林 晶 周 璐 趙珊瓊

浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

滋腎涼血調(diào)周法對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者子宮內(nèi)膜的影響*

林 晶 周 璐 趙珊瓊#

浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

目的：觀察中藥滋腎涼血調(diào)周法對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者子宮內(nèi)膜厚度及阻力指數(shù)的影響，探討其提高患者妊娠率可能作用機(jī)理。方法：92例內(nèi)異癥合并不孕患者，其中輕度組52例，中重度組40例，均再隨機(jī)分為中藥組和對照組，觀察治療前后子宮內(nèi)膜厚度及阻力指數(shù)的變化。結(jié)果：①內(nèi)異癥輕度組：中藥治療后子宮內(nèi)膜厚度增大，子宮內(nèi)膜阻力指數(shù)下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②內(nèi)異癥中重度組：治療后子宮內(nèi)膜阻力指數(shù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），內(nèi)膜厚度變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③兩中藥組患者與對照組比較，妊娠率均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：滋腎涼血調(diào)周法治療內(nèi)異癥合并不孕患者，能改善黃體期子宮內(nèi)膜環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

子宮內(nèi)膜異位癥 不孕癥 滋腎涼血法 調(diào)周治療

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）是婦科常見疾病，近年來發(fā)病率明顯上升，育齡期婦女尤為明顯，可能與其是激素依賴性疾病有關(guān)。內(nèi)異癥患者合并不孕率高達(dá)30%～50%，成為影響育齡婦女生育能力的重要因素之一[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)EMS合并不孕的患者其著床窗口期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，內(nèi)膜狀態(tài)欠佳，子宮內(nèi)膜容受性差是導(dǎo)致胚胎著床障礙的重要原因[2]。本研究采用滋腎涼血調(diào)周療法治療內(nèi)異合并不孕患者，改善著床期子宮內(nèi)膜狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠率，為臨床治療本病提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年7月～2016年6月因不孕在本院住院行腹腔鏡手術(shù)，并在術(shù)中明確為內(nèi)異患者92例,年齡21～37歲，平均年齡27.0±6.8歲，根據(jù)術(shù)中情況分為輕度組（內(nèi)異Ⅰ～Ⅱ期）52例和中重度組40例（內(nèi)異Ⅲ～Ⅳ期），兩組再隨機(jī)分為中藥組和對照組，中藥組與對照組組間病史、病程均有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》[3]《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]《不孕與不育》[5]有關(guān)內(nèi)容及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]相關(guān)內(nèi)容制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)異癥腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮直腸窩、腹膜見紫蘭色結(jié)節(jié)，子宮直腸窩或封閉，腹腔鏡血性積液；②骶骨韌帶增粗，灰白色結(jié)節(jié)，腹膜有缺損；③卵巢囊腫，穿刺得巧克力樣囊液，表面或有陳舊性出血斑塊；④腹腔鏡內(nèi)有粘連。以上符合1條或1條以上者。不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：育齡婦女婚后有正常性生活，男方生殖功能正常，未避孕不孕2年以上者。上述患者術(shù)后均按美國生育協(xié)會內(nèi)異癥R-APS分類法，診斷為Ⅰ期至Ⅳ期內(nèi)膜異位癥，并按子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)進(jìn)行評分。

1.3 治療方法：分述如下。

1.3.1 輕度組：中藥組：術(shù)后第1次月經(jīng)來潮始服用中藥，按滋腎涼血調(diào)周法治療。方藥組成：經(jīng)期：生蒲黃、丹皮、桃仁各10g，桂枝、乳香、沒藥各5g，丹參30g,同時(shí)隨癥加減；經(jīng)后期：山茱萸、枸杞、生蒲黃、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹參30g，同時(shí)隨癥加減。經(jīng)前期：川斷、公丁香、生蒲黃、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹參30g。連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期，后再觀察3個(gè)月經(jīng)周期。對照組：術(shù)后觀察6個(gè)月經(jīng)周期。

1.3.2 中重度組：中藥組：患者于術(shù)后月經(jīng)第1天皮下注射促性腺激素釋放激素-a（GnRH-a），每隔28天1次，共3針。第3針后30天開始服用中藥。月經(jīng)來潮前服用滋腎涼血基本方：丹皮、生蒲黃、鱉甲各10g，熟地12g，丹參30g，隨癥加減。月經(jīng)來潮后服用周期性中藥3個(gè)月經(jīng)周期，方藥組成：經(jīng)期：生蒲黃、丹皮、桃仁各10g，桂枝、乳香、沒藥各5g，丹參30g,隨癥加減；經(jīng)后期：山茱萸、枸杞、生蒲黃、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹參30g，隨癥加減。經(jīng)前期：川斷、公丁香、生蒲黃、丹皮各10g，熟地12g，紫草15g，丹參30g，其后再觀察3個(gè)月經(jīng)周期。對照組：患者于術(shù)后月經(jīng)第1天皮下注射GnRH-a，每隔28天1次，共3針。月經(jīng)來潮后觀察6個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)：監(jiān)測用藥前后黃體期（月經(jīng)19～24天）彩色多普勒超聲觀察子宮內(nèi)膜厚度，類型及阻力指數(shù)（RⅠ、PⅠ）。分別評價(jià)各組患者妊娠率情況。停經(jīng)后測血HCG值上升為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較：見表1。

表1 內(nèi)異癥患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較(±s，mm)

表1 內(nèi)異癥患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 輕度 中重度中藥組對照組治療前治療后治療前治療后例數(shù)25 25 27 27內(nèi)膜厚度6.2±1.2 8.0±1.4*△6.5±1.3 6.2±1.1例數(shù)21 21 19 19內(nèi)膜厚度7.5±1.1 8.0±1.3 7.2±1.2 7.6±1.1

2.2 治療前后內(nèi)膜血流參數(shù)比較：見表2。

表2 內(nèi)異癥患者治療前后內(nèi)膜阻力指數(shù)比較(±s)

表2 內(nèi)異癥患者治療前后內(nèi)膜阻力指數(shù)比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 輕度中重度中藥組對照組治療前治療后治療前治療后例數(shù)25 25 27 27血流參數(shù)PI 0.90±0.41 0.66±0.24*△0.89±0.36 0.81±0.27血流參數(shù)RI 0.62±0.11 0.44±0.07*△0.64±0.08 0.59±0.09例數(shù)21 21 19 19血流參數(shù)PI 0.88±0.32 0.80±0.22 0.90±0.21 0.83±0.30血流參數(shù)RI 0.71±0.12 0.54±0.14*0.75±0.10 0.68±0.09

2.3 治療后妊娠率比較：見表3。

表3 兩組內(nèi)異患者治療后妊娠率比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)對本病的論述散見于“痛經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)前后諸癥”等論述中。腎藏精，主生殖，腎陰虧虛，陰虛有熱，熱迫月經(jīng)之血未循常道而阻滯于沖任，胞宮、胞脈氣血不通而出現(xiàn)痛經(jīng)、癥瘕、不孕、月經(jīng)不調(diào)等癥狀。腎虛和血熱夾瘀互為因果，腎陰虧虛腎氣不足，無力行血，致血瘀更甚；而瘀血日久又可耗傷腎之氣陰精血，影響腎之封藏，從而加重腎虛。因此，腎虛血熱夾瘀是不孕的重要病因病機(jī)，治療上宜滋腎涼血，活血調(diào)經(jīng)。同時(shí)女子月經(jīng)的產(chǎn)生順應(yīng)陰陽消長，故用藥上應(yīng)注重周期用藥[8]。經(jīng)后期又稱陰長期，宜滋腎養(yǎng)精血，故在滋陰涼血化瘀中藥中，重用熟地、山茱萸、枸杞，促使陰血恢復(fù)，達(dá)到重陰的生理狀態(tài)。經(jīng)間期是繼經(jīng)后期，由陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)化期，又稱陽長期，治療應(yīng)以益腎氣為主，同時(shí)予以活血通經(jīng)，為行經(jīng)做好準(zhǔn)備，故中藥加以公丁香、續(xù)斷溫腎補(bǔ)陽，助之達(dá)到重陽之態(tài)。

研究結(jié)果表明，無論是內(nèi)異癥輕度組還是中重度組，經(jīng)中藥治療后內(nèi)膜阻力均有降低，雖然內(nèi)膜厚度沒有明顯差異，但經(jīng)中藥治療后妊娠率得到提高，這說明內(nèi)膜阻力下降，內(nèi)膜環(huán)境得到改善，更容易接受胚胎，內(nèi)膜容受性加強(qiáng)。結(jié)果亦說明，在內(nèi)異癥患者中內(nèi)膜厚度并非決定內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵，而內(nèi)膜阻力偏高，內(nèi)膜局部血瘀狀態(tài)是阻礙胚胎著床的原因所在。

[1]Roy KK，Baruah J，Sharma JB，et al.Reproductive outcome following hysterocopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome [J].Arch Gynecol Obstet，2010，281(2)：355-361.

[2]Dawood A，Ai-Talib A，Tulandi T.Predisposing factors and treatment outcome of different stages of intrauterine adhesions[J].J Obstet Gynaecol Can，2010，32(8)：767-770.

[3]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：246.

[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:587.

[5]羅麗蘭.不孕與不育[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：687.

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[7]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].第7版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：189.

[8]陳星蓓，章勤.章勤治療子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志，2015,50（8）：553-554.

2016-12-27

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目滋腎涼血調(diào)周法對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者子宮內(nèi)膜容受性影響的臨床研究，編號：2015ZA188；寧波市中醫(yī)重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)，編號：2016-Z03

# 通訊作者：趙珊瓊，E-mail：sprite_angel@163.com