馮艷莉

摘要：目的 探討我院臨床用血存在的不合理因素，為我院臨床合理用血管理及持續(xù)改進(jìn)提供可行性建議，使血液資源得到合理利用，同時(shí)也為我院輸血科能達(dá)到三級(jí)綜合醫(yī)院臨床用血評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)做準(zhǔn)備。方法 根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院臨床用血評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，抽查2014年8月～2016年7月共900份歸檔輸血病歷，制定抽查輸血病歷模表。根據(jù)抽查結(jié)果分析臨床不合理用血原因，并將抽查結(jié)果下發(fā)臨床各用血科室，共同制定臨床用血管理改進(jìn)方案使其逐漸完善。結(jié)果 通過(guò)抽查兩年共900份歸檔輸血病歷發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院的臨床用血管理現(xiàn)狀離三級(jí)綜合醫(yī)院臨床用血標(biāo)準(zhǔn)仍有一定差距，亟待改進(jìn)。結(jié)論 基層醫(yī)院對(duì)于輸血安全的重要性不夠重視，輸血全程存在諸多不安全因素，同時(shí)醫(yī)院職能部門(mén)沒(méi)有做到監(jiān)督作用。要做到科學(xué)合理用血不能完全依靠輸血科，需要院領(lǐng)導(dǎo)給予足夠重視及各臨床用血科室的積極配合。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；輸血；改善

隨著我國(guó)科學(xué)合理用血的健康發(fā)展，用血安全也逐漸引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，從而輸血科得以獨(dú)立出來(lái)并承擔(dān)著整個(gè)醫(yī)院的用血管理工作。和其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科不一樣，輸血工作中常規(guī)處理的血液和血液制品的數(shù)量非常大，質(zhì)量要求高，血型系統(tǒng)抗原抗體復(fù)雜多樣[1]，不允許有任何差錯(cuò)，因此，輸血工作中必須強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理。而用血管理涉及到醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)，譬如醫(yī)院的臨床輸血管理委員會(huì)人員組成就包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等專業(yè)人員，用血管理制度的制定、實(shí)施、監(jiān)督及改進(jìn)措施都要由臨床輸血管理委員會(huì)所有成員共同討論完成。臨床輸血過(guò)程也是復(fù)雜多樣，包括大過(guò)程和小過(guò)程，小過(guò)程又包含若干子過(guò)程，其中大過(guò)程包括：管理者執(zhí)行輸血的過(guò)程、醫(yī)師執(zhí)行輸血的過(guò)程、輸血科技術(shù)人員執(zhí)行輸血的過(guò)程、護(hù)士執(zhí)行輸血的過(guò)程[2]，由此可見(jiàn)，完全依靠輸血科是無(wú)法保證各個(gè)環(huán)節(jié)準(zhǔn)確無(wú)誤的，也無(wú)法根據(jù)各科室的實(shí)際情況制定相應(yīng)的管理制度。同時(shí)醫(yī)院各相關(guān)部門(mén)共同管理可提高輸血相關(guān)知識(shí)及制度的知曉率。筆者通過(guò)抽查我院2014年8月～2016年7月輸血申請(qǐng)單300份、檔案室抽查輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書(shū)300份、電腦書(shū)寫(xiě)病歷系統(tǒng)抽查輸血電子病歷300份共900例患者輸血治療相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，說(shuō)明用血管理必須科學(xué)合理并需要醫(yī)院各部門(mén)共同參與。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽查我院2014年8月～2016年7月輸血申請(qǐng)單300份、檔案室抽查輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書(shū)300份、電腦書(shū)寫(xiě)病歷系統(tǒng)抽查輸血電子病歷300份，共900例患者輸血相關(guān)資料，覆蓋各個(gè)臨床用血科室。

1.2方法 根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，在輸血科資料室抽查輸血申請(qǐng)單300份，檔案室抽查輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書(shū)300份，電腦書(shū)寫(xiě)病歷系統(tǒng)抽查輸血電子病歷300份，分別制定三種表格并統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)不合格項(xiàng)份數(shù)占該項(xiàng)總不合格份數(shù)的百分比。三種抽查方式所抽取的病歷可以為不同病歷。

2 結(jié)果

抽查300份輸血申請(qǐng)單，有178份不合格，共12項(xiàng)不合格項(xiàng)，各項(xiàng)不合格項(xiàng)份數(shù)占不合格申請(qǐng)單總份數(shù)的比例見(jiàn)表1；抽查300份輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書(shū)，有104份不合格，共16項(xiàng)不合格項(xiàng)，各項(xiàng)不合格項(xiàng)份數(shù)占不合格輸血病歷總份數(shù)的比例見(jiàn)表2；抽查300份輸血電子病歷，有82份不合格，共10項(xiàng)不合格項(xiàng)，各項(xiàng)不合格項(xiàng)份數(shù)占不合格電子病歷總份數(shù)的比例。

3 討論

通過(guò)抽查輸血申請(qǐng)單300份、檔案室抽查輸血病歷的住院病案目錄及輸血治療知情同意書(shū)300份、電腦書(shū)寫(xiě)病歷系統(tǒng)抽查輸血電子病歷300份，共900例患者輸血相關(guān)資料，可以看出臨床輸血存在很多不符合規(guī)范的地方，分析其不和規(guī)范的原因：①臨床醫(yī)生不能很好地把握輸血適應(yīng)征，出現(xiàn)濫用血的情況。認(rèn)為所有患者術(shù)前均應(yīng)將血紅蛋白提升到100 g/L以上，而不考慮患者自身的耐受條件；認(rèn)為白蛋白降低或不能進(jìn)食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的患者均應(yīng)輸血漿補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)體質(zhì)；少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為即使不貧血也可以通過(guò)輸紅細(xì)胞升血壓或補(bǔ)充血容量。②部分臨床醫(yī)生過(guò)于謹(jǐn)慎，輸血量達(dá)不到輸血治療的目的。當(dāng)患者輸血量不夠時(shí)，患者不會(huì)獲得預(yù)期的輸血療效，卻要冒輸血傳播病毒和引起其他輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。輸血量不夠主要體現(xiàn)在輸注血小板，血小板的輸注劑量取決于輸血小板前患者的血小板計(jì)數(shù)和預(yù)期要達(dá)到的血小板數(shù)以及患者是否有出血或同種免疫等情況；同時(shí)，輸入的血小板存活期約為5 d，故應(yīng)2～3 d輸1次。部分臨床醫(yī)生輸注血小板后未評(píng)估CCI值，無(wú)法判斷療效，且單采血小板價(jià)格較貴，多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)條件有限，故經(jīng)常達(dá)不到輸注量的要求。③部分醫(yī)生對(duì)輸血相關(guān)的法律意識(shí)淡薄。輕視輸血相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范書(shū)寫(xiě)在醫(yī)療糾紛中的影響，如輸血治療知情同意書(shū)中醫(yī)師未簽名或未簽時(shí)間；輸血前未檢測(cè)傳染性指標(biāo)或患者拒絕檢查而未簽字等；少數(shù)醫(yī)生認(rèn)為輸血后患者癥狀好轉(zhuǎn)就行，輸血結(jié)束后完全無(wú)輸血相關(guān)記錄或在日常病歷書(shū)寫(xiě)中一句話帶過(guò)。

科學(xué)合理安全的輸血是對(duì)現(xiàn)代輸血發(fā)展的基本要求，臨床醫(yī)生要做到只給真正需要輸血的患者輸血，堅(jiān)決杜絕人情血、保險(xiǎn)血。避免一切不必要的輸血，從而減少患者不必要地冒經(jīng)輸血感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)[3]。一份完整合格的輸血病歷應(yīng)包括輸血知情同意書(shū)、輸血申請(qǐng)單、交叉配血報(bào)告單及輸血不良反應(yīng)匯報(bào)單，并且按照要求準(zhǔn)確無(wú)誤的填寫(xiě)[4]，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)輸血相關(guān)的醫(yī)療糾紛時(shí)，輸血病歷將作為最直接的責(zé)任認(rèn)定的法律依據(jù)。針對(duì)此次抽查的輸血病歷發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，筆者提出以下整改對(duì)策：①輸血科應(yīng)加強(qiáng)輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)規(guī)范化輸血在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中所起作用的認(rèn)識(shí)。②輸血管理委員會(huì)對(duì)輸血流程的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督管理，并及時(shí)反饋溝通，做到檢查、反饋、整改再檢查的循環(huán)模式。③醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)不規(guī)范輸血的懲處力度，將醫(yī)生合理用血的評(píng)價(jià)用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。

總而言之，基層醫(yī)院輸血科離三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)仍有一定的差距，臨床科學(xué)合理化用血任重而道遠(yuǎn)，需要醫(yī)院各部門(mén)各科室各司其職，積極參與共同完成。

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[4]唐錦輝，孟浦，成于珈，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范[M].武漢：湖北人民出版社，2016：216-217，330-333.編輯/楊倩