后人工真皮組織可血管化，形成類真皮組織，在其上移植薄層表皮即可修復(fù)創(chuàng)面，并且疤痕形成和攣縮少，外觀好，避免了皮瓣移植術(shù)后的臃腫。供皮區(qū)損傷小，術(shù)后不留疤痕。但人工真皮（皮耐克）為人工聚合材料真皮替代物，這種材料對出血、感染的抵御能力差[7]。方洪松[19]報道了22例病例中1例發(fā)現(xiàn)感染，通常感染部位與非感染部位顏色不同，而且膠原蛋白海綿體會因?yàn)榧?xì)菌感染而溶解，王成[20]認(rèn)為人工真皮出現(xiàn)多量滲出或血腫需要在真皮上打孔，充分引流，如人工真皮硅膠膜下呈綠色，人工真皮液化，表明感染形成，需祛除硅膠膜。因此感染是制約人工真皮成活的一個重要因素。人工真皮對感染嚴(yán)重的創(chuàng)面不能一期應(yīng)用，必須對創(chuàng)面先進(jìn)行清創(chuàng)及抗感染處理，必要時要先行封閉負(fù)壓引流治療。另人工真皮治療周期過長，中間要等2～3 w讓移植的人工真皮血管化才能二次手術(shù)移植薄層表皮，不能一次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。人工真皮治療后的創(chuàng)面的軟組織覆蓋仍較薄，對需要二期對肌腱或骨折進(jìn)行手術(shù)的創(chuàng)面應(yīng)慎重選擇。

4結(jié)論

人工真皮是由Yannas和Burke1980年開發(fā)的一種膜狀人工皮，開始時用于治療燒傷創(chuàng)面。S.Suzuki[4]等對產(chǎn)品進(jìn)行研究改良成一種雙層結(jié)構(gòu)的植皮材料，即為我們今天應(yīng)用的人工真皮（皮耐克）。由一層硅膠膜及其下的膠原蛋白海綿組成。人工真皮（皮耐克）作為一種組織工程化皮膚，有操作簡便，可批量生產(chǎn)，免疫排斥反應(yīng)小，疤痕形成和攣縮少，外觀好等優(yōu)點(diǎn)[21]，人工真皮血管化后，只需二期植薄層表皮，對供區(qū)損傷小，避免了供區(qū)術(shù)后遺留疤痕。剛開始用于燒傷創(chuàng)面的治療，逐漸用于治療各種創(chuàng)傷或手術(shù)造成的創(chuàng)面。近年人工真皮治療骨外露創(chuàng)面的研究得到了很大的發(fā)展，對一些特殊創(chuàng)面，如甲床缺損的治療也取得了很好的效果，特別是陳欣等[14]應(yīng)用人工真皮結(jié)合封閉負(fù)壓引流治療關(guān)節(jié)開放或骨折處骨外露創(chuàng)面取得成功，為人工真皮的應(yīng)用提供了新思路。對感染抵御力低和手術(shù)周期過長是人工真皮應(yīng)用中的不足之處，近年來有人提出人工真皮與負(fù)壓引流裝置聯(lián)合應(yīng)用以防止血腫形成及降低感染取得了較好的效果[22-23]?？偟膩碚f，人工真皮（皮耐克）是目前修復(fù)皮膚缺損一種可靠有效方法。如何提高抗感染能力和縮短手術(shù)周期將是人工真皮應(yīng)用的完善發(fā)展方向。

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編輯/李樺