王 曄 黃 瑤 陳 敏 王慶其

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437 2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

名醫(yī)查房

腰痛案*
——名老中醫(yī)教學(xué)查房實(shí)錄（18）

王 曄1黃 瑤1陳 敏1王慶其2#

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437 2 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

腰痛 中醫(yī)教學(xué) 醫(yī)案 王慶其

1 住院病史

趙某某，女，86歲，退休工人。入院時(shí)間：2017年1月5日?；颊咭颉把窗橛蚁轮派渫?天”入院。

患者于2016年12月19日下樓梯時(shí)不慎摔倒。當(dāng)時(shí)患者無(wú)明顯不適，故未予重視。2日前自覺(jué)腰部疼痛伴右下肢放射痛，家屬遂送至某院就診，攝得腰椎MRI，懷疑腰突癥可能（未見(jiàn)報(bào)告），現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治至我院就診，擬“腰痛癥，瘀血阻絡(luò)證”收治入院?？滔拢夯颊呱袂澹窨?，腰部疼痛伴右下肢放射痛，偶有頭暈，飲水嗆咳，胸悶，心慌，口干，便秘，無(wú)腹脹，多矢氣，小便調(diào)，胃納尚可，夜寐安。舌質(zhì)胖邊尖紅、苔薄膩，脈濡滑?；颊呒韧磸?fù)頭暈數(shù)年，有腔隙性腦梗死史；糖尿病史10余年，有房顫病史1年余，陣發(fā)性房顫，均控制尚可；有胰腺炎史，服中藥后痊愈。專科檢查：雙上肢近端、遠(yuǎn)端肌力5-級(jí)，雙下肢近端肌力5-級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)。右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)+，右側(cè)屈髖屈膝試驗(yàn)+，右側(cè)4字試驗(yàn)+。其余查體無(wú)殊。

中醫(yī)診斷：腰痛病，瘀血阻絡(luò)證；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥，2型糖尿病，原發(fā)性高血壓病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心律失常陣發(fā)性房顫，腔隙性腦梗死。

2 查房記錄

腰痛是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，如處置失當(dāng)，會(huì)明顯影響患者日常生活，嚴(yán)重者甚至有致殘的風(fēng)險(xiǎn)。本案為超高齡患者，病情龐雜，以嚴(yán)重腰腿痛為主訴，同時(shí)伴有多系統(tǒng)多器官疾患，診治過(guò)程中易相互干擾，影響療效。腰痛的臨床證型復(fù)雜多變，應(yīng)掌握疼痛“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，辨證施治中方可執(zhí)簡(jiǎn)御繁，王師反復(fù)強(qiáng)調(diào)臨證需審癥求因，針對(duì)治則遣方用藥，同時(shí)兼顧他證。

2.1 辨治思路：分述如下。

2.1.1 風(fēng)寒濕腰痛：外邪引起，風(fēng)寒濕雜至引起的痹癥，往往和氣候變化密切相關(guān)，例如天氣爆冷，氣溫驟降的時(shí)候，感邪以寒為主，《素問(wèn)·痹論》“痛者，寒氣多也。有寒，故痛也”，患者主要表現(xiàn)為疼痛，行動(dòng)受限，經(jīng)云“寒性凝滯”，寒邪凝滯氣血，不通則痛，同時(shí)內(nèi)有瘀血，主以溫經(jīng)散寒，選用治痹祖方蠲痹湯，藥以附子、烏頭散寒，姜黃、延胡索行氣走血，生姜、甘草中和胃氣，共奏驅(qū)風(fēng)散寒止痛的功效。感邪以濕為主，黃梅天氣，霧霾污染，空氣氣壓低，濕度大的季節(jié)，久處濕地，濕邪留注腎經(jīng)。臨床可表現(xiàn)為腰部重墜欲斷，肢體沉重困頓，精神萎靡，頭昏嗜睡，舌體胖、苔白厚膩，脈濡滑，但疼痛的程度較輕，《金匱》甘姜苓術(shù)湯主之，方中甘草、干姜、茯苓、白術(shù)辛溫甘淡，健脾化濕，正如尤在涇所言“燠土以勝水”。寒濕腰痛，則具備上述兩種證型的特點(diǎn)，治以溫經(jīng)散寒化濕。

2.1.2 濕熱腰痛：濕熱痹阻引起的腰痛，可由寒濕感染之后，郁久化熱，也可直接感受濕熱之邪，如黃梅季節(jié)，多雨天氣，患者對(duì)天氣非常敏感，疼痛特點(diǎn)為局部有熱感，伴身熱汗出，動(dòng)止滯重，不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌體胖、苔黃膩，脈多洪滑，遇天陰或者久坐而發(fā)作。治以清燥滲濕，四妙丸加減，藥物酌加萆薢、木瓜、澤瀉、絡(luò)石藤、砂仁、白蔻仁、虎杖、茵陳等清利濕熱。

2.1.3 瘀血阻絡(luò)：老年期病人，多存在骨質(zhì)疏松的情況，經(jīng)磁共振等檢測(cè)可證實(shí)有腰椎間盤突出的基礎(chǔ)病變，但平素耐受性較好，可無(wú)嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，外傷后則誘發(fā)并加重椎間盤突出的癥狀，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫的腿部疼痛。本案患者即屬于瘀血阻絡(luò)。首先，有明確的外傷史；其次，瘀血阻滯脈絡(luò)，不通則痛，以疼痛為主；第三，查體可見(jiàn)局部有明顯壓痛，直腿抬高試驗(yàn)、屈髖屈膝試驗(yàn)以及4字試驗(yàn)均為陽(yáng)性。該患者應(yīng)急則治其標(biāo)，宜用身痛逐瘀湯加減，并酌加和胃的藥物。另外還可根據(jù)患者體質(zhì)和癥狀，如畏寒，可酌加桂枝、姜黃、細(xì)辛，取其辛可通絡(luò)；久病有痰，久痛入絡(luò)，故還可用白芥子、半夏、膽星化痰通絡(luò)。

2.1.4 腎虛腰痛：老年人多見(jiàn)，勞累后誘發(fā)或加重，經(jīng)云“勞則氣耗”，腎氣虧耗。陽(yáng)虛為主者，伴頭暈耳鳴、小便清長(zhǎng)，舌淡、苔?。魂幪摓橹髡?，伴口干便秘，咽燥身癢，舌紅、少苔?；?yàn)殛庩?yáng)兩虛，此種虛痛與實(shí)痛的鑒別要點(diǎn)，是疼痛的程度較輕，甚至無(wú)明顯壓痛點(diǎn)。治以補(bǔ)腎活血?？蛇x用當(dāng)歸、川芎、赤芍、徐長(zhǎng)卿等活血藥物，以及雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等藤類藥，即藤可通絡(luò)。靜止期即可表現(xiàn)為腎虛腰痛，治以補(bǔ)腎活血。但不能忽略正常的生理性老化，補(bǔ)腎過(guò)于偏頗，要以活血為主，輔以養(yǎng)腎。腎虛腰痛多為虛實(shí)夾雜，如確為單純腎虛不足，可選擇左歸丸或右歸丸，即張介賓“陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰”之意。還可選用青娥丸壯筋補(bǔ)虛、添精益髓，藥用杜仲補(bǔ)陽(yáng)強(qiáng)腰膝、補(bǔ)骨脂溫陽(yáng)、胡桃肉滋潤(rùn)肝腎、大蒜辛可通陽(yáng)，治療肝腎虛腰腿重痛的患者。

本案患者乃跌撲后誘發(fā)腰痛，局部疼痛顯著，雖經(jīng)側(cè)隱窩封閉術(shù)緊急處置，但查體中陽(yáng)性體征仍在，為日后疼痛復(fù)發(fā)埋下隱患；同時(shí)患者因久服中藥后嘔吐胃脹，胃氣已傷，再者此患者年事已高，身體多恙。結(jié)合四診資料，王師認(rèn)為證屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎不足為本，瘀血痰濕為標(biāo)，因此診治過(guò)程中需標(biāo)本兼顧，處處顧護(hù)胃氣。

2.2 用藥心驗(yàn)：分述如下。

2.2.1 臨床醫(yī)生當(dāng)精準(zhǔn)用藥：如白術(shù)，王師認(rèn)為健脾當(dāng)用炒白術(shù)，通便則用生白術(shù)，而腰痛應(yīng)用鹽水炒白術(shù)，正如王海藏所云：“本草本條下無(wú)蒼與白之名。近代多用白術(shù)治皮間風(fēng)，止汗消痞，補(bǔ)胃和中，利腰臍間血?！逼渲邪仔g(shù)的炮制方法體現(xiàn)了不同的應(yīng)用目的，鹽水炒白術(shù)，咸入腎，可引領(lǐng)藥物直達(dá)腎之外府，利腰臍間血而止腰痛；麩皮炒白術(shù)，健脾益氣；土（伏龍肝）炒白術(shù)，補(bǔ)脾止瀉。本案患者對(duì)癥治療，應(yīng)取用鹽水炒白術(shù)，同時(shí)需加大劑量，王師建議30～60g為宜。如患者舌體胖、舌苔膩，濕邪較重，屬寒濕痹阻，則炒白術(shù)、制蒼術(shù)并用。蒼術(shù)用量不可過(guò)大，可引起口干等不適。

2.2.2 久痛入絡(luò)，可酌加蟲類藥：用藥時(shí)需根據(jù)具體病因病機(jī)選用，若外邪所致，當(dāng)用烏梢蛇、蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶、蟬衣等藥物驅(qū)風(fēng)通絡(luò)；內(nèi)邪為患，應(yīng)選擇地鱉蟲、九香蟲、山甲片、水蛭、虻蟲等藥物活血通絡(luò)。久病入絡(luò)應(yīng)以活血通絡(luò)為主，但考慮到天氣變化、勞倦內(nèi)傷、內(nèi)外合邪等綜合因素的存在，有時(shí)也需輔以驅(qū)風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥。同時(shí)臨床用藥需注意同中有異、異中存同的原則，各種藥物均有使用的側(cè)重點(diǎn)，如水蛭抗凝活血，傷科多用地鱉蟲，胃病久痛入絡(luò)使用九香蟲、山甲片軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)等，風(fēng)寒濕痹、瘀血阻絡(luò)可酌情使用。

2.2.3 久病慢調(diào)，輔以藥酒：患者存在腰肌勞損、腰椎間盤突出等慢性腰痛，還有梨狀肌綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等情況，在藥物治療的同時(shí)，可輔以藥酒：①寒濕腰腿痛，以川烏、草烏、紅花（西紅花更佳）各10g，川牛膝、懷牛膝、延胡索、伸筋草各30g，入高度酒500～700ml，浸泡1周，每日適量；②如需平補(bǔ)，則以杜仲、炒白術(shù)、狗脊各30g，補(bǔ)骨脂、鹿角霜各20g，入高度酒750～1000ml，浸泡1周，每日適量，效果頗佳。

2.2.4 腰腿痛還需綜合治療：包括輔以針灸、推拿、拔罐、理療、熏蒸、外敷等手段?，F(xiàn)王師擬一外敷方以饗讀者，方用吳茱萸、肉桂、花椒、細(xì)辛各等份，研細(xì)炒熱入布袋外敷，可有效緩解急性疼痛。

腰痛以久病多見(jiàn)，病性偏于寒凝及絡(luò)脈阻滯，用藥注重溫陽(yáng)，尤其強(qiáng)調(diào)辛可通絡(luò)，辛味的藥物性走竄，易透皮吸收，發(fā)散橫行，直達(dá)病所，改善局部血液循環(huán)的功能狀態(tài)，有利于癥狀的緩解。臨床上熱痹較少，急性期可見(jiàn)紅腫熱痛等炎性反應(yīng)，患者局部水腫、壓痛明顯，則不適用溫?zé)岬乃幬?，有加劇軟組織損傷的可能。日常生活中尤其要注意避寒，體力勞動(dòng)的時(shí)候，適當(dāng)?shù)捏w位可減少誘發(fā)急性疼痛的可能。

3 脈案

本案依據(jù)四診合參，證屬腰腿痛，瘀血痰濕阻絡(luò)、胃氣不和證。治擬活血化瘀，化痰和胃，理氣止痛。

王師擬方：當(dāng)歸、川芎、桃仁、地龍、伸筋草、杜仲、秦艽、制半夏、藿香梗、紫蘇梗各12g，炒白術(shù)30g，延胡索15g，紅花9g，陳皮、地鱉蟲、甘草各6g。7劑。每日1劑，水煎分服。

按：王師以清代王清任身痛逐瘀湯加減，意在活血化瘀、通痹止痛、祛風(fēng)除濕。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀，秦艽祛風(fēng)除濕，二陳降逆止嘔、化痰祛濕，藿香、蘇梗芳香行氣化濕，延胡索、地龍、地鱉蟲驅(qū)風(fēng)通絡(luò)止痛，牛膝、杜仲、伸筋草強(qiáng)腰膝、利關(guān)節(jié)，重用炒白術(shù)既利腰臍間血，又健脾和胃、益氣燥濕，實(shí)為一舉兩得之妙用，甘草和中，諸藥合用，既直達(dá)病所，宣痹止痛，又強(qiáng)健脾胃，壯筋補(bǔ)虛，臨床實(shí)可收良效。

2017-01-25

國(guó)家中醫(yī)藥管理局王慶其全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2013〕47號(hào)；上海市中醫(yī)藥發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派裘沛然學(xué)術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究，編號(hào)：ZY3-CCCX-1-1001

# 通訊作者：王慶其，E-mail：wang_qin_qi@sina.com