張繼振

山東莒南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 莒南 276600

急性臨床型垂體腺瘤卒中1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張繼振

山東莒南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 莒南 276600

急性臨床型垂體腺瘤卒中；病例報(bào)告；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

臨床型垂體腺瘤卒中是因垂體腺瘤突然出血或梗死而導(dǎo)致頭痛、視力損害、眼肌麻痹和意識(shí)狀態(tài)改變的一種罕見(jiàn)的臨床綜合征。近日我院神經(jīng)內(nèi)科收治1例，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，73歲。因“頭痛、嘔吐2 h”于2016-05-29下午14：59入住我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂谌朐呵? h無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性搏動(dòng)性痛，以頂枕部為重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)言語(yǔ)障礙，無(wú)眼痛及眶內(nèi)疼痛，無(wú)視力障礙，無(wú)復(fù)視，無(wú)肢體感覺(jué)及活動(dòng)障礙。急診行腦CT檢查示“符合垂體窩占位CT表現(xiàn)”，急診以“頭痛、垂體瘤”收入住院。既往有“高血壓、糖尿病、冠心病”病史10余年，平時(shí)服用阿司匹林及降壓、降糖藥物；有“垂體瘤”病史6 a，未治療。入院檢查：T 36.0 ℃，P 57次/min，R 20次/min，BP 151/87 mmHg。內(nèi)科檢查無(wú)異常。神經(jīng)科檢查：神志清，言語(yǔ)流利。腦膜刺激征陰性。視力正常。雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。無(wú)上瞼下垂，眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)復(fù)視，無(wú)眼震。鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)腱反射正常，病理反射未引出。顱腦CT：符合垂體窩占位CT表現(xiàn)(圖1)。

初步診斷：(1)頭痛原因待查；(2)垂體腫瘤；(3)高血壓；(4)糖尿??；(5)冠心病。

治療措施：(1)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理；(2)抗血小板聚集治療；(3)改善心腦供血治療；(4)合理控制血壓、血糖；(5)對(duì)癥處理；(6)完善相關(guān)檢查。

病情演變情況：入院后給予上述治療，頭痛無(wú)緩解，且呈進(jìn)行性加重，給予甘露醇降顱內(nèi)壓、布桂嗪鎮(zhèn)痛等治療，頭痛仍無(wú)緩解，期間多次神經(jīng)科檢查未發(fā)現(xiàn)腦神經(jīng)損害表現(xiàn)。T19：00患者左眼突然失明。檢查示左眼無(wú)光感，右眼視力正常。左側(cè)上瞼下垂，左側(cè)瞳孔直徑4.0 mm，對(duì)光反射消失，左眼球固定，各方向運(yùn)動(dòng)受限。右側(cè)瞳孔及眼球運(yùn)動(dòng)正常。復(fù)查顱腦CT：垂體窩區(qū)占位效應(yīng)較入院時(shí)有所增大，左側(cè)海綿竇受壓更明顯(圖2)。

定位診斷：左側(cè)視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)完全性損害，定位在左側(cè)海綿竇、眶尖部。

定性診斷：結(jié)合患者垂體瘤病史及顱腦CT影像學(xué)表現(xiàn)，診斷為垂體腺瘤卒中。

鑒別診斷：(1)痛性眼肌麻痹：表現(xiàn)為眶上及眶內(nèi)頑固性疼痛，伴眼肌麻痹，為一種位于眶尖、眶上裂及海綿竇前部的肉芽腫病變。本患者無(wú)眼痛、眶內(nèi)痛，由單純頭痛發(fā)展為同側(cè)視神經(jīng)及眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害的變化太迅速，故不支持。(2)海綿竇血栓性靜脈炎：無(wú)球結(jié)膜充血、突眼等表現(xiàn)，不支持；突然失明也不支持。(3)偏頭痛：眼外肌麻痹基礎(chǔ)上合并單眼失明不支持眼肌麻痹性偏頭痛；單眼失明基礎(chǔ)上合并眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，也不支持視網(wǎng)膜性偏頭痛。

后續(xù)治療及病情轉(zhuǎn)歸情況：起病突然，保守治療無(wú)效，病情仍繼續(xù)加重，患者及家屬情緒不穩(wěn)，強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院，考慮到臨床型垂體卒中為急癥，起病急，病情變化迅速、兇險(xiǎn)，很有可能出現(xiàn)垂體危象，需要急癥手術(shù)進(jìn)行垂體減壓，故于當(dāng)日22：00轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。5月30日上午行顱腦MRI檢查(圖3-1，3-2)：鞍內(nèi)異常信號(hào)腫塊影，視交叉受壓，左側(cè)海綿竇受累。下午行經(jīng)蝶竇入路手術(shù)減壓、治療，術(shù)后當(dāng)日復(fù)查垂體CT(圖4)：垂體窩明顯擴(kuò)大，密度混雜，可見(jiàn)氣體影，鞍底骨質(zhì)部分缺如。術(shù)后第2天視力明顯改善，動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹部分改善；術(shù)后1個(gè)月隨訪，患側(cè)視力恢復(fù)正常，外展神經(jīng)恢復(fù)正常，動(dòng)眼神經(jīng)大部分恢復(fù)，仍遺留輕微上瞼下垂，左眼內(nèi)收輕微受限。目前正在進(jìn)一步康復(fù)中。

圖1 入院時(shí)腦CT示，垂體窩占位表現(xiàn) 圖2 發(fā)病后6 h復(fù)查腦CT示，垂體窩區(qū)占位效應(yīng)較入院時(shí)有所增大，左側(cè)海綿竇受壓更明顯

圖3-1 發(fā)病第2天(術(shù)前)腦MRI片橫斷位 圖3-2 發(fā)病第2天(術(shù)前)腦MRI片冠狀位

圖4 術(shù)后腦CT示，垂體窩可見(jiàn)氣體影，鞍底骨質(zhì)部分缺如

2 討論

臨床型垂體腺瘤卒中通常指由于垂體腺瘤內(nèi)梗死或出血而引起的一組綜合征，可表現(xiàn)為劇烈頭痛，短期內(nèi)視力下降、視野缺損、眼肌麻痹，重癥患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。急性臨床型垂體腺瘤卒中病情兇險(xiǎn)，可出現(xiàn)垂體危像，甚至危及生命。近年來(lái)，由于影像學(xué)的發(fā)展，特別是MRI的廣泛應(yīng)用，臨床上雖無(wú)明顯垂體腺瘤卒中癥狀，但通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腫瘤內(nèi)出血壞死的病例并不少見(jiàn)，稱為亞臨床型垂體卒中[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，臨床型垂體卒中發(fā)生率為2%～7%，而亞臨床型可達(dá)25%。

垂體腺瘤卒中的臨床表現(xiàn)主要取決于腫瘤的擴(kuò)展方向、出血速度、出血量、壓迫周圍神經(jīng)的程度及垂體破壞多少，不同類型有不同表現(xiàn)，典型者可出現(xiàn)：(1)瘤內(nèi)出血導(dǎo)致瘤體急劇擴(kuò)大，使鞍隔膨脹而出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐；(2)壓迫視神經(jīng)、視交叉，視力急劇下降，嚴(yán)重者在幾分鐘內(nèi)失明；(3)海綿竇受壓，有球結(jié)膜充血、水腫，眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、三叉神經(jīng)麻痹等；(4)血液和壞死的瘤體組織流入蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)腦膜刺激征；(5)下丘腦受損出現(xiàn)應(yīng)激性胃潰瘍、高熱、血糖增高等；(6)急劇的垂體-腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)可出現(xiàn)休克、低血糖；(7)意識(shí)障礙較為常見(jiàn)，且常是病情惡化的征兆。

急性臨床型垂體腺瘤卒中的早期診斷非常重要，對(duì)于伴頭痛、視功能障礙、眼肌麻痹表現(xiàn)的患者應(yīng)高度警惕垂體卒中的可能性，影像學(xué)檢查尤其是MRI檢查對(duì)垂體卒中的診斷具有重要意義，垂體卒中在MRI上主要表現(xiàn)為出血、壞死或囊變。MRI不僅可顯示腫瘤與視神經(jīng)、視交叉及海綿竇、第三腦室等的解剖關(guān)系，且對(duì)選擇手術(shù)入路有指導(dǎo)價(jià)值。

垂體卒中的治療：(1)解決急性垂體卒中導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)激素分泌功能減低及其引起的全身癥狀；(2)手術(shù)減壓，緩解蝶鞍周圍組織受壓所引起的癥狀。由于垂體卒中極易發(fā)生急性腎上腺功能低下，所以需要立即應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，有尿崩征象時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。早期補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素的觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可，手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者主張對(duì)伴腦神經(jīng)損害的急性垂體卒中盡快手術(shù)減壓：周曉坤等[3]研究發(fā)現(xiàn)，超早期經(jīng)蝶竇手術(shù)是改善垂體卒中患者視功能的有效方法，伴視功能障礙的垂體卒中患者應(yīng)在發(fā)病48 h內(nèi)盡早手術(shù)，以獲得最好的療效。馬杰科等[4]研究發(fā)現(xiàn)，垂體卒中合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者需盡快手術(shù)治療，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)減壓、腫瘤切除是治療垂體卒中所致腦神經(jīng)麻痹的安全有效的治療方法。Chuang等[5]研究認(rèn)為，一旦診斷垂體卒中，特別是合并腦神經(jīng)麻痹者，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療，術(shù)前瞳孔無(wú)散大、無(wú)外展神經(jīng)麻痹、卒中病程相對(duì)較短的病例預(yù)后相對(duì)較好。

臨床型垂體腺瘤卒中比較罕見(jiàn)，起病急，進(jìn)展快，短期內(nèi)出現(xiàn)視神經(jīng)、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的損害，甚至出現(xiàn)垂體危象，易誤診、漏診，因此在臨床上遇到頭痛合并視功能、眼球運(yùn)動(dòng)障礙的患者，要高度警惕垂體卒中的可能，爭(zhēng)取早期明確診斷、早期手術(shù)減壓，以取得更好預(yù)后。

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[3] 周曉坤，杜貽慶，莫萬(wàn)彬，等．垂體卒中伴視功能障礙患者經(jīng)蝶竇手術(shù)后視功能恢復(fù)狀況分析[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4)：1 398-1 400．

[4] 馬杰科，幸兵，王任值，等．表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的垂體腺瘤卒中的診治(附15例分析)[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13(2)：105-109．

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(收稿2016-11-27)

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1673-5110(2017)08-0126-02